梁健華，何仲賢，董靜毅，楊 僖，符方泳

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400)

腹腔鏡手術是一種目前較為常用的手術方式，其特點為手術創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術后恢復快以及并發(fā)癥發(fā)生率低[1-2]，由于其多項優(yōu)勢，現(xiàn)已推廣到全世界范圍進行應用，婦科手術更是早已引入腹腔鏡手術方式[3-4]。但是在臨床中腹腔鏡手術并非完全沒有缺點，主要是由于氣腹和患者體位可能誘發(fā)生理或病理方面的病變，進而導致血流動力學發(fā)生變化[5]。為了方便術中的麻醉管理，臨床中將FloTrac/Vigileo系統(tǒng)應用到了腹腔鏡婦科手術中，希望對患者的相關指標進行實時監(jiān)測，優(yōu)化麻醉管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2016-03—2017-02間收治的87例腹腔鏡婦科手術患者，包括子宮肌瘤切除術37例，卵巢囊腫切除術26例，附件手術24例。按照隨機數(shù)字法將患者分成三組，Ⅰ組29例患者平均年齡為(37.8±9.4)歲，平均體質量(53.8±5.6)kg，平均身高(157.4±8.1)cm，平均氣腹時間(44.2±8.1)min，平均手術時間(55.1±11.7)min；Ⅱ組29例患者平均年齡為(39.1±10.3)歲，平均體質量(54.7±6.7)kg，平均身高(159.2±7.5)cm；Ⅲ組29例患者平均年齡為(38.6±11.5)歲，平均體質量(53.8±7.4)kg，平均身高(159.7±8.4)cm。所有患者均簽署知情同意書，一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術前4 h以內患者統(tǒng)一禁食，患者到手術室以后進行面罩吸氧，同時對患者的心電圖、血壓以及血氧飽和度開始檢測，開放靜脈輸液通路，做好局部麻醉。從患者的右側頸內靜脈以及左側的橈動脈進行穿刺直觀，與FloTrac/Vigileo系統(tǒng)相連接，對患者的MAP、CVP、SVR以及CO2進行實時監(jiān)測。按順序向患者靜脈注射麻醉藥物，分別為0.08 mg/kg咪達唑侖、0.3 μg/kg舒芬太尼、2.0 mg/kg丙泊酚以及0.6 mg/kg羅庫溴銨?；颊呙娌考∪馑沙诤?，氣管插管行IPPV通氣，持續(xù)麻醉。麻醉期間要參考患者的動脈壓以及心率調整麻醉藥物劑量，保證患者的心率在100次/min以下，動脈壓變化幅度不能超出30%。

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組分別在10 mmHg、12 mmHg、15 mmHg壓力下進行CO2充氣，氣腹5分鐘后調整體位，進行手術。

1.3 評價指標

記錄麻醉后5 min、氣腹后1 min、氣腹后5 min改變體位、氣腹后15 min、氣腹結束體位恢復1 min和5 min不同時間點的患者HR、MAP、SVR、CO值，時間分別表示為T1、T2、T3、T4、T5、T6。統(tǒng)計各組患者不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組患者血流動力學情況

三組患者血流動力學情況變化比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者血流動力學變化

續(xù)表1

續(xù)表1

注：與T1比較，aP<0.05；與I組比較，bP<0.05；與Ⅱ組比較，cP<0.05。

2.2 不良反應發(fā)生情況

術后48 h內，Ⅲ組出現(xiàn)4例嘔吐，6例心率失常，不良反應發(fā)生率為34.48%；Ⅰ組和Ⅱ組患者分別有1例嘔吐和1例心率失常，其不良反應發(fā)生率均為3.45%?？梢?，Ⅲ組不良反應發(fā)生率顯著高于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.66，P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡婦科手術過程中的氣腹會導致患者心率加快，血壓升高[6]，外周血管阻力增大，同時體位的變化也會導致患者病理生理進一步加劇，進而導致血流動力學變化更加顯著[7-8]。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)能夠對患者在手術期間的血流動力學變化進行實時監(jiān)控，其主要原理為：該系統(tǒng)能夠參考患者的基本資料(包括身高、體重、年齡、性別)以及中心靜脈壓計算出患者的HR、MAP、SVR以及CO相關指標，精確度很高[9-10]。

