王錦濤 張秀利 陳文峰 趙素順 劉新軍 劉曉飛

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腹腔鏡與開放性腎部分切除術(shù)治療惡性腎臟腫瘤的效果及對腎功能的影響

王錦濤 張秀利 陳文峰 趙素順 劉新軍 劉曉飛

目的 探究腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放性腎部分切除術(shù)治療惡性腎臟腫瘤的療效及其對腎功能的影響。方法 選擇80例進行腎部分切除術(shù)的惡性腎臟腫瘤患者為研究對象，進行腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)患者有42例(LPN組)，進行開放性腎部分切除術(shù)(OPN)的患者有38例(OPN組)。比較2組患者術(shù)中和術(shù)后的情況，檢測2組患者術(shù)前1天和術(shù)后1周腎功能指標[血清胱抑素C(CysC)、尿素(UREA)、血清肌酐(Cr)、尿酸(UA)、血β2-微球蛋白(β2-MG)]。結(jié)果 LPN組術(shù)中出血量、熱缺血時間、術(shù)后至開始進食時間、術(shù)后腸道恢復時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后輸血例數(shù)、術(shù)后止痛藥使用量、術(shù)后住院天數(shù)和住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、Cysc、Cr和β2-MG水平均低于OPN組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組的手術(shù)時間和UREA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療惡性腎臟腫瘤的療效優(yōu)于開放性腎部分切除術(shù)，具有恢復快和創(chuàng)傷小等優(yōu)點，且有利于腎功能水平的改善。

惡性腎臟腫瘤；腎部分切除術(shù)；腹腔鏡；開放性；腎功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:455～457)

本文就腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療惡性腎臟腫瘤的效果及其對腎功能的影響進行分析，并與開放性腎部分切除術(shù)進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年8月至2015年11月在我院泌尿外科進行腎部分切除術(shù)的80例惡性腎臟腫瘤患者為研究對象，其中男性49例，女性31例，平均年齡為(47.9±18.5)歲。納入標準：①經(jīng)過B超、CT、IVU 3種成像技術(shù)確認為惡性腎臟腫瘤；②同意腎臟部分切除；③單側(cè)腎臟病變；④病變腎臟無其他慢性疾?。虎萁?jīng)同位素腎圖檢測另一側(cè)腎功能正常。排除標準：①伴發(fā)其他癌癥或腎臟慢性??；②對側(cè)腎臟有外傷、手術(shù)或其他慢性病變。進行腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)的惡性腎臟腫瘤患者有42例(LPN組)，進行開放性腎部分切除術(shù)(OPN)的惡性腎臟腫瘤患者有38例(OPN組)。2組患者的平均年齡、性別構(gòu)成比和疾病的嚴重程度之間均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 LPN組患者全身麻醉后，采用腹膜后入路，健側(cè)臥位。 采用IUPU法構(gòu)建腹膜后腔[1]，使腎臟和腎蒂暴露，保留腎腫瘤周邊脂肪，靜脈注射甘露醇后采用動脈鉗阻斷腎動脈，在距腎腫瘤0.5 cm處將腫瘤切除，縫合腎臟創(chuàng)面。OPN組患者全身麻醉后，行腹膜后入路，健側(cè)臥位。取12肋緣下切口，使腎周筋膜和腎周圍脂肪顯露并分離，充分游離腎臟，保留腎腫瘤周邊脂肪，采用動脈鉗阻斷腎動脈，在距腎腫瘤0.5 cm處將腫瘤及其表面的腎周脂肪均取出。腎盂受損者行腎盂修補，縫合腎臟創(chuàng)面，開放動脈鉗，經(jīng)查無出血后留置引流，然后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 評價方法 ①比較LPN組患者和OPN組患者的手術(shù)中情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、熱缺血時間)和術(shù)后的情況(術(shù)后開始進食時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后腸道功能恢復時間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后輸血情況、術(shù)后并發(fā)癥)。②檢測LPN組患者和OPN組患者術(shù)前1天和術(shù)后1周腎功能指標，包括血清胱抑素C(CysC)、尿素(UREA)、血清肌酐(Cr)、尿酸(UA)、血β2-微球蛋白(β2-MG)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，計量資料采用單因素方差分析及t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況的比較

