莫俊德，林 萍，張日霖

(湛江中心人民醫(yī)院內(nèi)科ICU，廣東 湛江 524000)

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，傳染性極強(qiáng)，高居習(xí)慣疾病死因之首[1-3]。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[4-5]，美國65歲以上的人群中，每年新增CAP病人約91萬，而我國疾病情況極為嚴(yán)重，每年發(fā)病人數(shù)在250萬以上。由于該疾病的嚴(yán)重程度與機(jī)體嚴(yán)重程度有關(guān)[6]，因此臨床對(duì)于重癥獲得性肺炎患者(SCAP)的治療更偏向采用糖皮質(zhì)激素(GC)治療，并且日益受到臨床關(guān)注[7]。然而，目前對(duì)于該類治療方案并未有統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[8]。我院對(duì)于該類患者，采用C-反應(yīng)蛋白(CRP)作為臨床指標(biāo)，對(duì)SCAP患者的GC治療進(jìn)行選擇和調(diào)控，探討臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究按照既定標(biāo)準(zhǔn)，收集2015-05—2016-05在我院治療的30例SCAP患者(符合診斷條件且監(jiān)測CRP水平達(dá)到120 mg/L以上，已應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣)的臨床資料。以15人1組，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。對(duì)照組患者年齡范圍62～73歲，平均年齡(68.5±4.1)歲，男性患者8例，女性患者7例。治療組患者年齡范圍62～74歲，平均年齡(68.6±3.9)歲，男性患者7例，女性患者8例。兩組患者在上述基本資料比較方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無可比性。

本次研究所有患者均進(jìn)入我院ICU病房，經(jīng)胸部X線檢查、低氧血癥評(píng)分(PaO2/FiO)、呼氣末正壓(PEEP)、肺順應(yīng)性、血糖測定后符合研究要求，符合《中國成人社區(qū)CAP診斷和治療指南》(2016版)[9]。排除24 h內(nèi)出院患者，排除糖尿病、急性消化道出血、免疫功能低下患者。若在治療過程中患者出現(xiàn)消化道出血亦從研究中剔除。

1.2 研究方案

所有患者入院后均給予24 h心電監(jiān)護(hù)，低壓吸氧、利尿劑、抗凝劑、血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行病情檢測和治療，以期病情得到控制和緩解[10-11]。對(duì)照組患者根據(jù)患者情況采用廣譜抗生素藥物聯(lián)合上述內(nèi)容進(jìn)行對(duì)癥支持療法。在上述治療方案的基礎(chǔ)上，治療組患者加用GC藥物進(jìn)行治療(給藥劑量不少于40 mg/d)。方案及劑量具體如下：治療組加用GC藥物，應(yīng)用量為40 mg/d，靜脈注射應(yīng)用，連續(xù)使用5 d。根據(jù)患者情況采用機(jī)械通氣輔助治療，兩組患者完成治療后，判定臨床治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)本次研究基于Murray 肺損傷評(píng)分進(jìn)行療效判斷[12]；(2)對(duì)患者機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行記錄并統(tǒng)計(jì)[13]；(3)對(duì)患者28d死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較[14]；(4)對(duì)患者ICU住院天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者治療時(shí)間情況

兩組患者器械通氣時(shí)間進(jìn)行記錄，治療組為4.6 d，對(duì)照組為10.7 d，比較發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.156，P=0.000)；ICU治療時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，治療組為14.2 d，對(duì)照組為17.6 d，比較發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.509，P=0.000)。見表1。

表1 兩組患者治療時(shí)間情況 d

2.2 兩組患者治療效果統(tǒng)計(jì)

對(duì)患者治療后情況進(jìn)行比較：對(duì)患者28 d死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，治療組為6.7%，對(duì)照組為33.3%，比較發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-6.671，P=0.010)。治療后患者肺損傷評(píng)分比較以Murray肺損傷評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，治療組為1.4分，對(duì)照組為2.1分，比較發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.560，P=0.000)。見表2。

表2 兩組患者治療效果

3 討論

SCAP是一類由于院外病毒、細(xì)菌或是支原體感染引起的呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為咳痰、胸悶、疼痛以及上呼吸道感染癥狀[15]。近年來，由于環(huán)境不斷惡化，尤其是霧霾天氣頻繁出現(xiàn)，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)抵抗能力受到嚴(yán)重影響，CAP的發(fā)生率尤其是SCAP的發(fā)生率顯著增加，并且發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，是目前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[16-17]。臨床報(bào)到顯示[9，18]，SCAP發(fā)生后炎癥反應(yīng)取決于前(促)炎癥因子與抗炎因子的平衡。而多數(shù)SCAP患者往往伴有過度的免疫炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為在對(duì)于感染情況的過度免疫炎癥反應(yīng)，在該過程中IL-10是細(xì)胞因子中極為重要的調(diào)控因子，并且該類患者體內(nèi)IL-10表達(dá)水平與CRP表達(dá)量呈正相關(guān)[12，15]。多數(shù)研究顯示，CRP是人體中反應(yīng)機(jī)體炎癥程度的重要指標(biāo)，是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，并且不受抗炎藥物、免疫抑制劑以及激素類藥物的影響[19]。因此，我們提出以CRP為臨床指標(biāo)，指導(dǎo)GC在SCAP患者治療中的應(yīng)用。

目前SCAP治療主要是以激素治療為主，GC如甲基強(qiáng)的松龍等在該類疾病治療中具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢[20]：(1)減輕發(fā)熱、改善全身狀況；(2)改善氣體交換；(3)減輕和防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤；(4)抗休克；(5)彌補(bǔ)腎上腺功能不足；(6)抑制過度炎癥反應(yīng)等作用。歐洲多個(gè)中心臨床研究顯示，SCAP和強(qiáng)炎癥反應(yīng)的患者短期應(yīng)用GC可降低治療失敗率。

研究結(jié)果通過數(shù)據(jù)躲避發(fā)現(xiàn)，對(duì)于120 mg/L的患者采用GC類藥物進(jìn)行治療，在機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院治療時(shí)間方面均顯著由于對(duì)照組，這提示GC藥物針對(duì)CRP>120 mg/L的患者，采用GC藥物能改善患者自身的免疫反應(yīng)情況，提高治療效率，從而改善患者通氣情況，使得住院時(shí)間得以縮短。同時(shí)，我們比較兩組患者的死亡率和肺損傷評(píng)分情況，發(fā)現(xiàn)根據(jù)CRP指標(biāo)劃分采用GC治療，達(dá)到減少肺部損傷范圍、提高肺順應(yīng)性的作用，最終達(dá)到降低有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用時(shí)間、減少28 d死亡率、減少重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間的目的。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高CRP患者采用GC治療能夠有效提高治療有效率，而120 mg/L的標(biāo)準(zhǔn)作為臨床指標(biāo)具有一定參考價(jià)值，值得臨床借鑒。

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