盧敏艷，方潔瑩，袁雅婷

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)峻，老年群體易患心腦血管的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸上升，尤其是顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化及顱內(nèi)頸動(dòng)脈狹窄引起的腦梗死，其發(fā)病率在老年群體中尤為常見(jiàn)[1]。由于動(dòng)脈粥樣硬化，血液供應(yīng)不暢，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，影響神經(jīng)細(xì)胞功能，患者通常有頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞癥，即出現(xiàn)頭暈、偏身感覺(jué)障礙、偏盲等神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者日后的生活質(zhì)量[2]。腦梗死最主要的原因是血管發(fā)生病變，因此臨床強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，目前常用數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)作為檢查血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大、價(jià)格昂貴且操作復(fù)雜，頸部血管超聲(CDUS)與之相比，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，也能篩查出顱內(nèi)外血管病變，為臨床治療提供依據(jù)，本研究為分析哪種檢查方法更適合臨床，作以下研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-05—2015-07間經(jīng)我院收治疑似動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(ASCI)患者50例臨床資料，確診標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議上制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者經(jīng)CT或MRI確診腦梗死。所有患者均簽署知情同意書(shū)?；仡櫡治龌颊吲R床資料，男性患者35例，女性患者15例，平均年齡(64.35±2.57)歲。排除患有心、肝、腎等重大疾病及自身免疫疾病、過(guò)敏體質(zhì)患者。

1.2 方法

患者均行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、CDUS、DSA診斷。

1.2.1 TCD診斷方法：所用儀器為深圳德利凱公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為2 MHz，患者取坐位、仰臥位，用檢測(cè)探頭對(duì)大腦中動(dòng)脈(MCA)、前動(dòng)脈(ACA)、后動(dòng)脈(PCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段(CS)及顱內(nèi)段椎基底動(dòng)脈(V-BA)按顳窗、眼窗、枕窗順序依次進(jìn)行檢測(cè)。檢查過(guò)程中注意TCD的可重復(fù)性，每根血管選擇2～3個(gè)不同深度進(jìn)行檢測(cè)，記錄檢查的血流速度、流動(dòng)方向、頻音、頻窗等內(nèi)容。

1.2.2 CDUS診斷方法：所用儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，頻率脈沖設(shè)置為3～12 MHz，患者取仰臥位，頭部稍后仰，充分暴露頸部，探頭以縱切面和橫切面自下而上檢查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈的顱外段、頸外動(dòng)脈、觀察頸部動(dòng)脈走行、內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度、腔內(nèi)有無(wú)斑塊，如有斑塊，記錄斑塊數(shù)目、部位、形態(tài)、大小及回聲特征，觀察血流充盈情況，測(cè)量收縮期最大流速、舒張末期流速、阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)，如有狹窄，計(jì)算狹窄程度(狹窄段收縮期最大流速、舒張末期流速、狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段收縮期最大流速比值)。

1.2.3 DSA診斷方法：應(yīng)用西門(mén)子數(shù)字減影機(jī)(SIEMENS AXIOM dTA)，采用seldinge技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘在導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入5F豬尾巴造影導(dǎo)管先行主動(dòng)脈弓造影，了解主動(dòng)脈弓頭頸動(dòng)脈分支情況。然后更換5F造影導(dǎo)管，分別將導(dǎo)管頭端置于左右頸總動(dòng)脈開(kāi)口部和左右鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈開(kāi)口部，注入造影劑，分別進(jìn)行雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，如果發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈狹窄，觀察為偏心或同心狹窄，計(jì)算狹窄程度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)顱多普勒超聲診斷手冊(cè)》[4]判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的顱內(nèi)血管狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄、腦動(dòng)脈硬化情況比較；CDUS診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)-中膜增厚；(2)斑塊表面纖維帽與血管外模前緣間距離≥1.5mm則確診為有斑塊形成；(3)頸部血管收縮期峰值>125.0 cm/s，舒張末期流速>40.0 cm/s則確診為頸部血管狹窄；(4)頸內(nèi)動(dòng)脈頻譜成“高阻型”，則診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段嚴(yán)重狹窄，頻譜成“單峰型”、“舒張期反向的震蕩型”，則診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞。最終以DSA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(NASCET)及歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組(ECST)兩種制定標(biāo)準(zhǔn)[5]，狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

最終以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，顯示50例疑似ASCI患者中44例患者確診為ASCI，另6例患者尚未出現(xiàn)明顯腦梗死癥狀。經(jīng)CDUS診斷為43例ASCI患者，靈敏度為97.7%(43/44)，特異度為83.3%(5/6)，陽(yáng)性值為97.6%(42/43)，陰性值為71.4%(5/7)；經(jīng)TCD診斷為42例腦梗死患者，靈敏度為95.4%(42/44)，特異度為83.3%(5/6)，陽(yáng)性值為97.7%(43/44)，陰性值為83.3%(5/6)。TCD、CDUS診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%的P值分別為0.67、0.89，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

