周小鋼，袁 錕

(南通市第一人民醫(yī)院骨科足踝外科，江蘇 南通 226001)

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門急診的常見疾病，在治療上經(jīng)過保守療法即能取得滿意的治療效果，但是有部分患者會因遺留的踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等誘發(fā)繼發(fā)性嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需接受手術(shù)治療[1-2]。由于病變區(qū)域沒有可以利用的軟組織進(jìn)行韌帶的修復(fù)，往往需要在自體遠(yuǎn)處肌腱或是踝關(guān)節(jié)周圍正常肌腱或是選擇異體肌腱進(jìn)行外踝韌帶的重建[3]。為探索自體肌腱重建外踝韌帶和異體肌腱重建外踝韌帶的臨床價值，特開展本次對照研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015-04—2016-05在南通市第一人民醫(yī)院接受外踝韌帶重建術(shù)治療的30例患者的臨床資料，全部患者均為陳舊性外踝不穩(wěn)定患者。根據(jù)治療方法的不同進(jìn)行分組，A組患者15例，男11例，女4例，年齡在27～59歲，平均年齡(41.4±5.4)歲，其中左踝8例，右踝7例；初次扭傷到手術(shù)的時間為1～3.2年，平均時間(2.30±0.33)年。B組患者15例，男9例，女6例，年齡在25～57歲，平均年齡(41.8±5.5)歲，其中左踝10例，右踝5例；初次扭傷到手術(shù)的時間為1～3.5年，平均(2.35±0.34)年。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異不明顯，有可比性。

1.2 方法

A組患者采用自體肌腱重建外踝韌帶，B組患者采用異體肌腱重建外踝韌帶，兩組患者的手術(shù)方法一致，僅采用的材料不同，具體手術(shù)方法：給患者行全麻后取仰臥位，將患肢屈膝后外旋，在大腿近端使用止血帶，其中A組患者在同側(cè)患肢內(nèi)側(cè)行微創(chuàng)雙切口取半腱肌腱，方法為：在內(nèi)側(cè)膝上半腱肌腱旁2 cm處做一個近端切口，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個遠(yuǎn)端切口，將半腱肌腱暴露出來后，應(yīng)用肌腱分離器游離肌腱，遠(yuǎn)端止點切斷后從近端切口將半腱肌腱抽出，進(jìn)行相應(yīng)的縫合處理后浸泡在生理鹽水中備用；B組患者則直接應(yīng)用同種異體韌帶，將韌帶修整成長約14 cm，寬約8 cm長，厚約1 mm的規(guī)格，然后對兩頭進(jìn)行肌腱縫合處理后備用。在受區(qū)，在患者的腓骨尖前、后側(cè)、距骨頸部、跟骨體部5 mm處分別做切口，先在腓骨尖前、后側(cè)的小切口內(nèi)進(jìn)行組織的分離，直達(dá)腓骨遠(yuǎn)端，以空心鉆在腓骨遠(yuǎn)端鉆孔后形成骨性隧道；接著在距骨頸、跟骨體中部跟腓韌帶止點處形成骨性隧道，將備用的韌帶穿過腓骨尖骨性隧道，兩端則自皮下、骨膜上引導(dǎo)到距骨頸部、跟骨體部骨性隧道內(nèi)，快速收緊移植肌腱，輕微的外翻踝關(guān)節(jié)，將可吸收界面擠壓螺釘固定移植肌腱的兩端，在X線的透視下觀察距骨無前移現(xiàn)象，螺釘良好后縫合，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后兩組患者使用U型石膏外固定，給予抗感染治療，并于術(shù)后第3 d開始康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、傷口愈合時間、住院時間、踝-足功能指標(biāo)(術(shù)前、術(shù)后1年評估患者的AOFAS踝-足功能評分、距骨傾斜角、距骨前移距離)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

A組患者的手術(shù)時間明顯比B組長，且A組患者傷口愈合時間、住院時間比B組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況±s)

