蔣麗　裴佩　沃田　陳磊

摘 要 近年來(lái)我國(guó)藥學(xué)服務(wù)不斷受到重視，然而國(guó)內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)起步晚，相比較國(guó)外的制度建設(shè)存在較大的差距，因此有必要借鑒國(guó)外的要學(xué)服務(wù)制度。本文分析不同國(guó)家的藥學(xué)服務(wù)制度，包括其制度的建設(shè)，發(fā)展的歷程，并對(duì)其收費(fèi)情況進(jìn)行簡(jiǎn)單的說(shuō)明，然后比較差異性，為我國(guó)藥學(xué)服務(wù)制度的借鑒提供意義。

關(guān)鍵詞 藥學(xué)服務(wù) 制度比較 國(guó)外制度

所謂藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceuticalcare），是藥師所提供的以提高病人生活質(zhì)量為目的，以合理藥物治療為中心的相關(guān)服務(wù)。[1]藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療保健體系中的作用越來(lái)越受到重視，其在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中，服務(wù)的時(shí)限包括從用藥治療開始前一直持續(xù)到用藥后恢復(fù)的全部時(shí)期，目前，隨著我國(guó)醫(yī)療觀念，醫(yī)療技術(shù)和模式不斷提高，對(duì)于保健和疾病的預(yù)防逐漸重視起來(lái)，在這一時(shí)期內(nèi)圍繞提高生活質(zhì)量這一既定目標(biāo)，藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容在人民群眾的健康安全中的作用與日俱增。

廣義的藥學(xué)服務(wù)就是指醫(yī)院或藥店向患者直接提供藥品的服務(wù)，如藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、管理、分發(fā)，及與之相關(guān)的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，如審方調(diào)劑、用藥咨詢、用藥教育、靜脈藥物配置中心、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。

我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)起步較晚，發(fā)展較慢；在國(guó)外，藥師隊(duì)伍更為健全，藥學(xué)專業(yè)服務(wù)完善。因此，有必要借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，制定出更合理的政策，完善我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的制度，提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，最終提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

一、美國(guó)的藥學(xué)服務(wù)

（一）調(diào)劑服務(wù)

調(diào)劑服務(wù)是組成藥學(xué)服務(wù)最重要、最根本的部分。在美國(guó)，半數(shù)以上的州的法規(guī)要求藥師必須對(duì)處方進(jìn)行審核，然后再進(jìn)行調(diào)劑。審核主要檢查藥物與疾病適應(yīng)征的關(guān)系，藥物和藥物之間的配伍關(guān)系，藥物使用與患者年齡的關(guān)系等問題。在調(diào)劑時(shí)，藥師可以通過多種方式表達(dá)，向患者說(shuō)明藥物的使用，同時(shí)為新處方提供建議。在一些州中，藥師為患者在調(diào)劑新處方時(shí)，需要提供口頭或書面建議；而其他一些州，藥師則需要提供面對(duì)面的咨詢，調(diào)劑處方中包含了這類服務(wù)，因此被包含在調(diào)劑費(fèi)中。

（二）咨詢服務(wù)

藥師的主要責(zé)任是提供咨詢服務(wù)，咨詢的內(nèi)容包括提供藥物信息說(shuō)明書、新處方的建議、服藥的方式、潛在的不良反應(yīng)以及預(yù)防措施等。[2]近年來(lái)，越來(lái)越多的藥師給患者提供印有藥物信息的小冊(cè)子，作為藥師咨詢的一個(gè)補(bǔ)充手段。盡管藥師提供患者咨詢，但是咨詢的實(shí)際實(shí)施根據(jù)各州法規(guī)的規(guī)定、藥房的繁忙程度和有責(zé)任藥師的年齡等原因有所差異。

（三）認(rèn)知服務(wù)

認(rèn)知服務(wù)，又被稱作藥物治療管理服務(wù)或藥物保健服務(wù)。藥品應(yīng)用中現(xiàn)實(shí)的或潛在的與藥品直接相關(guān)的問題是認(rèn)知服務(wù)主要關(guān)注的層面，具體包括以下幾類：患者耐受性，藥物安全性問題，藥物的有效性，藥物適應(yīng)征。具體包括體檢，糖尿病教育，預(yù)防免疫，血壓監(jiān)測(cè)，家庭護(hù)理咨詢，哮喘教育，安排患者預(yù)約等一系列服務(wù)。

