張 恒 吳海嘯 徐 旻 吳 漢 孫 鵬 胡 洋 朱德勝 馬 敏 張 畔

(浙江省金華市中心醫(yī)院泌尿外科，金華 321000)

·臨床研究·

腹腔鏡下2種精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)式的臨床效果比較

張 恒 吳海嘯*徐 旻 吳 漢 孫 鵬 胡 洋 朱德勝 馬 敏 張 畔

(浙江省金華市中心醫(yī)院泌尿外科，金華 321000)

目的 探討腹腔鏡下精索血管集束高位結(jié)扎和腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的術(shù)后精液參數(shù)變化及并發(fā)癥。 方法 回顧性分析2012年9月～2015年3月我院行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的精索靜脈曲張94例資料，其中腹腔鏡精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)45例(A組)，腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)49例(B組)，比較2組術(shù)后6個(gè)月精液參數(shù)的變化以及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)后隨訪8～56個(gè)月，平均26個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月A、B組精液質(zhì)量較術(shù)前均有明顯改善，且術(shù)后精子數(shù)量[(35.9±2.1)×106vs. (44.9±2.3) ×106,t=-19.541,P=0.000]，精子密度[(25.6±2.1)×106/ml vs. (28.1±2.9)×106/ml,t=-4.874,P=0.000]，精子活力(56.2%±3.3% vs. 66.9%±4.0%,t=-14.124,P=0.000)，B組明顯好于A組。術(shù)后陰囊水腫[20.0%(9/45)vs. 6.1%(3/49),χ2=4.057,P=0.044]，繼發(fā)性鞘膜積液[17.8%(8/45)vs. 4.1%(2/49),χ2=4.629,P=0.031]，附睪炎[24.4%(11/45) vs. 6.1% (3/49)，χ2=6.212,P=0.013]，睪丸萎縮[8.9%(4/45)vs. 0%(0/49),Fisher檢驗(yàn),P=0.049]，術(shù)后總并發(fā)癥[73.3%(33/45) vs. 20.4%(10/49),χ2=26.674,P=0.000],A組均明顯高于B組；2組術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率[2.2%(1/45)vs. 4.1%(2/49),χ2=0.262,P=0.608]無明顯差異。術(shù)后自然妊娠率[40.0%(18/45)vs. 73.5%(36/49),χ2=10.749,P=0.001]，B組明顯高于A組。 結(jié)論 術(shù)中保留睪丸動(dòng)脈有益于提高精液質(zhì)量和自然妊娠率，減少術(shù)后睪丸萎縮、附睪炎、陰囊水腫。

腹腔鏡手術(shù)； 精索靜脈曲張； 保留睪丸動(dòng)脈； 高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張是指各種原因引起的精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常伸長、迂曲、擴(kuò)張，在男性中患病率約15%～20%，最主要發(fā)病人群為青壯年，會(huì)影響精子質(zhì)量下降導(dǎo)致不育，在男性不育患者中的患病率高達(dá)25%～40%[1]。手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法。隨著腹腔鏡的普及，現(xiàn)在腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)越來越多，但對(duì)于是否保留睪丸動(dòng)脈尚無定論[2]。我們回顧性分析2012年9月～2015年3月腹腔鏡下精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)45例和腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)49例資料，對(duì)2種手術(shù)方式的術(shù)后精液參數(shù)變化及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①精索靜脈曲張：符合《2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]規(guī)定的精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲(CDFI)檢查提示精索內(nèi)靜脈>2 mm。②弱精子癥：精液分析(參考第4版《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》)提示精子向前運(yùn)動(dòng)(A+B級(jí))<50%或A級(jí)運(yùn)動(dòng)的精子<25%，而精子密度及其他參數(shù)指標(biāo)正?；蚧菊Ｕ?，可診斷為弱精子癥。③精索靜脈曲張臨床分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)，觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)；Ⅱ級(jí)，在捫診時(shí)極易觸及擴(kuò)張靜脈，但不能看見；Ⅲ級(jí)，病人站立時(shí)能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)狀蚯蚓，容易摸到。④男性不育癥[4]：世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定，夫婦未采取任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ級(jí)精索靜脈曲張伴有不育癥、弱精子癥或睪丸容積縮小；②精索靜脈曲張程度≥Ⅱ級(jí)伴有站立后即感陰囊墜脹痛等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤壓迫、胡桃夾綜合征等繼發(fā)性精索靜脈曲張；②無精子癥及其他因素導(dǎo)致的不育；③復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張。

