王婷婷

(哈爾濱市兒童醫(yī)院藥劑科，黑龍江 哈爾濱 150010)

人類(lèi)使用藥物治療的歷史幾乎與人類(lèi)本身的歷史一樣長(zhǎng)，合理利用藥物進(jìn)行疾病的治療或預(yù)防，往往能取得令人滿意的效果。然而，藥物治療是把雙刃劍，如果使用得當(dāng)，藥物能夠成為人類(lèi)驅(qū)除病魔的最佳利器，但有的時(shí)候，藥物卻會(huì)對(duì)患者造成不必要的傷害，有時(shí)甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡。藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格的藥品在正常的用法用量情況下出現(xiàn)與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品潛在固有風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)公眾的用藥安全，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局建立了ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度。從2010—2016年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)連續(xù)7年發(fā)布了ADR監(jiān)測(cè)年度報(bào)告。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局收集的ADR的報(bào)告數(shù)量呈逐年上升的趨勢(shì)，2010年收集報(bào)告69萬(wàn)余份，2016年收集報(bào)告數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了143萬(wàn)份。從這些海量的數(shù)據(jù)中，我們可以對(duì)產(chǎn)生ADR的主要成因進(jìn)行分析，從中尋找提升用藥安全的關(guān)鍵途徑。

1 關(guān)注特殊人群用藥

特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等。從2011—2016年的國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以看出，老年人的用藥安全問(wèn)題最為突出。根據(jù)國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)繪制折線圖(圖1)，從圖1中可以十分清晰地看到，65歲以上老年人的ADR報(bào)告數(shù)量和占比呈逐年上升的態(tài)勢(shì)，2016年，65歲以上老年人的ADR報(bào)告比例占到了全部報(bào)告的23.5%，老年人的用藥安全問(wèn)題必須得到特別的關(guān)注。

分析老年人的ADR報(bào)告數(shù)量持續(xù)增加的原因，一方面是由于我國(guó)人口的老齡化速度持續(xù)加快，2015年中國(guó)65歲及以上人口為14 434萬(wàn)人，已經(jīng)占到了全國(guó)總?cè)丝诘?0.5%，并且預(yù)計(jì)在今后的30年間這一比例仍將持續(xù)增長(zhǎng)；另一方面，老年人各個(gè)組織器官由于發(fā)生退行性變化而出現(xiàn)各種衰老表現(xiàn)，尤其是肝腎功能均有不同程度的減退，致使藥物在老年人體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特征容易發(fā)生改變[1]，老年人又往往身患一種或一種以上的疾病，合并用藥現(xiàn)象普遍，有些老年人還喜歡服用保健品，這些因素都增加了用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。

圖1 2011-2016年65歲以上老人的ADR報(bào)告情況

根據(jù)上面的分析，老年人的用藥必須特別慎重，選擇藥品時(shí)要多咨詢醫(yī)生，注意給藥途徑和時(shí)間、加強(qiáng)用藥前和用藥期間的監(jiān)護(hù)。在臨床上，醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)老年人的生理、病理以及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，遵循“最少數(shù)量藥物、最小有效劑量”的原則給藥，并根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整劑量的使用，對(duì)某些組織敏感性降低的藥物更應(yīng)謹(jǐn)慎使用，防止藥物蓄積引起不良反應(yīng)，同時(shí)還要注意藥物與飲食之間的相互作用。

2 關(guān)注重點(diǎn)類(lèi)別藥品的使用

在ADR報(bào)告涉及藥品的情況方面，按懷疑藥品類(lèi)別統(tǒng)計(jì)，近5年來(lái)化學(xué)藥一直占到了80%以上的比例，中藥和生物制劑加起來(lái)占其余不到20%的比例，說(shuō)明化學(xué)藥仍是ADR的重點(diǎn)類(lèi)別。而在所報(bào)告的化學(xué)藥中，抗感染藥的比例一直居于首位，根據(jù)近5年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)繪制柱形圖，見(jiàn)圖2。

