朱芳芳，許祥麗，韓 柳，周海晶，劉鳳英

(哈爾濱市第二醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150056)

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致以局限性或全面性神經(jīng)功能缺損的一組綜合征[1]，缺血性卒中占腦卒中的70 %～80 %。在引起缺血性腦卒中的原因中，動脈粥樣斑塊是其最重要因素，在缺血性卒中危險(xiǎn)因素中，頸動脈狹窄與其密切相關(guān)[2]，而頸動脈潰瘍斑塊合并動脈狹窄更易發(fā)生腦卒中[3]，因此，對腦卒中高危人群中及時進(jìn)行早期的疾病篩查，對防治腦卒中具有較高的臨床價(jià)值。經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color coded duplex sonog-raphy,TCCD)與彩色多普勒超聲(color doplr flow image,CDFI)是一種簡便而準(zhǔn)確的診斷血管病變的方法，本研究對腦卒中高危人群進(jìn)行顱內(nèi)外血管篩查，探討二者的聯(lián)合應(yīng)用對腦卒中高危人群篩查中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01—2016-03間在我院就診的腦卒中高危患者1760例，其中男性928例，女性832例，平均年齡59歲，納入該組病例的標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)年齡大于 40 歲。(2)既往有缺血性腦卒中 /TIA 病史者或符合腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估的標(biāo)準(zhǔn)≥3 分者。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中篩查和干預(yù)工作流程規(guī)定的8項(xiàng)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估：(1)有高血壓病史者(≥140/90mm Hg)或正在服用降壓藥；(2)房顫和(或)心瓣膜病等心臟病；(3)吸煙；(4)血脂異常；(5)糖尿??；(6)很少有體育運(yùn)動；(7)肥胖(BMI≥26/)；(8)有腦卒中的家族史。所有患者均于入院一周內(nèi)行TCCD 和CDFI超聲檢查，兩種超聲檢查由同一超聲醫(yī)師于同一天內(nèi)依次進(jìn)行。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 CDFI檢查：采用飛利浦(PHILIPS)IU22 超聲診斷儀，采用線陣探頭，頻率5-12MHz，凸陣探頭，探頭頻率1-5 MHz，患者取平臥位，頭部稍偏向?qū)?cè)，依次顯示頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，同時檢測椎動脈起始段、頸段和椎間隙段；觀察及測量頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊大小及形態(tài)、血流速度及阻力指數(shù)(RI)。

1.2.2 TCCD檢查：采用飛利浦(PHILIPS)iU22 超聲診斷儀，采用 S5-1探頭，探頭頻率2.0MHz，患者仰臥位及俯臥位，探頭置于受檢者顳窗及枕窗，檢測大腦中動脈、頸內(nèi)動脈終末段、大腦前動脈、大腦后動脈、基底動脈、椎動脈，觀察顱內(nèi)動脈收縮期流速、舒張期流速及搏動指數(shù)(PI)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 頸動脈內(nèi)—中膜厚度：IMT ≥ 1.0 mm 判定為內(nèi)—中膜增厚，IMT ≥ 1.5 mm判定為斑塊形成。

1.3.2 頸動脈狹窄判定標(biāo)準(zhǔn) ：按照美國放射學(xué)年會超聲會議公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算狹窄程度，將頸動脈狹窄的診斷分為正常或狹窄<50%、狹窄50%～69%、狹窄≥70%到接近閉塞、完全閉塞等級，并制訂參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)正?；蜉p度狹窄(<50 %)：收縮期峰值血流速度(PSV)<125 cm/s、舒張末期血流速度(EDV)< 40 cm/s、頸內(nèi)動脈PSV/ 頸總動脈PSV < 2 ；(2) 狹窄(50%～69%)：125 cm/s < PSV < 230cm/s、40 cm/s < EDV <100cm/s、2.0< 頸內(nèi)動脈PSV/ 頸總動脈PSV < 4.0 ；(3)狹窄(70%～99%)：PSV > 230 cm/s、EDV > 100 cm/s、頸內(nèi)動脈PSV/頸總動脈PSV > 4.0 ；(4)完全閉塞：血流信號消失。

1.3.3 顱內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照宣武醫(yī)院經(jīng)顱多普勒顱內(nèi)血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)大腦中動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 輕度狹窄 Vs140-180cm/s，Vm90-120cm/s，或雙側(cè)血流速度不對稱，相差大于30 %；中度狹窄，Vs180-220cm/s，Vm120-150cm/s；頻窗充填伴渦流，狹窄遠(yuǎn)段無低搏動改變；重度狹窄 Vs >220cm/s，Vm>150cm/s，狹窄遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動改變。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈內(nèi)—中膜