根據(jù)手術(shù)醫(yī)生不同，行腹腔鏡下精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)45例(A組)，腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)49例(B組)，2組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

A組-腹腔鏡下精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)；B組-腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，平臥位，頭低腳高、健側(cè)傾斜體位。臍下做10 mm切口，氣腹針建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和腹腔鏡。在腹腔鏡下，單側(cè)精索靜脈曲張者分別在患側(cè)鎖骨中線臍水平和健側(cè)腹直肌外緣臍下3 cm處置入5 mm trocar，雙側(cè)精索靜脈曲張者分別在左、右鎖骨中線臍水平置入5 mm trocar。置入電凝鉤及分離鉗，在內(nèi)環(huán)口上方至少2 cm處找到精索，沿精索走行方向切開腹膜，并整束游離精索。精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)組(A組)用絲線雙重結(jié)扎精索后離斷精索；保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)組(B組)切開精索筋膜，用分離鉗游離出睪丸動(dòng)脈，對(duì)于可以辨認(rèn)的淋巴管一并保留，其余組織用絲線雙重結(jié)扎后離斷。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1周內(nèi)和出院后6個(gè)月精液質(zhì)量測(cè)定：禁欲5～7 d，手淫法采集精液，采用計(jì)算機(jī)輔助精液分析儀器按第4版《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，用同一種儀器按同一種方法測(cè)定精子數(shù)量、精子密度、精子活力。

術(shù)后定期門診隨訪并發(fā)癥(包括陰囊水腫、繼發(fā)性鞘膜積液、附睪炎、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、睪丸萎縮)及術(shù)后自然妊娠情況。術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查精索靜脈彩超明確有無精索靜脈曲張復(fù)發(fā)；術(shù)前1周內(nèi)和術(shù)后6個(gè)月陰囊彩超，測(cè)量睪丸的上下徑、左右徑、前后徑，按公式(上下徑×左右徑×前后徑)×π/6計(jì)算體積，術(shù)后睪丸體積減少20%即判斷為睪丸萎縮[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，術(shù)后3天內(nèi)出院，隨訪8～56個(gè)月，平均26個(gè)月。2組術(shù)前精子數(shù)量、精子密度比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，B組術(shù)前精子活力比A組更高(P<0.05)；2組術(shù)后6個(gè)月精子數(shù)量、密度、活力均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，而且B組術(shù)后精子數(shù)量、密度及精子活力明顯高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量比較

A組-腹腔鏡下精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)；B組-腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù) B組術(shù)后陰囊水腫、繼發(fā)性鞘膜積液、附睪炎、睪丸萎縮發(fā)生率、總并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于A組(P<0.05)，2組術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)，B組術(shù)后自然妊娠率明顯高于A組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后自然妊娠情況比較[n(%)]

A組-腹腔鏡下精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)；B組-腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)