根據(jù)圖2可以看出，近幾年抗感染藥所占比例出現(xiàn)持續(xù)地小幅下降趨勢(shì)，說(shuō)明我國(guó)對(duì)抗感染藥的風(fēng)險(xiǎn)控制取得了一定的實(shí)效。要知道，這一比例每降低1個(gè)百分點(diǎn)，全國(guó)就會(huì)相應(yīng)減少約1萬(wàn)的不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量，因此取得這樣的成績(jī)確實(shí)難能可貴。但我們?nèi)詰?yīng)清醒地看到，抗感染藥的不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量仍居各類(lèi)藥物之首，抗感染藥的風(fēng)險(xiǎn)控制仍然任重道遠(yuǎn)?？垢腥舅幨侨祟?lèi)治療感染類(lèi)疾病的重要武器，但如果使用不當(dāng)，不僅無(wú)法控制病原體造成的感染，而且會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的安全隱患。抗感染藥有別于其他藥物的重要特點(diǎn)就是該類(lèi)藥品可能產(chǎn)生抗藥(耐藥)性，此外抗感染藥本身也存在過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至?xí)＜暗交颊叩纳黐2]。臨床醫(yī)生還要繼續(xù)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步規(guī)范臨床應(yīng)用行為，合理使用抗感染藥，盡力減少抗生素濫用和嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

圖2 2011-2016年化學(xué)藥不良反應(yīng)報(bào)告中抗感染藥所占比例

3 關(guān)注重點(diǎn)給藥途徑

按照藥品給藥途徑對(duì)近6年的ADR報(bào)告進(jìn)行分析，靜脈輸液的ADR報(bào)告數(shù)量一直超過(guò)報(bào)告總量的50%，并且近幾年還出現(xiàn)了小幅上升的趨勢(shì)，2016年這一數(shù)據(jù)已經(jīng)達(dá)到了59.7%。近6年靜脈輸液所占ADR的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 給藥途徑為靜脈輸液的ADR情況統(tǒng)計(jì)表 %

靜脈輸液是將藥物直接輸入人體并進(jìn)入血液循環(huán)的治療方式，由于起效迅速以及易于維持血藥濃度等優(yōu)勢(shì)而備受青睞。但正是因?yàn)樗幬镏苯舆M(jìn)入血液循環(huán)，靜脈輸液容易造成多種形式的不良反應(yīng)。世界衛(wèi)生組織把靜脈輸液作為“最后的給藥方式”，而根據(jù)我國(guó)2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)年人均輸液8瓶，遠(yuǎn)高于2.5～3.3瓶的國(guó)際年人均量[3]，靜脈輸液實(shí)際上已經(jīng)成為了我國(guó)的臨床首選給藥方式，存在著明顯的過(guò)度使用情況，這直接導(dǎo)致了由靜脈輸液造成的ADR報(bào)告數(shù)量居高不下。

靜脈輸液造成的ADR主要有輸液微粒污染、病原微生物污染以及水-電解質(zhì)-酸堿平衡的影響、循環(huán)超負(fù)荷、空氣栓塞、靜脈炎等輸液并發(fā)癥等，為了有效控制由靜脈輸液所造成的ADR，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)參考抗菌藥物管理的經(jīng)驗(yàn)，制定靜脈輸液的規(guī)范化管理措施和指南并監(jiān)督執(zhí)行[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)生的靜脈輸液知識(shí)水平，臨床藥師應(yīng)在配伍禁忌、藥物相互作用等方面加強(qiáng)審核，干預(yù)不合理靜脈輸液處方的開(kāi)具，嚴(yán)格把控靜脈輸液適應(yīng)證，有條件的醫(yī)院還應(yīng)盡量在靜脈輸液中心統(tǒng)一配制藥物，減少空氣中不溶性微粒的帶入[5]；社會(huì)媒體也應(yīng)普及用藥的一般常識(shí)，糾正靜脈輸液為首選給藥方式的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，遵循“能不用就不用、能少用就不多用、能外用就不口服、能口服不肌注、能肌注不輸液”的用藥原則，盡力減少靜脈輸液的不良反應(yīng)數(shù)量，降低靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)以及給患者帶來(lái)的不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

[1] 龍麗萍，周于祿，陽(yáng)國(guó)平.309例老年人嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)藥物警戒，2009，6(1):26-30.

[2] 趙金鳳.抗菌藥物在急診靜脈輸液中的應(yīng)用情況分析[J]，中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(4):185-186.

[3] 高翔，陳玲，鄧蓉蓉，等.過(guò)度靜脈輸液的現(xiàn)狀、危害及管控措施[J].藥學(xué)進(jìn)展，2016，40(2):141-144.

[4] 馬旭東，陳煒，杜光.濫用靜脈輸液的危害與防范[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，34(2):279-281.

[5] 湯少梁.輸液產(chǎn)品安全用藥問(wèn)題的探討[J]，黑龍江醫(yī)藥，2008，21(2):67-68.