1760 例腦卒中高危人群中內(nèi)膜增厚的有1344例，頸動脈內(nèi)膜增厚發(fā)生率為 76.3%，檢出斑塊 1259 例，斑塊發(fā)生率為71.5%。

2.2 頸動脈狹窄

1760 例(頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈共 10560支)腦卒中高危人群中，頸總動脈狹窄者共20例，狹窄發(fā)生率為1.13%， 狹窄血管22支，(其中狹窄率<50% 7支、狹窄率50%～69% 5支、狹窄率70%～99% 6支、閉塞4支)，在頸總動脈閉塞中，2例合并頸內(nèi)動脈閉塞，另外2例頸外動脈向頸內(nèi)動脈反向供血；頸內(nèi)動脈狹窄者共180例，狹窄發(fā)生率10.2%，狹窄血管190支，(其中< 50% 69支、50%～69% 67支、70%～99% 42支、閉塞12支)。見圖1、圖2。

圖1 CDFI示頸內(nèi)動脈舒張期血流信號消失，提示顱內(nèi)段閉塞

圖2 CDFI示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段中度狹窄，狹窄段血流速度增快，頻譜可見高速血流

2.3 椎動脈狹窄

1760 例(3320 支椎動脈)腦卒中高危人群中檢出椎動脈顱外段狹窄及閉塞共32例，發(fā)生率為1.8%；顱內(nèi)段狹窄及閉塞共42例，發(fā)生率 2.3%；基底動脈狹窄共18例，發(fā)生率為1.0%。

2.4 大腦中動脈狹窄

1760 例(3320 支大腦中動脈)腦卒中高危人群中檢出大腦中動脈狹窄及閉塞共101例，發(fā)生率為5.7%，狹窄血管共127支，閉塞血管12支，其中前交通動脈開放2例，后交通動脈開放4例。見圖3、圖4。

圖3 TCCD示右側(cè)大腦中動脈重度狹窄，局部血流速度增快，頻譜可見湍流信號

圖4 TCCD示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后大腦中動脈呈相對低流速低搏動血流信號改變，搏動指數(shù)減低

3 討論

顱內(nèi)動脈血供主要有頸動脈系統(tǒng)及椎-基底動脈系統(tǒng)，動脈粥樣斑塊是引起缺血性腦卒中的主要原因，而臨床癥狀的輕重則取決于阻塞程度與遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)是否充足[5]，因此，研究顱內(nèi)外血管形態(tài)學(xué)改變可以對腦卒中進(jìn)行早期干預(yù)、早期治療，對預(yù)防腦卒中有重要意義。

近年來，TCCD對顱內(nèi)血管的檢查越來越受到臨床的重視，TCCD不但能顯示顱內(nèi)血管二維結(jié)構(gòu),而且能觀察彩色多普勒血流充盈情況并進(jìn)行血流頻譜形態(tài)分析,可較好的進(jìn)行病變血管的定位診斷。本研究對腦卒中高危人群進(jìn)行TCCD與CDFI聯(lián)合檢查，在一定程度上彌補(bǔ)了單獨(dú)檢查的局限性，可以對整條血管進(jìn)行全面評估及血流動力學(xué)變化分析，并且對顱外血管病變者提供顱內(nèi)血管情況的評估，如側(cè)支循環(huán)開放情況，為臨床提供重要的依據(jù)。因此對腦卒中高危人群的聯(lián)合檢查，可提高篩查的陽性率，減少漏診，為臨床提供重要的診斷依據(jù)，TCCD聯(lián)合CDFI檢查對腦卒中早期預(yù)測及干預(yù)治療具有十分重要的意義。

[1] 周振芳，楊秀華，王秀云，等.頸動脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲在診斷短暫性腦缺血發(fā)作中的價(jià)值[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,44(4):387-390.

[2] 宋海國，陸燕飛，陸胤，等.頸動脈超聲對頸動脈狹窄及腦卒中高危人群的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(1)：45-47.

[3] EIGENBRODT ML,EVANS GW,ROSE KM,etal.Bilateral commom carotid artery ultrasound for prediction of incident strokes using intima-media thickness and external diameter:an observational study[J].Cardiovascular Ultrasound,2013,11:22.

[4] 國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查與防治工程委員會.腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2013，5(9)：44-50.

[5] WARDLAW JM，CHAPPELL FM，BEST JJ，etal.Non-invasive imaging compared with intra-artrial angiography in diagnosis of symptomatic carotid stenosis： a meta-analysis[J].Lancet，2006，367:1503-1512.