李海燕

美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心衰的療效及對腦梗死的預(yù)防作用

李海燕

目的 探討β受體阻滯劑美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心衰的療效，并分析其預(yù)防腦梗死的作用。方法 收集2013年7月—2015年6月我院就診的缺血性心力衰竭病人172例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組86例。兩組病人統(tǒng)一給予常規(guī)對癥治療，試驗(yàn)組給予β受體阻滯劑美托洛爾結(jié)合曲美他嗪治療，對照組單用曲美他嗪治療，觀察兩組病人治療療效，并統(tǒng)計兩組病人治療1年后腦梗死的發(fā)生率，分析其預(yù)防作用。結(jié)果 試驗(yàn)組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)和心功能等級改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療有效率高于對照組(P<0.05)，而腦梗死發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 β受體阻滯劑美托洛爾結(jié)合曲美他嗪治療缺血性心衰具有良好的療效，并可有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

缺血性心衰；β受體阻滯劑；美托洛爾；曲美他嗪；腦梗死

缺血性心臟病主要由動脈粥樣硬化病變所致冠狀動脈狹窄、梗阻，血流受阻，從而影響心肌供血，可出現(xiàn)心律失常、心肌擴(kuò)大和心力衰竭等癥狀，尤以缺血性心力衰竭最為嚴(yán)重[1]。根據(jù)臨床流行病學(xué)統(tǒng)計，缺血性心肌病心力衰竭的臨床發(fā)病率和死亡率逐年上升，已嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和健康安全[2]。同時，部分研究發(fā)現(xiàn)，鑒于其發(fā)生機(jī)制，部分病人治療不及時可持續(xù)惡化，并發(fā)腦梗死，進(jìn)一步威脅病人的健康和生命安全[3-4]。為此，針對缺血性心力衰竭的治療，并預(yù)防腦梗死的發(fā)生具有重要的臨床意義和價值。本研究探討β受體阻滯劑美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心衰病人的療效，并分析其預(yù)防腦梗死的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月—2015年6月來我院就診的缺血性心力衰竭病人172例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組86例。試驗(yàn)組男62例，女24例；年齡45歲～70歲(62.3歲±10.6歲)；病程1個月～17個月(6.3個月±5.7個月)。對照組男61例，女25例；年齡45歲～70歲(62.5歲±10.3歲)；病程1個月～17個月(6.5個月±5.3個月)。兩組病人心功能分級均為Ⅳ級，年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合病人臨床表現(xiàn)和體格檢查，經(jīng)常規(guī)心電圖、負(fù)荷心電圖、超聲心動圖檢查確診為缺血性心力衰竭病人；②符合常規(guī)心力衰竭對癥治療和美托洛爾、曲美他嗪治療適應(yīng)癥，無明顯藥物過敏史或禁忌癥；③病人及家屬了解研究內(nèi)容，同意研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦血管痙攣、腦動脈瘤、煙霧病等腦血管系統(tǒng)疾病，或存在腦腫瘤、腦外傷等顱腦疾病；②存在肝腎功能不全、肺功能衰竭、神經(jīng)腦血管系統(tǒng)障礙等疾病，身體基礎(chǔ)條件較差。

1.2 方法 兩組病人經(jīng)確診后立即收入院，統(tǒng)一給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、他汀類降血脂藥物等常規(guī)對癥治療，同時指導(dǎo)病人科學(xué)飲食，臥床休息，適量功能鍛煉，保持良好精神狀態(tài)。試驗(yàn)組給予β受體阻滯劑美托洛爾結(jié)合曲美他嗪治療，口服美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025391)6.25 mg，每12 h1次；鹽酸曲美他嗪片(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066534)，每次20 mg，每日3次，連續(xù)治療12周。對照組單用曲美他嗪治療，治療方法和劑量同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人治療后療效，同時密切隨訪12個月，觀察兩組病人連續(xù)治療1年后腦梗死的發(fā)生率，分析其預(yù)防作用。觀察兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化，心功能等級改善程度。采用心臟彩色超聲多普勒檢測病人血流動力學(xué)變化，包括每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 心功能等級評價依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)制定的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察：Ⅰ級：病人心功能不影響活動量，一般日?；顒硬灰鹌７Α⑿募?、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：病人心功能可輕度影響活動量，靜息時無癥狀，一般運(yùn)動可誘發(fā)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：病人心功能不全明顯限制活動量，一般運(yùn)動即可引起明顯癥狀。Ⅳ級：病人難以從事任何活動，即使靜息狀態(tài)亦可出現(xiàn)上述癥狀。本研究以病人經(jīng)治療心功能評價Ⅲ級以下為有效改善[5]。