本次研究結果表明，在不同腹內壓和體位條件下，CVP的數(shù)值均會上漲，尤其是Ⅰ組上漲明顯，但是Ⅲ組氣腹后卻有所減低，其原因可能是氣腹壓較大，對腹腔大靜脈進行一定的壓迫，進而導致血液無法順利回流。體位再次調整，CVP回歸基礎值，但是，腹內壓和體位的改變對靜脈回流造成影響是因為何種因素的依然無法確認。CVP指標能夠反映心臟后負荷，本研究中發(fā)現(xiàn)該指標的變化在氣腹后更為顯著，尤其是Ⅲ組，這其中的原因應該是氣腹后內壓上漲，外周靜脈阻力提升，腹主動脈進而收到壓迫，同時由于氣腹刺激，多種激素分泌導致外周血管發(fā)生收縮，從而導致CVP上漲。隨著氣腹時間延長，CVP逐漸恢復到氣腹前，這是因為機體在逐漸適應壓迫狀態(tài)。本次研究中，三組患者的MAP以及HR均在氣腹后顯著提升，尤其是Ⅲ組，同時術后該組的心律失常發(fā)生率也高于Ⅰ組和Ⅱ組，由此可知，氣腹會導致心臟做功上漲，耗氧增加，進而產生不良反應。氣腹后，Ⅲ組CO下降顯著，導致循環(huán)系統(tǒng)效率降低，非常不利于患者心肌氧供需平衡。

綜上所述，腹腔鏡婦科手術中CO2氣腹下應用FloTrac/Vigleo系統(tǒng)監(jiān)測患者的血流動力學變化，8mm Hg無法滿足手術要求，15mm Hg會導致患者血流動力學指標波動過大。相對而言，12mm Hg腹內壓更符合手術要求。

[1] 徐祝紅,王良萍,黃剛，等.腹腔鏡婦科手術患者的血流動力學在FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO2氣腹下不同腹內壓下的變化[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2016,13(22):55-58.

[2] 俞南松,牟一平.vigileo連續(xù)監(jiān)測不同氣腹壓對腹腔鏡膽囊切除術圍手術期血流動力學的影響[J].中華全科醫(yī)學,2015,13(9):1423-1425,1439.

[3] 張勇,蔡英敏,張珍妮，等.FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測不同氣腹壓對幼兒腹腔鏡疝氣手術圍術期血流動力學的影響[J].山西醫(yī)科大學學報,2013,44(11):898-900.

[4] 胡建,鮑紅光,陶林，等.FloTrac/Vigileo系統(tǒng)在腹腔鏡膽囊切除患者圍術期血流動力學監(jiān)測中的運用[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(16):4607-4610.

[5] 許常娥,柳勝安,張詠梅，等.Flotrac/Vigileo監(jiān)測體位對腹腔鏡腎臟切除術患者血流動力學的影響[J].吉林醫(yī)學,2016,37(7):1601-1603.

[6] 楊繼光,楊改生.Most Care與FloTrac/Vigileo系統(tǒng)在監(jiān)測脊柱外科手術患者術中循環(huán)容量的對比研究[J].實用醫(yī)學雜志,2016,32(6):944-946.

[7] 金曉翠.Flotrac監(jiān)測腹腔鏡直腸癌根治術中氣腹及體位對血流動力學的影響[D].中國醫(yī)科大學,2014.

[8] CHIN Ji-Hyun,KIM Wook-Jong,CHOI Jeong-Hyun,etal.Unreliable tracking ability of the third-generation FloTrac/VigileoTMsystem for changes in stroke volume after fluid administration in patients with high systemic vascular resistance during laparoscopic Surgery[J].PLoS One,2015,10(11):e0142125.

[9] WAJIMA Z，SHIGA T，IMANAGA K.Pneumoperitoneum affects stroke volume variation in humans[J].Journal of Anesthesia,2015,29(4):508-514.

[10] F LIU，ZHU S，JI Q,etal.The impact of intra-abdominal pressure on the stroke volume variation and plethysmographic variability index in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Bioscience Trends,2015,9(2):129-133.