二、日本的藥學(xué)服務(wù)

（一）調(diào)劑服務(wù)

藥師的調(diào)劑工作分為四個(gè)部分：處方的受理工作、藥品的收集、藥品的審核與檢查、藥品的交付給患者。日本的調(diào)劑服務(wù)工作極為精細(xì)，對(duì)于調(diào)劑時(shí)間的計(jì)算甚至可以達(dá)到以秒計(jì)算的程度，首先按照發(fā)生的時(shí)間次序?qū)σ韵碌?項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行記錄：處方的受理時(shí)間；藥品收集開始的時(shí)間；藥品收集結(jié)束的時(shí)間；藥品開始審查的時(shí)間；藥品審查結(jié)束的時(shí)間；藥品開始交付患者使用的時(shí)間；藥品交付患者后，結(jié)束的時(shí)間；接著，分別以“藥品給藥計(jì)數(shù)調(diào)劑的天數(shù)”、“計(jì)數(shù)調(diào)劑的品種數(shù)”、“計(jì)量調(diào)劑的品種數(shù)”和“計(jì)量調(diào)劑的給藥天數(shù)”作為自變量，以“調(diào)劑時(shí)間”作為應(yīng)變量，進(jìn)行線性回歸分析，通過計(jì)算得到“每秒調(diào)劑時(shí)間”為0.7點(diǎn)，所有的藥品按照調(diào)劑時(shí)間的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行收費(fèi)，每點(diǎn)收費(fèi)10日元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，日本醫(yī)院中指導(dǎo)時(shí)間主要集中在30秒至220秒之間，而平均的用藥指導(dǎo)時(shí)間為125秒，最終的實(shí)際收費(fèi)按照用藥指導(dǎo)時(shí)間的長(zhǎng)短計(jì)算。

對(duì)于無(wú)菌注射劑的調(diào)劑要求十分嚴(yán)格。注射劑調(diào)劑與無(wú)菌注射劑的服務(wù)主要面向癌癥患者的治療制備。藥師要全程監(jiān)督癌癥患者化療的全過程。癌癥患者門診接受化療也要雇傭擁有5年以上化療經(jīng)驗(yàn)的普通藥師或全職的化療藥師進(jìn)行協(xié)助。[3]

（二）藥物信息服務(wù)

日本藥物信息服務(wù)的組成包含兩部分，通過第一部分，醫(yī)務(wù)工作者和患者獲得可靠的藥物信息，使得他們對(duì)于藥物使用有了更好的把握；第二部分則是治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeuticdrugmonitoring，TDM），[4]涵蓋了抗生素，抗真菌藥，非甾體抗炎藥，抗躁狂鎮(zhèn)靜劑，抗精神分裂藥，抗癌藥，抗心律失常藥，抗癲癇藥，強(qiáng)心苷類等眾多藥物的血液濃度的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院對(duì)于門診患者和住院患者都提供藥物信息服務(wù)，但是年齡超過75歲的患者會(huì)收取附加費(fèi)用。TDM服務(wù)在1980年開始收費(fèi)，自此，為了保證患者的用藥安全，相關(guān)部門就規(guī)定對(duì)高危藥品，藥師必須進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)，藥師根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果來(lái)設(shè)計(jì)合理的劑量。

（三）藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)

自1994年起，日本開始要求住院患者需要藥師的綜合藥學(xué)監(jiān)護(hù)，自此，藥學(xué)服務(wù)逐漸成為日本醫(yī)院的必要服務(wù)項(xiàng)目。內(nèi)容包括住院患者的藥物治療指導(dǎo)，患者出院前的用藥指導(dǎo)，為患者提供綜合的藥學(xué)服務(wù)等。藥師要對(duì)治療藥物的使用進(jìn)行指導(dǎo)和記錄，在此基礎(chǔ)上記錄得到患者用藥的相關(guān)情況，同時(shí)通過確認(rèn)患者的自身狀況，包括藥物的治療效果和不良反應(yīng)等順應(yīng)性的說(shuō)明，除此之外，藥師還需要提供更廣泛藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括參與急診的會(huì)診等。