比較兩種檢查結(jié)果，檢測(cè)顱內(nèi)外血管異常、頸動(dòng)脈狹窄，DSA檢測(cè)數(shù)明顯高于對(duì)CDUS，但是檢測(cè)斑塊形成率，CDUS為93.8%，明顯高于DSA(70.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 TCD、DSA檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率 例

表2 CDUS、DSA檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率 例

表3 CDUS、DSA診斷結(jié)果 例

3 討論

缺血性腦梗死主要的發(fā)病機(jī)制是由于動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔內(nèi)栓子形成造成管腔狹窄，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，栓子易脫落，當(dāng)栓子發(fā)生脫落隨著血液運(yùn)轉(zhuǎn)全身，在管腔狹小部造成堵塞，成為一個(gè)惡性循環(huán)[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道隨著年齡的增長(zhǎng)及生活方式的改變，老年血管硬化比例越來(lái)越高，腦梗死發(fā)生率也隨之增長(zhǎng)，因此早期發(fā)現(xiàn)血管病變是治療腦梗死的關(guān)鍵[5-6]。目前臨床常用檢查方法是TCD及CDUS，TCD的診斷原理是利用超聲波的多普勒效應(yīng)檢測(cè)，它能穿過(guò)顱骨薄弱處及自然孔道，探測(cè)患者顱內(nèi)各支血管的血流動(dòng)力學(xué)及血管形態(tài)，根據(jù)血液流動(dòng)的頻譜形態(tài)合流速來(lái)判斷顱內(nèi)血管是否存在動(dòng)脈硬化、管腔狹窄、閉塞等病變，操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好，適合用于缺血性腦?；颊叩臋z測(cè)，但受顱骨厚度、動(dòng)脈是否移位影響，且對(duì)操作人員具有較高的技術(shù)要求。CDUS則利用超聲波的特性，能較為直觀的檢測(cè)出血流動(dòng)力學(xué)變化，還可測(cè)量?jī)?nèi)-中膜厚度、管腔內(nèi)徑、斑塊的部位、大小、數(shù)量、性質(zhì)等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，通過(guò)這些數(shù)據(jù)可評(píng)估血管狹窄程度。由于頸動(dòng)脈易受經(jīng)該動(dòng)脈反流引起旋渦及解剖上存在動(dòng)脈分叉，對(duì)狹窄程度<50%的血管靈敏度較低，不及DSA，因此臨床常不用此兩種方法評(píng)價(jià)輕度頸動(dòng)脈狹窄，而采用DSA，DSA在頸動(dòng)脈輕度狹窄方面優(yōu)于CDUS，故DSA是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

在本次研究中，檢查血管狹窄程度上，兩種檢測(cè)方式與DSA差異均不大，50例疑似ASCI患者經(jīng)DSA確診有44例，但是均存在血管異常，同劉培琴等人[8]研究者結(jié)果類似，充分說(shuō)明心腦血管疾病在人群中發(fā)生率極為廣泛，需引起大家的關(guān)注，在診斷病態(tài)血管中，TCD、CDUS確診血異常與DSA存在差異，說(shuō)明TCD、CDUS在診斷心腦血管疾病靈敏程度不及DSA，但在比較斑塊檢測(cè)率中，CDUS檢測(cè)率明顯高于DSA，分析原因有兩種：樣本數(shù)不夠大及操作技術(shù)等原因均會(huì)影響研究結(jié)果。DSA無(wú)法直接獲得斑塊的相關(guān)信息，只能通過(guò)血流信息的缺損加以判斷，對(duì)斑塊性質(zhì)無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別，而TCD則無(wú)法直接觀察動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度和斑塊，故此次比較沒(méi)有TCD參與，但CDUS可明確斑塊的位置、形態(tài)大小、內(nèi)部回聲及斑塊的穩(wěn)定性，因此本研究中CDUS診斷斑塊形成率高于DSA，可信度較高，可以用于臨床篩查。

綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)腦梗死發(fā)生的最主要病因和危險(xiǎn)因素之一，頸部血管超聲為篩查頸動(dòng)脈斑塊的首選方法，不僅可測(cè)量?jī)?nèi)-中膜厚度及對(duì)斑塊作定量和定性分析，還可觀察血管病變處的解剖形態(tài)和血流狀態(tài)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗病變的診斷意義顯著，而且頸部血管超聲有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，可成為頸部血管檢查和診斷的首選方法，對(duì)篩查粥樣硬化性腦梗死的高危人群及對(duì)腦梗死的預(yù)防具有積極意義。

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