2組手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LPN組術(shù)中出血量和熱缺血時間均低于OPN組術(shù)中出血量和熱缺血時間，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)中情況的比較

2.2 術(shù)后情況的比較

LPN組術(shù)后至開始進食時間、術(shù)后腸道恢復時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后輸血例數(shù)、術(shù)后止痛藥使用量、術(shù)后住院天數(shù)和住院費用均低于OPN組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后，LPN組出現(xiàn)1例出血，1例腎周圍血腫，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)。OPN組出現(xiàn)3例出血，2例漏尿，1例皮下氣腫，1例高碳酸血癥，3例腎周圍血腫，總并發(fā)癥發(fā)生率為26.31%(10/38)。OPN組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于LPN組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.296，P=0.011)，見表2。

表2 術(shù)后情況的比較

2.3 腎功能指標的比較

術(shù)前1天，LPN組和OPN組Cysc、UREA、Cr、UA和β2-MG的水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1周，LPN組和OPN組Cysc、Cr、UA和β2-MG的水平均明顯降低，與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LPN組和OPN組UREA的水平術(shù)前術(shù)后無統(tǒng)計學差別(P>0.05)。同時，術(shù)后1周OPN組Cysc、Cr和β2-MG的水平均高于LPN組的水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 腎功能指標的比較

注：*為與OPN組術(shù)后1周比較，P<0.05。

3 討論

手術(shù)是惡性腎臟腫瘤的最主要治療方式，而手術(shù)治療的原則是最大可能保留患者的腎功能。腎部分切除術(shù)即在徹底治療腫瘤的同時最大可能地保留了患者的腎功能，其適應證較廣，包括絕對適應證(孤立腎癌、雙側(cè)腎癌、對側(cè)腎功能不全或無功能腎、氮血癥患者)、相對適應證(腫瘤伴糖尿病、高血壓、其他粥樣硬化性血管疾病和遺傳癥狀的多病灶腎癌)、腎腫瘤位于7 cm以下的外生性腫瘤、腎惡性腫瘤、腎結(jié)核、嚴重的腎盂積水或腎結(jié)石、嚴重的腎損傷和一側(cè)膿腎[2]。然而，腎部分切除術(shù)后仍有部分患者的腎功能降低，嚴重者發(fā)展為急性腎損傷或慢性腎衰竭，降低患者術(shù)后生存率[3]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)是泌尿外科的一項微創(chuàng)技術(shù)，研究認為其效果與傳統(tǒng)的開放腎部分切除術(shù)并無明顯差別，且無瘤生存率與根治性腎切除術(shù)的效果相當，再加上腹腔鏡腎部分切除術(shù)造成的創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快和傷口外觀美觀，在臨床上逐漸地取代了開放腎部分切除術(shù)[4]。

本研究對腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放性腎部分切除術(shù)治療惡性腎臟腫瘤患者的療效及其對腎功能的影響進行研究。在熱缺血的過程中，器官處于離體狀態(tài)，但器官組織仍繼續(xù)進行代謝，氧和各種代謝底物供應缺乏而器官的代謝水平仍高，所以器官缺血損害出現(xiàn)較快、程度較重，又因氧消耗完后，仍可進行無氧代謝，但代謝產(chǎn)物無法清除，可引起酸中毒，熱缺血越長，對器官的損害越嚴重。有報道指出[5]，術(shù)中熱缺血時間是影響腎部分切除術(shù)后患者腎功能的主要因素。本研究結(jié)果顯示，進行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的出血量和熱缺血時間均明顯低于進行開放性腎部分切除術(shù)患者，說明腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療惡性腎臟腫瘤患者可明顯縮短術(shù)中熱缺血時間，降低對腎臟的損傷。對術(shù)后情況的分析結(jié)果顯示，進行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者術(shù)后至開始進食時間、術(shù)后腸道恢復時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后輸血例數(shù)、術(shù)后止痛藥使用量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率均低于進行開放性腎部分切除術(shù)患者。由于腹腔鏡腎部分切除術(shù)采用側(cè)腹壁小切口和戳孔入路方式，這種方式避免了開放手術(shù)約15 cm切口的開閉和術(shù)后切口感染等常見并發(fā)癥，再加上腹腔鏡腎部分切除術(shù)提高了手術(shù)的準確性和針對性，入路更直接，需要分離的組織少，所以進行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后的疼痛感較輕，使用止痛藥量較少。由于腹腔鏡腎部分切除術(shù)對腹腔臟器的影響較輕，患者術(shù)后腸胃功能恢復較快，術(shù)后至開始進食時間較短，住院的時間和住院的費用也相應縮短。