三、英國(guó)的藥學(xué)服務(wù)

（一）基本藥學(xué)服務(wù)

所謂基本藥學(xué)服務(wù)是指由國(guó)家進(jìn)行管理，在全國(guó)范圍內(nèi)，所有社區(qū)藥房必須提供的日常服務(wù)，比如調(diào)劑服務(wù)，再調(diào)劑服務(wù)，診療管理服務(wù)，支持自我治療服務(wù)，指導(dǎo)建議服務(wù)，過期藥品管理服務(wù)等。這些基本的藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)患者進(jìn)行合理用藥，安全用藥，確保患者和醫(yī)生能在恰當(dāng)?shù)膭┝肯掠行У闹委熂膊?。同時(shí)，藥房還需積極開展用藥的健康教育，藥師需要講解藥物的用藥常識(shí)以及醫(yī)療器械的正確使用方式，對(duì)專業(yè)領(lǐng)域的公眾健康問題給出建議，將那些無(wú)法提供幫助和治療的患者指引到適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，達(dá)到轉(zhuǎn)診的目的。

（二）高級(jí)藥學(xué)服務(wù)

除了基本的醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)藥房在條件允許的情況下還提供高級(jí)的藥學(xué)服務(wù)，以滿足患者更多的需要。英國(guó)現(xiàn)行三種高級(jí)藥學(xué)服務(wù)，分別是，藥物使用回顧和處方干預(yù)服務(wù)（MUR），醫(yī)療器械使用回顧服務(wù)（AUR），吸入裝置定制服務(wù)（SAC）。MUR的服務(wù)內(nèi)容是藥師對(duì)患者的用藥回顧，尤其是對(duì)于患者進(jìn)行長(zhǎng)期的、持續(xù)的、架構(gòu)化、系統(tǒng)性的藥物使用監(jiān)測(cè)；AUR的服務(wù)內(nèi)容是讓患者對(duì)于特殊醫(yī)療器械能掌握其使用的方法，并且加以記錄，還有對(duì)患者使用過或者過期的器械能夠提出合理的處置方式；SAC則需要根據(jù)患者的體型，為患者定制或者提供合適的醫(yī)療器械尺寸，以達(dá)到患者能夠更加方便地使用醫(yī)療器械，同時(shí)改進(jìn)醫(yī)療器械的使用期限，減少資源的浪費(fèi)。[5]

（三）藥學(xué)增值服務(wù)

在前兩項(xiàng)服務(wù)的基礎(chǔ)上，不同的藥師還能提供附加藥學(xué)服務(wù)，這些服務(wù)大多在信托基本的保險(xiǎn)范圍內(nèi)，包括：藥品審查服務(wù)，處方補(bǔ)充服務(wù)，特殊?？扑幤诽峁┓?wù)，特定疾病藥物管理服務(wù)，家庭護(hù)理服務(wù)，護(hù)理院服務(wù)，藥品評(píng)價(jià)和依從性支持服務(wù)，抗凝血藥監(jiān)測(cè)服務(wù)，語(yǔ)言訪問服務(wù)，校園服務(wù)，體檢服務(wù)，戒煙服務(wù)等。

四、加拿大的藥學(xué)服務(wù)

（一）藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐

加拿大的藥學(xué)服務(wù)中最主要的部分是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的部分，其流程如下：患者首先在藥師出登記，建立監(jiān)護(hù)的關(guān)系，然后對(duì)于患者的基本信息進(jìn)行記錄，藥師在患者治療方案的基礎(chǔ)上選擇或?qū)τ谔幏竭M(jìn)行調(diào)劑，同時(shí)藥師還需要對(duì)于藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)或者藥物的相關(guān)性問題對(duì)患者進(jìn)行告知。藥師對(duì)于藥物的使用進(jìn)行記錄，并且對(duì)于治療過程中的服藥時(shí)間，劑型，醫(yī)療器械的使用，藥品的順應(yīng)性問題對(duì)于患者進(jìn)行幫助，在無(wú)法治療時(shí)，及時(shí)向患者提供轉(zhuǎn)診的建議。藥師對(duì)于藥物的使用情況，服藥后的效果等信息進(jìn)行完整的記錄，在條件允許的情況下，還會(huì)對(duì)于一些特殊疾病提供特別的監(jiān)護(hù)服務(wù)。