根據(jù)病人臨床檢查指標(biāo)及相關(guān)癥狀改善程度綜合評估病人治療有效率，治療有效率包括顯效和緩解，顯效：病人治療后心衰所致不適癥狀和臨床表現(xiàn)消失，心衰相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，心功能恢復(fù)正?；蛐墓δ芨纳瞥潭瘸^2級；緩解：病人經(jīng)治療心衰所致不適癥狀和臨床表現(xiàn)得到有效控制，心衰相關(guān)指標(biāo)趨于正常，治療后心功能改善增加1級但未恢復(fù)至正常狀態(tài)；無效：病人治療后心衰所致不適癥狀和臨床表現(xiàn)無明顯改善，甚至加重，經(jīng)檢查心衰相關(guān)指標(biāo)持續(xù)異常，心功能分級無變化，甚至加重[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗(yàn)比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血流動力學(xué)變化比較 治療前兩組病人CO、SV、LVEDV、LVESV和LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組病人LVEDV和LVESV均降低，CO、SV、LVEF均升高，但試驗(yàn)組變化幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血流動力學(xué)變化比較 (±s)

2.2 兩組治療后心功能分級評價 治療后試驗(yàn)組心功能等級下調(diào)改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人治療后心功能等級評價 例(%)

2.3 兩組病人治療效果比較 治療后試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.910，P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人治療效果比較 例(%)

2.4 預(yù)防作用 治療后試驗(yàn)組發(fā)生腦梗死5例(5.81%)，而對照組發(fā)生腦梗死17例(19.77%)，治療后腦梗死的發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.505，P<0.05)。

3 討 論

冠心病心力衰竭是心血管系統(tǒng)最常見的危重疾病，也是多種心血管疾病的終末結(jié)局。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制，包括缺血性心力衰竭和充血性心力衰竭兩大類。近年來，由于多種病因所致的血脂代謝異常、血流動力學(xué)紊亂、冠狀動脈狹窄、閉塞，缺血性心力衰竭的臨床發(fā)生率較高，對老年病人健康安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[7]。盡管隨著臨床治療缺血性心力衰竭治療效果的逐年改善，病人生存率和生存時間得到極大提高，但部分病人繼而并發(fā)腦梗死，給臨床治療帶來了新的困擾[8]。

大量基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，缺血性心肌病心力衰竭病人病情嚴(yán)重者具有較高的腦梗死發(fā)生率，可進(jìn)一步加重病情，增加治療難度，升高病死率，影響其治療預(yù)后[9]。缺血性心力衰竭病人不可避免的存在全身多處血管的動脈粥樣硬化，尤以心腦血管最為常見，待病人缺血性心力衰竭發(fā)生發(fā)展時，腦組織缺血可反射性收縮顱內(nèi)血管壓，增加顱內(nèi)供血，但由此可致不可逆的腦動脈硬化。此外，隨著病人年齡增大，身體狀況變差，動脈順應(yīng)性降低，對缺氧耐受能力隨之減弱，腦梗死發(fā)生率可隨之升高。因此，針對缺血性心力衰竭的治療，宜進(jìn)一步提高其對腦梗死的預(yù)防作用[10]。

目前臨床針對心力衰竭的常規(guī)治療主張強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、他汀類調(diào)血脂等基本藥物對癥治療，同時給予生活、飲食、運(yùn)動等指導(dǎo)。同時，根據(jù)心力衰竭的具體分型、病人自身特點(diǎn)，給予針對性藥物方案[11]。其中，曲美他嗪是治療缺血性心肌病心力衰竭最常用的藥物之一。曲美他嗪屬于心肌代謝藥和強(qiáng)心治療藥，具有提高左室射血分?jǐn)?shù)，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善心臟功能作用。曲美他嗪主要抑制線粒體中游離脂肪酸氧化的3-酮酰CoA硫解酶，從而抑制游離脂肪酸氧化，并刺激心肌利用葡萄糖，促進(jìn)葡萄糖氧化，使受損心肌在耗氧較少的情況下產(chǎn)生較多的ATP，提高心肌細(xì)胞產(chǎn)生能量效率，并由此減少游離脂肪酸氧化所致心肌負(fù)效應(yīng)[12]。

美托洛爾作為臨床最常用的β受體阻滯劑，具有較好的選擇性，可特異性作用于心臟β1受體并發(fā)揮抑制作用，促使心率下降，抑制心肌收縮，減少心輸出量。同時，美托洛爾可對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜發(fā)揮阻滯效應(yīng)，降低去甲腎上腺素及兒茶酚胺水平下降，最終實(shí)現(xiàn)血壓降低，進(jìn)而減輕心負(fù)荷，增加心肌供氧，實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)的作用[13-14]。鑒于其對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用，部分研究認(rèn)為該藥物的選擇具有較好的改善腦血管功能狀態(tài)，預(yù)防腦梗死、腦卒中的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組經(jīng)美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療后，血流動力學(xué)指標(biāo)和心功能等級改善程度均優(yōu)于對照組，治療有效率高于對照組，而腦梗死的發(fā)生率低于對照組，符合預(yù)期結(jié)果，并與既往研究結(jié)果及觀點(diǎn)相吻合，充分肯定了β受體阻滯劑美托洛爾結(jié)合曲美他嗪治療缺血性心衰的優(yōu)勢，并可有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

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(本文編輯郭懷印)

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信息：李海燕.美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心衰的療效及對腦梗死的預(yù)防作用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1218-1221.

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2016-12-09)