李玉海，錢 斌，李 鋒，楊志軍，嚴(yán)金燕

(鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224000)

鼻竇手術(shù)是治療鼻竇炎等疾病的常見術(shù)式，手術(shù)操作部位深，術(shù)野小，操作精細(xì)，且鼻腔內(nèi)的血管豐富，術(shù)中容易出血，為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)中患者必須安靜，保證平穩(wěn)的血壓，呼吸道通暢[1]。靶控輸注TCI是近些年來發(fā)展并在臨床上應(yīng)用的一種麻醉技術(shù)，在輸注靜脈麻醉藥時(shí)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)、靶位的藥物濃度來達(dá)到控制麻醉深度，滿足手術(shù)的需要，能保證患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，也利于患者術(shù)后的蘇醒[2]。但是，TCI使用的藥物具有短效的特點(diǎn)，代謝快，在結(jié)束前往往需要鎮(zhèn)痛藥物來輔助減少拔管反應(yīng)[3]，但是這又會(huì)影響到患者的蘇醒。對(duì)此，我院在患者麻醉前使用右美托咪定，取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的80例患者為2016-01—2016-12間來我院就診的患者，全部患者均接受全麻鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療，麻醉ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，全部患者均采用丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注麻醉，隨機(jī)將患者分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者40例，男28例，女12例，年齡27～54歲，平均年齡(38.5±5.6)歲。觀察組患者40例，男30例，女10例，年齡26～55歲，平均年齡(37.8±5.5)歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，麻醉誘導(dǎo)為：將瑞芬太尼的目標(biāo)血漿靶濃度設(shè)定為5 ng/mL，丙泊酚為3 μg/mL，在患者的睫毛反射消失時(shí)靜脈注射0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，達(dá)到插管條件后進(jìn)行氣管插管。麻醉維持：術(shù)中給予丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注，根據(jù)麻醉深度、生命體征、監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)對(duì)靶控輸注的速率進(jìn)行調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者輸注生理鹽水，在麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注1 μg/kg生理鹽水，10 min輸注完成，同時(shí)，術(shù)中持續(xù)輸注0.2 μg/kg·h生理鹽水。觀察組患者則輸注右美托咪定，在麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注1 μg/kg生理鹽水，10 min輸注完成，術(shù)中持續(xù)輸注0.2 μg/kg·h右美托咪定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化(于麻醉誘導(dǎo)前5 minT0、麻醉誘導(dǎo)即刻T1、插管后5 minT2、拔管后5 minT3這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率HR、平均動(dòng)脈壓MAP)、不良反應(yīng)發(fā)生率、睜眼時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

從表1中可知，在插管后5 min，兩組患者的心率和平均動(dòng)脈壓均有所提升，而對(duì)照組患者的提升幅度大，在拔管后5 min時(shí)的心率和平均動(dòng)脈壓均明顯高于觀察組(P<0.05)；對(duì)照組患者術(shù)中的心率、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)更大(P<0.05)。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例心動(dòng)過緩，1例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率5.0%；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)2例心動(dòng)過緩，2例低血壓，1例呼吸抑制，3例心動(dòng)過速，不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P<0.05)。

2.3 兩組患者的睜眼時(shí)間對(duì)比

術(shù)后睜眼時(shí)間觀察組患者為(6.78±1.35)min，對(duì)照組患者為(7.34±1.56)min，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.717，P>0.05)。

3 討論

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是目前臨床治療鼻竇炎的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是由于手術(shù)部位較深且術(shù)野小，鼻腔病變部位有豐富的血管，故術(shù)中更容易出血，而出血不僅影響到手術(shù)視野，還會(huì)加重創(chuàng)傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。因此，在手術(shù)麻醉中，需進(jìn)行氣管插管全麻，要有足夠的麻醉深度。同時(shí)，在術(shù)后需要使用止血紗布填塞患者的鼻腔進(jìn)行壓迫止血，患者的正常呼吸受阻，呼吸困難，手術(shù)部位一些滲血、凝血塊等會(huì)經(jīng)過鼻、咽、食道流入到胃內(nèi)，對(duì)胃產(chǎn)生刺激作用，可能引起胃內(nèi)容物反流、誤吸等[6]。因此，為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，麻醉必須保證患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)，提高可控性，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

靶控輸注TCI技術(shù)在臨床上的推廣使得麻醉的監(jiān)測、調(diào)控能力明顯提高，在鼻竇手術(shù)中采用丙泊酚-瑞芬太尼TCI麻醉，由于丙泊酚和瑞芬太尼均是短效全麻藥，患者術(shù)后清醒快，但是清醒后就會(huì)出現(xiàn)痛感，必須采取較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，預(yù)防麻醉蘇醒期的躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。因此，在手術(shù)麻醉中，尋求穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、減輕應(yīng)激反應(yīng)的藥物，對(duì)于提高手術(shù)成功率、改善預(yù)后具有積極的意義。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其作用機(jī)制為：調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)來刺激腦干α2腎上腺素受體，起到鎮(zhèn)靜、催眠的作用；同時(shí)右美托咪定，還能刺激壓力感受器反射環(huán)中交感神經(jīng)傳出的纖維，發(fā)生突觸前抑制反應(yīng)，降低動(dòng)脈壓[7]。右美托咪定的半衰期短，能有效抑制交感神經(jīng)的興奮性，抑制氣管插管、切皮、拔管等操作引起的心血管不良反應(yīng)，確保手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[8]。本研究結(jié)果顯示手術(shù)過程中觀察組患者的心率和平均動(dòng)脈壓較為穩(wěn)定，而對(duì)照組患者的波動(dòng)較大，指出在麻醉誘導(dǎo)前使用一定劑量的右美托咪定能減輕氣管插管等操作引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象，同時(shí)，在術(shù)中持續(xù)性靶控輸注右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛、催眠作用，進(jìn)一步穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，并減少麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)發(fā)生，減輕患者術(shù)后的疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率5%更低；兩組的睜眼時(shí)間差異不大，指出右美托咪定的應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致麻醉蘇醒的延遲。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼TCI用于鼻竇手術(shù)中效果確切，且安全性高，保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，保證手術(shù)的順利開展，值得推廣應(yīng)用。

[1] 丁登峰,羅耀文,王琦,等.右美托咪定對(duì)功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)出血及術(shù)野質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(15):2426-2428.

[2] 王智鈞,譚素云,肖圣華,等.右美托咪定聯(lián)合超低劑量納洛酮預(yù)防瑞芬太尼麻醉誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(21):45-47,48.

[3] 張衛(wèi),周立君,闞全程,等.不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉后痛覺過敏的效果比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(5):435-438.

[4] 朱卓麗,鄧玉萍,黃煥森,等.右美托咪定對(duì)鼻竇手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(7):4-7,11.

[5] 馬磊,許靜,姚尚龍,等.不同劑量右美托咪啶對(duì)鼻竇手術(shù)患者全憑靜脈麻醉恢復(fù)的影響[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2016,39(4):366-370.

[6] 許波,李筱,汪小海,等.應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合芬太尼滴鼻功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后的臨床效果[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(36):5163-5165.

[7] 譚素云,肖圣華,韓全國,等.右美托咪定復(fù)合超低劑量納洛酮對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(4):34-36.

[8] 丁登峰,王琦,羅耀文,等.右美托咪啶對(duì)功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(29):72-75