董少杰　孔婷婷　張輝等

[摘要]目的：探討全瓷微貼面關(guān)閉上前牙天然間隙的臨床修復(fù)效果。方法：少量預(yù)備11、21牙近中鄰面及部分唇面至近中唇軸角遠(yuǎn)中2～3mm處，鄰面舌側(cè)邊緣預(yù)備至鄰接區(qū)，基牙頸部預(yù)備與牙齦邊緣平齊，舌側(cè)預(yù)備成包繞型，在切端腭側(cè)形成45°小斜面。牙體預(yù)備深度為0.5～0.8mm。唇舌面軸壁與底壁線角均預(yù)備成淺凹型，全瓷微貼面修復(fù)。結(jié)果：貼面邊緣密合，顏色過渡均勻自然，患者對形態(tài)、色澤滿意。結(jié)論：鄰面全瓷微貼面是一種修復(fù)前牙天然散在間隙的有效方法。

[關(guān)鍵詞]上前牙；天然間隙；微貼面；美學(xué)修復(fù)；效果分析

[中圖分類號]R783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0087-03

前牙散在間隙是臨床上常見的一類牙列異常，對人們的美觀、心理健康和咀嚼功能有較大影響。目前，隨著社會和經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展以及人們對美觀要求的不斷提高，越來越多的前牙散在間隙患者因求職、社交活動及美觀要求等原因來醫(yī)院就診，尤其以中青年患者居多。針對前牙天然散在間隙的患者，臨床上主要采用正畸治療、全冠修復(fù)、樹脂及全瓷貼面等方法進(jìn)行修復(fù)，而各種修復(fù)治療方法都有其優(yōu)缺點。當(dāng)前，隨著全瓷材料及相關(guān)粘結(jié)劑性能的不斷發(fā)展提高，全瓷貼面修復(fù)成為關(guān)閉前牙天然間隙的主要方式。全瓷貼面牙體磨除量少，顏色美觀，耐磨損，不易著色，不易附著菌斑并具有良好的生物相容性，從而被廣大的患者所接受。同時，粘結(jié)材料的不斷發(fā)展為貼面的遠(yuǎn)期效果提供了保障。本病例在僅微量預(yù)備基牙鄰面及部分唇面的情況下，對前牙間隙進(jìn)行微貼面修復(fù)，獲得了較好的臨床效果。

1資料和方法

1.1一般資料：患者，男，40歲，職業(yè)：律師，因前牙天然散在間隙影響美觀來筆者科室就診。11、12、21、22牙存在天然間隙。要求少磨牙，僅修復(fù)11、21牙之間天然間隙。11、21牙間隙寬約3mm，牙冠形態(tài)正常，鄰牙無明顯變色、扭轉(zhuǎn)，對頜牙無伸長。

1.2治療方法：牙體組織預(yù)備方式大體與常規(guī)瓷貼面基牙的鄰面區(qū)預(yù)備方式相似。①備牙前進(jìn)行常規(guī)術(shù)前照相及比色（見圖1）；②常規(guī)局部麻醉后，進(jìn)行鄰面牙體預(yù)備，預(yù)備深度為0.5～0.8mm，唇面從中切牙近中面與唇面軸角向遠(yuǎn)中延伸2～3mm終止，基牙頸部預(yù)備至牙齦邊緣。考慮到11牙切端近中1/3缺損，11牙預(yù)備時僅少量修整該區(qū)域，并向遠(yuǎn)中做適當(dāng)延伸，形成圓弧形自然過渡（見圖2～3）；③舌側(cè)預(yù)備成包繞型，邊緣位于切端下1.5mm（見圖2～3）；④切端預(yù)備形成腭側(cè)45°小斜面；⑤唇舌面軸壁與底壁線角均預(yù)備成淺凹型，唇舌面邊緣做成短斜面。

牙體預(yù)備完成后，硅橡膠制取印模，超硬石膏灌制模型，常規(guī)制作暫時貼面。數(shù)碼比色，送加工中心制作鑄瓷貼面。試戴，發(fā)現(xiàn)修復(fù)體與牙體交界區(qū)界線較明顯，修復(fù)體顏色與牙面有輕微差別（見圖4）。解決方法：椅旁重新染色；義獲嘉美學(xué)樹脂粘結(jié)系統(tǒng)Variolink N（義獲嘉公司）包含透明及遮色粘結(jié)劑及對應(yīng)的試色劑。通過試色，選取與基牙顏色接近的粘結(jié)劑，以減少色差，實現(xiàn)顏色的自然過渡。

經(jīng)過臨床試戴及試色，椅旁調(diào)色，患者對修復(fù)體色形滿意后，選用義獲嘉美學(xué)樹脂粘結(jié)系統(tǒng)Variolink N進(jìn)行粘結(jié)，常規(guī)調(diào)整咬合、拋光。