血清胱抑素C是一種低分子量蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過，在近曲小管被重吸收并降解，腎臟是清除循環(huán)中胱抑素C的唯一器官，其濃度由腎小球濾過率決定，目前認為胱抑素C是反映腎功能的內(nèi)源性標志物，其水平的升高提示受試者腎功能受損[6]。而β2-微球蛋白也是由淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，可以從腎小球自由濾過，99.9%在近端腎小管吸收，并在腎小管上皮細胞中分解破壞[7]。本研究對腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放性腎部分切除術(shù)后患者的腎功能進行評價，結(jié)果顯示，2種術(shù)后方式術(shù)后尿素和尿酸水平無明顯差異，但進行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的血清胱抑素C、血清肌酐和血β2-微球蛋白的水平均低于進行開放性腎部分切除術(shù)的患者，進一步說明腹腔鏡腎部分切除術(shù)保留惡性腎臟腫瘤患者腎功能的能力好于開放性腎部分切除術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療惡性腎臟腫瘤的療效優(yōu)于開放性腎部分切除術(shù)，具有恢復快和創(chuàng)傷小等優(yōu)點，且有利于腎功能水平的改善。

[1] 麥海星，陳立軍，曲 楠，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效分析(附24例報告)〔J〕.解放軍醫(yī)學雜志，2011，36(4)：390-392.

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(編輯：甘 艷)

Efficacy of Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy for Malignant Kidney Tumor and Its Effect on Renal Function

WANG Jintao，ZHANG Xiuli，CHEN Wenfeng，et al.

Hengshui Fourth People's Hospital，Hengshui，053000

Objective To explore the efficacy of laparoscopic partial nephrectomy and open partial resection for malignant renal tumors，and its impact on renal function.Methods 80 patients with malignant renal tumors received partial nephrectomy were selected，42 cases received laparoscopic partial nephrectomy (LPN group)，38 patients received open partial nephrectomy(OPN group)，the situation were compared between the 2 groups during and after surgery，and intraoperative detection of the first 2 groups of patients 1 day and 1 week after renal function [serum cystatin C (CysC)，urea (uREA)，serum creatinine (Cr)，uric acid (UA)，blood β2-microglobulin (β2-MG)].Results Blood loss，warm ischemia time to start eating after surgery，postoperative intestinal recovery time，postoperative drainage time，the number of cases after blood transfusion，after postoperative pain medication use，postoperative hospital stay and hospital costs，morbidity，Cysc，Cr and β2-MG levels of the LPN group were lower than those of the OPN group，the differences were statistically significant (P<0.05).Operative time and UREA of the 2 groups had no significant difference(P>0.05).Conclusion Efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for malignant renal tumors are superior to open partial nephrectomy，with less trauma and faster recovery，and help to improve the level of renal function.

Malignant kidney tumor;Partial nephrectomy;Laparoscopic;Openness;Renal function

053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院(王錦濤，陳文峰，趙素順，劉新軍，劉曉飛)；053000 河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院(張秀利)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.03.031

R737.11

A

1001-5930(2017)03-0455-03

2016-05-04

2016-09-26)