許懷通， 蔡小桃

(東莞市大朗醫(yī)院婦科 ， 廣東 東莞 523770)

近年來，我國高齡產(chǎn)婦越來越多，妊娠期糖尿病(GDM)的發(fā)病率也逐年上升，GDM的孕期情況復(fù)雜，孕婦和胎兒均有較大健康風(fēng)險(xiǎn)[1]；有文獻(xiàn)報(bào)道，正常孕婦的D-二聚體(D-D)水平隨著孕期增加而逐漸升高，具有較高的出血或血栓形成幾率[2]；故本文通過探討GDM患者血漿D-D和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平變化，分析GDM患者的出血或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016-11—2017-01間在東莞市大朗醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的20例孕34周以上的GDM孕婦和20例孕34周以上的正常孕婦作為本次研究對(duì)象，分別納入研究組和對(duì)照組，研究組平均年齡為(28.1±2.4)歲，平均孕程為(36.2±1.8)周；對(duì)照組平均年齡為(27.6±2.1)歲，平均孕程為(36.7±1.5)周；比較兩組孕婦的年齡、孕程等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組孕婦均為單胎，經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書表示自愿加入研究。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1 h、2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

孕婦年齡小于18歲或大于41歲；個(gè)人史或家族史有血栓栓塞性疾病或出血性疾病病史者；肝、腎、甲狀腺疾病史；風(fēng)濕??；惡性腫瘤；靜脈曲張；近1個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史；近期嚴(yán)重感染史；近期藥物影響(口服避孕藥、肝素、維生素K拮抗劑)；流產(chǎn)病史；妊娠期高血壓。

1.4 檢測方法

首先標(biāo)本采集，抽取兩組孕婦的空腹靜脈血，放至含3.2%枸櫞酸鈉(109mmol/L)的真空抗凝管，按9∶1的比例做抗凝處理后，在室溫下用離心機(jī)以3000 r/min速度，離心10 min中后，取血漿待測，儀器和試劑法國STAGO STA-R全自動(dòng)立式血凝分析儀，試劑由法國STAGO公司原裝進(jìn)口，用免疫比濁法的方法檢測D-D水平，采用凝固法檢測血漿凝血酶原時(shí)間，再由儀器算出其INR值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組孕婦的D-D水平明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組孕婦的INR為(1.01±0.21)，略低于對(duì)照組的(1.04±0.36),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 1 。

表1 兩組孕婦D-D及INR水平

3 討論

GDM是指妊娠期首次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，可由于妊娠期間胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏及胰島素抵抗而致血糖升高而產(chǎn)生的一系列綜合癥狀，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，我國GDM發(fā)生率約為1%～5%，且近年來有明顯增高趨勢；妊娠期糖尿病對(duì)孕婦和胎兒均有嚴(yán)重不良影響，若病情控制不理想，會(huì)有胚胎丟失、感染、酮癥酸中毒、胎兒生長受限及胎兒發(fā)育畸形等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。有研究表明，孕24～28周，即使孕婦的血糖水平正常，母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨血糖水平的升高而增加，且大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并沒有風(fēng)險(xiǎn)閾值，故對(duì)妊娠期糖尿病患者早期進(jìn)行預(yù)測干預(yù)尤為重要，探討早期預(yù)測干預(yù)方法，改善母兒妊娠結(jié)局，對(duì)產(chǎn)科意義重大[4-5]。

血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，也是血漿凝血和(或)纖維蛋白溶解激活標(biāo)志物，作為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物，血漿D-D還是目前鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶酶溶解以及監(jiān)測纖溶酶溶解治療等方面的重要指標(biāo)[5-7]；INR是通過PT計(jì)算出來的，INR值越高，血液凝固所需的時(shí)間越長，降低血栓形成幾率，但也會(huì)出現(xiàn)無法控制的出血的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。

GDM患者的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致 TNF-α、IL-6、CRP等炎癥因子的增加，使血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，造成微血管通透性增加，血漿及小分子蛋白漏出增加，同時(shí)還降低胰島素的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加胰島素的抵抗等反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，受損的血管內(nèi)皮及炎癥因子激活了患者體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)，當(dāng)患者體內(nèi)這種病理生理紊亂狀態(tài)如未得到改善并繼續(xù)發(fā)展，超出抗凝系統(tǒng)的代償能力，就可能形成血栓。有學(xué)者提出，GDM患者血管內(nèi)皮損傷，受傷血管內(nèi)皮及炎癥因子會(huì)激活體內(nèi)的凝血及纖溶系統(tǒng)，D-D的濃度在尿蛋白未出現(xiàn)之前就會(huì)升高[9-10]。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者的D-D水平為(2.63±1.78)mg/L，明顯高于正常孕婦的(1.81±0.96)mg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但GDM患者的INR為(1.01±0.21)，略低于對(duì)照組(1.04±0.36),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究結(jié)果驗(yàn)證了GDM患者D-D水平更高的說法，GDM患者的血液處于更為高凝的狀態(tài)，此時(shí)的INR值并不高，說明纖溶系統(tǒng)功能仍未完全激活，可推測GDM孕婦發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)很高；一旦D-D水平進(jìn)一步升高，則會(huì)使INR水平上升,迫使GDM患者建立兩者的動(dòng)態(tài)平衡，這時(shí)動(dòng)態(tài)平衡較不穩(wěn)定，被破壞的可能性很大，就很可能導(dǎo)致患者發(fā)生血栓或出血，威脅母體和胎兒健康[10]。

綜上所述，GDM患者的凝血、纖溶系統(tǒng)功能均較為活躍，具有更高的血栓形成或出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)密切監(jiān)測觀察。本次研究病例數(shù)較少，且未動(dòng)態(tài)觀察GDM患者的D-D、INR水平變化，未來會(huì)進(jìn)一步深入研究患者的D-D、INR水平變化對(duì)其妊娠結(jié)局的影響。

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