*Fisher’s Exact Test

3 討論

有明顯癥狀或已引起睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降及造成不育的精索靜脈曲張應(yīng)積極手術(shù)治療。因腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張有明顯的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在國內(nèi)外普遍開展，手術(shù)方式主要分為精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)和保留睪丸動(dòng)脈精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。對(duì)于是否保留睪丸動(dòng)脈沒有明確的定論，支持保留睪丸動(dòng)脈者認(rèn)為精索靜脈曲張患者均有不同程度的睪丸萎縮，術(shù)中結(jié)扎睪丸動(dòng)脈可能造成睪丸完全萎縮[2]；而反對(duì)者認(rèn)為睪丸血供除了睪丸動(dòng)脈外，還有輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈，而且提睪肌動(dòng)脈在精索和睪丸覆蓋物上面發(fā)出許多分支與睪丸動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈間接吻合，單純結(jié)扎睪丸動(dòng)脈不會(huì)影響睪丸的正常發(fā)育和功能[6]。Chan等[7]統(tǒng)計(jì)術(shù)中誤扎睪丸動(dòng)脈的患者術(shù)后情況，在2102例微創(chuàng)手術(shù)中確認(rèn)單側(cè)睪丸動(dòng)脈無意被結(jié)扎19例(0.9%)，術(shù)后自然受孕率僅14%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的46%；19例中有1例(5%)睪丸萎縮。本文2組術(shù)前精子數(shù)量、精子密度比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，雖術(shù)前精子活力(A+B級(jí))比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但均沒有達(dá)到50%，精子活力較正常情況還是比較低，導(dǎo)致不育的發(fā)生，對(duì)本研究的術(shù)后自然妊娠率對(duì)比沒有影響。本研究表明，2種手術(shù)方式都能改善精子質(zhì)量，但是保留睪丸動(dòng)脈組術(shù)后精液質(zhì)量改善精子數(shù)量、密度及精子活力明顯優(yōu)于精索血管集束結(jié)扎組(P<0.05)，睪丸萎縮發(fā)生率明顯低于精索血管集束結(jié)扎組(P<0.05)，術(shù)后自然妊娠率明顯高于精索血管集束結(jié)扎組(P<0.05)。保護(hù)睪丸動(dòng)脈有利于生精功能的恢復(fù)，提高精液質(zhì)量，防止睪丸萎縮[6，8]，建議術(shù)中盡量保護(hù)睪丸動(dòng)脈。

腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥有陰囊水腫、繼發(fā)性鞘膜積液、附睪炎、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、睪丸萎縮。陰囊水腫和繼發(fā)性鞘膜積液目前認(rèn)為與術(shù)中損傷和結(jié)扎淋巴管有關(guān)，與精索動(dòng)靜脈伴行的淋巴管損傷后會(huì)淋巴液外滲，導(dǎo)致局部水腫明顯，而淋巴管被結(jié)扎，淋巴回流受阻，嚴(yán)重者可發(fā)生睪丸鞘膜積液，術(shù)中保留精索周圍的筋膜組織可以有效減少陰囊水腫和繼發(fā)性睪丸鞘膜積液的發(fā)生[9]。陰囊水腫術(shù)后即刻出現(xiàn)，可以維持到手術(shù)后12個(gè)月左右消失，也有超過12個(gè)月的。陰囊水腫無需特殊處理，都能自行消退。繼發(fā)性鞘膜積液輕度的可以觀察，嚴(yán)重的需要抽液或者外科手術(shù)治療。本研究表明，保留睪丸動(dòng)脈組術(shù)后陰囊水腫、鞘膜積液發(fā)生率低于精索血管集束結(jié)扎組(P<0.05)，這可能與術(shù)中保留動(dòng)脈時(shí)把可辨認(rèn)的淋巴管一并保留有關(guān)系。Kocvara等[10]在腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)中行淋巴管分離，或術(shù)中使用異泛舒蘭等染料標(biāo)記淋巴管后行淋巴管分離，有效降低術(shù)后陰囊水腫和繼發(fā)性鞘膜積液的發(fā)生率。術(shù)中誤傷或結(jié)扎睪丸動(dòng)脈會(huì)使睪丸和附睪血供減少，而此時(shí)代償血管尚未重建，導(dǎo)致本已有的缺氧及代謝障礙加重，局部抵抗力下降，術(shù)后發(fā)生附睪炎。附睪及睪丸代償血管一般會(huì)在術(shù)后2～3周逐漸建立起來，所以術(shù)后附睪炎多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，4周后很少會(huì)再發(fā)生[11]，因此大多數(shù)附睪炎不需要口服抗生素，局部紅腫嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、明顯尿路刺激者可以口服抗生素治療。本研究表明，保留睪丸動(dòng)脈組術(shù)后附睪炎的發(fā)生率低于精索血管集束結(jié)扎組(P<0.05)，保留睪丸動(dòng)脈能有效降低術(shù)后附睪炎的發(fā)生率。