2.2 兩組患者踝-足功能情況

術(shù)前兩組患者的AOFAS踝-足功能評分、距骨傾斜角、距骨前移距離之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后1年，兩組患者的腓骨肌反應(yīng)時間、距骨傾斜角以及距骨前移距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者AOFAS踝-足功能情況±s)

3 討論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是運動損傷中最為常見的類型之一，一般會累及外側(cè)韌帶，部分患者會累及距腓前韌帶，內(nèi)翻嚴(yán)重的會累及跟腓韌帶，經(jīng)過保守治療能痊愈，但是有部分患者會遺留下踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問題，容易出現(xiàn)反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、跛行等問題，不及時治療可能引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎[4-5]。因此，對于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者需及時行韌帶重建手術(shù)治療。目前，在外踝韌帶重建術(shù)上，移植物主要有自體肌腱和異體肌腱，不少學(xué)者指出自體肌腱重建術(shù)的傷口恢復(fù)快，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且對肌腱供區(qū)的功能不會造成嚴(yán)重影響[6]。異體肌腱重建術(shù)則能在達(dá)到滿意效果的同時避免自體移植帶來的供區(qū)功能受損，尤其適用于年齡較大、韌帶多處斷裂的患者。

隨著異體移植物研究的不斷深入，不少學(xué)者的研究都證實異體材料重建術(shù)的可行性，在手術(shù)早期的隨訪顯示出理想的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至在一定程度上優(yōu)于自體移植重建[7]。而且，異體移植具有手術(shù)時間短、供體來源充分、手術(shù)創(chuàng)傷小、對伸屈膝裝置損傷小等優(yōu)點。雖然異體移植存在排斥反應(yīng)，但異體肌腱、韌帶組織的相容性復(fù)合物一般分布在細(xì)胞表面，在出現(xiàn)排斥反應(yīng)后通過低溫冷凍處理使得蛋白變性，減少抗原性，能有效減輕排斥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示：A組患者的手術(shù)時間長，傷口愈合時間、住院時間則比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而在術(shù)后1年的AOFAS踝-足功能評分、距骨傾斜角、距骨前移距離指標(biāo)值上差異不大，無統(tǒng)計學(xué)意義；指出自體移植和異體移植都能達(dá)到滿意的治療效果，遠(yuǎn)期隨訪療效無差異，移植的韌帶經(jīng)過術(shù)后治療和康復(fù)都能轉(zhuǎn)化成正常的韌帶，完成踝關(guān)節(jié)韌帶功能的修復(fù)。但是自體移

植的近期愈合更快一些，而異體移植手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，手術(shù)操作更為簡單。

綜上所述，自體和異體肌腱重建外踝韌帶都是可行的，都能促進(jìn)外踝關(guān)節(jié)韌帶正常結(jié)構(gòu)和功能的重建，但是自體肌腱重建術(shù)的近期康復(fù)較快，而異體肌腱重建術(shù)的損傷更小，手術(shù)操作更為簡單，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者韌帶損傷情況、經(jīng)濟狀況等合理選擇手術(shù)方式。

[1] 胡牧，徐向陽，劉津浩，等.自體與異體肌腱微創(chuàng)重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的臨床對比研究[J].中華骨科雜志，2014，34(4)：448-453.

[2] 王成偉，郭鵬超，王雪，等.同種異體肌腱及自體腓骨短肌重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的比較[J].中國組織工程研究，2015，19(30)：4908-4914.

[3] 王雪，王成偉，郭鵬超，等.腓骨長肌及同種異體肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的臨床對比研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8(4)：314-319.

[4] 茅宇侖，周強，張平超，等.自體與異體肌腱微創(chuàng)移植重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的對比研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(17)：59-62.

[5] 胡牧，徐向陽，葛文濤，等.自體半腱肌肌腱微創(chuàng)重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的中期隨訪研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2014，34(4)：419-424.

[6] 楊克強，黃長明，谷孝將，等.自體半腱肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(8)：791-793.

[7] 臧學(xué)慧，孫輝，高立華，等.自體半腱肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[J].臨床骨科雜志，2016，19(3)：355-357.

[8] 楊雷，陸偉，吳冰，等.半腱肌腱與同種異體肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(5)：489-492.