2結(jié)果

貼面邊緣密合，顏色過渡自然均勻，患者對形態(tài)、色澤滿意。粘結(jié)后拋光，顏色過渡自然，與天然牙面顏色接近（見圖5）。

復(fù)診檢查：患者1個月后復(fù)診，參照美國CDA標(biāo)準(zhǔn)（California DentalAssociations auality evaluationsystem）作為臨床療效評價指標(biāo)。檢查內(nèi)容包括邊緣密合度、邊緣著色、修復(fù)體顏色、解剖形態(tài)、有無修復(fù)體周圍齲及修復(fù)體有無磨損折裂及脫落，并記錄患者滿意度。檢查發(fā)現(xiàn)貼面邊緣密合無著色，修復(fù)體顏色自然逼真，解剖形態(tài)良好，未見修復(fù)體周圍齲，修復(fù)體無磨損折裂及脫落，患者滿意度好。

3討論

瓷貼面作為牙體美學(xué)修復(fù)的方式之一，在改善前牙顏色、關(guān)閉前牙間隙、恢復(fù)前牙缺損等方面得到了越來越廣泛的應(yīng)用。瓷貼面的最終美學(xué)效果受多種因素影響，如：基牙預(yù)備方式、貼面厚度、粘結(jié)系統(tǒng)遮色性、基牙條件（如顏色、排列）等。其中，牙體預(yù)備類型、預(yù)備量直接關(guān)系到烤瓷貼面厚度、形態(tài)及顏色，而粘結(jié)技術(shù)及其效果則是獲得良好的遠(yuǎn)期臨床效果的重要保證。本病例采用新型釉質(zhì)粘接技術(shù)一義獲嘉美學(xué)樹脂粘結(jié)系統(tǒng)Variolink N，剪切強度可達(dá)到（26.31±4.62）Mpa，保證了修復(fù)體的固位強度。

全瓷修復(fù)材料的透光性是復(fù)現(xiàn)天然牙顏色的關(guān)鍵，其越接近天然牙的透光性，修復(fù)體越生動逼真。該病例的修復(fù)選用鑄瓷材料，相對于Zenostar臻瓷、upcera Zirconia氧化鋯等材料，具有更高的透射率，加飾瓷后具有較好的光學(xué)效果，尤其是本病例為半貼面修復(fù)形式，較高的透射率更有利于患牙和貼面交界處的顏色過渡。IPS Empress鑄瓷具有良好的半透明性，與牙釉質(zhì)近似的折光性，良好的邊緣密合性和抗折斷性，其撓曲強度可達(dá)到160～182MPa。此外，鑄瓷還有與牙釉質(zhì)相似的抗磨性能，防止磨耗不均勻引起的色差，保證了遠(yuǎn)期的美學(xué)效果。

預(yù)備體邊緣采用過渡短斜面，保證了修復(fù)體與牙面的均勻自然銜接；同時采用椅旁調(diào)色的方法，保證了貼面的修復(fù)效果更加自然、逼真。有研究表明，切端預(yù)備量2mm范圍內(nèi)，不同預(yù)備方式的全瓷貼面的抗折性與固位力無明顯差異。本病例若采用常規(guī)全瓷貼面修復(fù)，則需額外預(yù)備唇面及切端的遠(yuǎn)中2/3，需要磨除較多的牙體組織，同時形成了更長的邊緣線，鄰面交界區(qū)難以清潔，增加了修復(fù)體邊緣齲的風(fēng)險，舌側(cè)邊緣難以避開咬合承力區(qū)。考慮到患者主訴前牙間隙過大，患牙顏色基本正常，可通過數(shù)碼比色、椅旁染色保證修復(fù)體與患牙顏色自然過渡、逼真，而舌側(cè)包繞式設(shè)計有利于提高成功率，有研究指出，盡管不同的預(yù)備方式不是影響貼面修復(fù)成功率的主要因素，但切緣包繞型成功率最高，可達(dá)到97.4%。由于貼面薄而且主要通過粘結(jié)固位，因此，在咬合調(diào)整中要謹(jǐn)慎。

本病例貼面切端采用包繞型，舌側(cè)邊緣止于舌側(cè)切1/4處，遠(yuǎn)中邊緣止于舌側(cè)近中1/3處，因此在咬合設(shè)計時，正中咬合沒有接觸；而在前伸咬合的調(diào)整中盡量使前伸引導(dǎo)面位于天然牙舌側(cè)，減輕前伸時對修復(fù)體的撞擊，這樣可以降低修復(fù)體的脫落率。本病例既保證了修復(fù)體的抗力固位與美學(xué)效果，又盡可能減少了牙體磨除量，為今后利用微貼面修復(fù)前牙間隙積累了新的經(jīng)驗。