精索靜脈曲張復(fù)發(fā)是指在術(shù)后6個(gè)月后體檢或彩超再次出現(xiàn)精索靜脈曲張，腹腔鏡及顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率低于開放手術(shù)[12]。精索靜脈曲張復(fù)發(fā)與以下原因有關(guān)：①術(shù)中刻意保留睪丸動(dòng)脈而導(dǎo)致精索靜脈分支被漏扎；②左右精索靜脈可能存在交通支。Niedzielski等[13]在進(jìn)行開放腹膜后高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈時(shí)采用術(shù)中靜脈造影的方法分辨左右交通支，結(jié)果177例患者中21例(12%)出現(xiàn)左至右側(cè)的交通支，術(shù)中結(jié)扎這些交通支后該組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率僅2.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的11%，認(rèn)為左到右的精索靜脈交通支是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。本研究表明，保留睪丸動(dòng)脈組術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率與精索血管集束結(jié)扎組無明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)于改善精液質(zhì)量、提高睪丸生精功能及減少睪丸萎縮有著重要的作用，對(duì)術(shù)后精索靜脈復(fù)發(fā)無明顯影響，能夠降低術(shù)后陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、附睪炎的發(fā)生率。但本研究病例有限，隨訪時(shí)間尚短，需要進(jìn)一步加大樣本量并延長隨訪加以證實(shí)。

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(修回日期：2016-10-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison of Two Kinds of Laparoscopic High Ligation of Internal Spermatic Cord Vein

ZhangHeng,WuHaixiao,XuMin,etal.

DepartmentofUrology,JinhuaCentralHospital,Jinhua321000,China

Correspondingauthor:WuHaixiao,E-mail:whxmjwz@126.com

Objective To explore the sperm parameters and complications after laparoscopic cluster high ligation and laparoscopic internal spermatic vein high ligation with keeping the testicular arteries in the treatment of varicocele. Methods A total of 94 patients with varicocele who

laparoscopic spermatic vein ligation from September 2012 to March 2015 were retrospectively analyzed. The group A had 45 cases of laparoscopic cluster high ligation and the group B had 49 cases of laparoscopic internal spermatic vein high ligation with keeping the testicular arteries. The sperm parameters and the postoperative complications between the 2 groups were compared after 6 months of operation. Results Postoperative follow-ups for 8-56 months (mean, 26 months) were conducted. After 6 months of operation, the sperm quality in the two groups was improved dramatically compared pre-operation. The group B was obviously better than the group A in the sperm counts [(35.9±2.1)×106vs. (44.9±2.3)×106,t=-19.541,P=0.000], sperm density [(25.6±2.1)×106/ml vs. (28.1±2.9)×106/ml,t=-4.874,P=0.000], sperm activity (56.2%±3.3% vs. 66.9%±4.0%,t=-14.124,P=0.000), the incidence of scrotal edema after operation [20.0% (9/45) vs. 6.1% (3/49),χ2=4.057,P=0.044], secondary hydrocele [17.8% (8/45) vs. 4.1% (2/49),χ2=4.629,P=0.031], epididymitis [24.4% (11/45) vs. 6.1% (3/49),χ2=6.212,P=0.013], and orchiatrophy [8.9% (4/45) vs. 0% (0/49), Fisher’s Exact Test,P=0.049]. The complication incidence of the group A was significantly higher than the group B [73.3% (33/45) vs. 20.4% (10/49),χ2=26.674,P=0.000]. However, there was no statistic difference of the recurrence rate of spermatic vein between group A and B [2.2% (1/45) vs. 4.1% (2/49),χ2=0.262,P=0.608]. The pregnancy rate in the group B was higher than the group A [40.0% (18/45) vs. 73.5% (36/49),χ2=10.749,P=0.001]. Conclusion The laparoscopic internal spermatic vein high ligation with keeping the testicular arteries achieves good clinical effects on increasing sperm quality and pregnancy rate, decreasing the recurrence of orchiatrophy, epididymitis and hydrocele.

Laparoscopic surgery; Varicocele; Keeping the testicular arteries; High ligation

A

1009-6604(2017)06-0527-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.014

2016-07-26)

* 通訊作者，E-mail：whxmjwz@126.com