（二）藥物信息的傳遞

對(duì)于藥物信息的傳遞包括兩方面：一方面，藥師和患者積極有效的溝通，向患者解釋藥品的使用以及報(bào)銷的政策，對(duì)于患者的信息進(jìn)行收集，從中提取出有效信息進(jìn)行相關(guān)的科學(xué)評(píng)價(jià)，有條件的藥師對(duì)于這些科學(xué)評(píng)價(jià)中進(jìn)一步的研究分析，提出對(duì)于合理用藥以及相關(guān)的藥物政策提出建議。另一方面，藥師向聯(lián)邦政府、省級(jí)主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及第三方保險(xiǎn)公司提供患者的藥物使用情況，與其他醫(yī)務(wù)工作者交流患者病情，藥師還需要積極向患者組織宣傳工作，開展如健康講座等藥物的健康教育，對(duì)于患者生活質(zhì)量的提高提供幫助。[6]

（三）藥品流通管理

藥師負(fù)責(zé)對(duì)藥品進(jìn)行分發(fā)和監(jiān)管，藥師對(duì)醫(yī)生提供的處方審核，調(diào)劑藥方，對(duì)存在問題的處方及時(shí)處理，并向醫(yī)生反饋調(diào)劑結(jié)果；患者遇到藥品使用過程中的問題也需要藥師提供建議。

（四）教育與科研

除上述的服務(wù)外，藥師還會(huì)參與教育和科研項(xiàng)目。教育服務(wù)是藥師需要提供對(duì)為藥學(xué)院學(xué)生的社會(huì)實(shí)踐項(xiàng)目，實(shí)習(xí)教育以及其他藥學(xué)工作者的培訓(xùn)等，此外若條件允許，藥師也可以作為導(dǎo)師為不同的人群提供用藥方面的指導(dǎo)建議。

科研項(xiàng)目則是藥師對(duì)于之前收集的數(shù)據(jù)分析和評(píng)價(jià)，包括：在保證用藥安全的前提下，研究藥物使用的問題或者潛在的問題；對(duì)藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；研究藥物使用的倫理問題。

五、對(duì)我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的建議

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，我國(guó)與國(guó)外的藥學(xué)服務(wù)依然有較大的差距。

從對(duì)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的理解來(lái)看，對(duì)比國(guó)外，我國(guó)與國(guó)外的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容差距較大，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)人員認(rèn)為較為重要的藥學(xué)服務(wù)是用藥咨詢，處方審核，藥品調(diào)劑服務(wù)，藥品質(zhì)量管理，用藥安全教育和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。對(duì)比國(guó)外的藥學(xué)服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目較少，標(biāo)準(zhǔn)較低且精細(xì)程度不足，服務(wù)水平不夠。[7]因此，我國(guó)可以根據(jù)國(guó)情，結(jié)合國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)行制度進(jìn)一步的優(yōu)化和完善，逐步規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高我國(guó)藥學(xué)服務(wù)總體水平。

從藥學(xué)服務(wù)人員的配備來(lái)看，我國(guó)目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)人員較為匱乏，人員配備不足導(dǎo)致相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)欠缺。因此，要加大藥學(xué)服務(wù)人員的培養(yǎng)力度，建設(shè)一支擁有高水平，高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍，為人民群眾的生命健康安全保駕護(hù)航。

此外，我國(guó)關(guān)于藥學(xué)服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目較少且混亂，在建立藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，實(shí)施適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)收費(fèi)，有助于提高藥師的服務(wù)積極性，促進(jìn)我國(guó)用藥的安全性，有效性和經(jīng)濟(jì)性的進(jìn)一步提高。

（作者單位為中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院）

[作者簡(jiǎn)介：蔣麗（1995—），女，江蘇鹽城人，中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院本科生。裴佩（1995—），女，湖北荊州人，中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院本科生。沃田（1997—），男，江蘇鹽城人，中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院本科生。]

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