徐 華,楊清波,陳建祿,王甲南

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院普外科,廣東 珠海 519100)

臨床上將超聲影像檢測結(jié)果中直徑低于10mm的甲狀腺腫瘤定義為甲狀腺微小癌(thyroid micro carcinoma,TMC),由于腫瘤直徑小觸診不易發(fā)現(xiàn),患病后具有隱匿特點,故又稱之為隱匿性甲狀腺癌[1]。我院從2010年11月開始研究甲狀腺良性結(jié)節(jié)并TMC的臨床診斷與治療方法,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2012-06—2016-11間入院治療的25例甲狀腺良性結(jié)節(jié)并TMC患者作為觀察組,另選取同期我院收治的25例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為對照組。觀察組患者男性8例,女性17例；年齡21～64歲,平均年齡(39.5±8.5)歲；結(jié)節(jié)直徑5～10 mm,平均直徑(8.5±1.5)mm；病程2個月～5年,平均病程(2.1±1.8)年。對照組患者男性7例,女性18例；年齡21～65歲,平均年齡(38.5±7.5)歲；結(jié)節(jié)直徑5～10 mm,平均直徑(7.9±1.2)mm；病程3個月～5年,平均病程(2.3±1.9)年。上述患者無嚴(yán)重心腦肝腎功能疾病,患有精神疾病無法配合治療者。兩組患者的性別、年齡、結(jié)節(jié)直徑及病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 儀器與檢測

使用儀器為邁瑞臺式彩色多普勒超聲系統(tǒng)DC-6Expert,飛利浦IU22型超聲診斷儀,探頭頻率為7.5～10MHz與5～12MHz[2]。超聲檢測時患者仰臥體位,抬高患者頸部,后仰頭部,便于頸部超聲檢測,二維超聲圖像主要是針對患者頸部兩側(cè)甲狀腺掃查,細(xì)致查看患者結(jié)節(jié)大小、縱橫比、結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、結(jié)節(jié)鈣化情況、頸部是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,彩色多普勒超聲檢測結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流情況。觀察組與對照組患者均由同一組醫(yī)師檢測并出具檢測結(jié)果。

1.3 外科手術(shù)治療

觀察組患者11例實施患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除+中央組淋巴結(jié)清掃；10例實施患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除；2例患側(cè)甲狀腺次全切除,2例雙側(cè)甲狀腺次全切除+峽部切除。觀察組患者術(shù)后應(yīng)用左甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)治療,治療過程中定期監(jiān)測患者甲狀腺功能,合理安排藥物服用量。

1.4 臨床觀察指標(biāo)[3]

記錄兩組患者彩色多普勒超聲檢測后,結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)性質(zhì)(囊性或?qū)嵭?、結(jié)節(jié)鈣化情況及血流情況共7項指標(biāo)。注：結(jié)節(jié)縱橫比=結(jié)節(jié)前后徑/結(jié)節(jié)橫徑。

1.5 血流分級標(biāo)準(zhǔn)[4]

應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流情況：血流分級為4級,0～Ⅲ級。血流0級：超聲檢測無血流信號；血流Ⅰ級超聲檢測提示血流較少,僅存在點狀血流1～2個；血流Ⅱ級超聲檢測提示血流中等,僅存在點狀血流3～4個或長血管1～2個；血流Ⅲ級超聲檢測提示血流豐富,存在較多點狀血流或長血管,并相互連接匯聚成網(wǎng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲檢測圖像結(jié)果對比

兩組患者彩色多普勒超聲檢測后,結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)性質(zhì)、結(jié)節(jié)鈣化情況指標(biāo)對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的血流情況對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.2 手術(shù)治療結(jié)果

觀察組25例患者術(shù)后隨訪1～5年,均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及死亡病例。

表1 兩組患者超聲檢測圖像結(jié)果

表2 兩組患者超聲檢測圖像結(jié)果

3 討論

1988年由世界衛(wèi)生組織提出了TMC的準(zhǔn)確定義,通常情況下將甲狀腺腫瘤直徑在10mm及以下的腫瘤病變定義為TMC[5]。TMC患者中,約80%的腫瘤病變?yōu)槿轭^狀癌。臨床上將TMC分為兩大類,一類為早期癌,生物學(xué)表現(xiàn)良好,未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及包膜、血管浸潤,未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；二類為晚期癌,原發(fā)癌灶隱匿,生物學(xué)表現(xiàn)為惡性,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。

有學(xué)者研究結(jié)果顯示[7],TMC依據(jù)間質(zhì)情況分為兩大類,即甲狀腺硬化型微小癌與甲狀腺非硬化性微小癌,前者臨床較多見。有學(xué)者實驗研究結(jié)果顯示,患者發(fā)生結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎等良性腫瘤時,可轉(zhuǎn)化為TMC,統(tǒng)計結(jié)果顯示,由橋本氏甲狀腺炎癥轉(zhuǎn)化為TMC的患者占比為25%～35%。

TMC的術(shù)前漏診率較高,約為50%～75%,研究結(jié)果顯示,影響診斷結(jié)果的因素如下：由于其臨床癥狀不顯著,病例數(shù)少,多數(shù)醫(yī)師對其關(guān)注度不夠；其腫瘤體積小,位置較深,多數(shù)存在于甲狀腺體中間或背側(cè),常規(guī)觸診無法檢出,另良性結(jié)節(jié)與TMC共存亦對觸診檢出有影響；CT或MRI影像學(xué)檢測對于直徑較小(5 mm以下)的結(jié)節(jié)檢出率較低,故應(yīng)用CT或MRI檢測TMC亦漏檢；超聲檢測技術(shù)對5 mm以下結(jié)節(jié)檢出率亦較低,良性結(jié)節(jié)合并TMC檢出率則更低；穿刺檢測檢出率受到定位難易度影響,由于TMC結(jié)節(jié)直徑較小,定位誤差大,亦對檢出率有影響。

由于TMC術(shù)前檢測漏診率較高,需要在甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)中對疑似TMC結(jié)節(jié)冰凍切片檢測或術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病理檢測,有助于減少臨床上TMC的漏檢率,通過實驗結(jié)果分析研究發(fā)現(xiàn)[8],首先醫(yī)師在對患者行甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)時,需預(yù)想到甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者可能合并TMC；其次應(yīng)用高頻彩超影像技術(shù)檢測甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié),直徑2mm的微小鈣化可作為惡性病灶特異性檢測依據(jù),超聲檢測圖像顯示結(jié)節(jié)呈針尖狀、顆粒狀、點狀、沙礫體狀、簇狀鈣化；再次對于患者甲狀腺認(rèn)真細(xì)致觸診及結(jié)節(jié)的解剖,觸診結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬,邊界模糊,活動性弱,結(jié)節(jié)病理切片后具磨砂感或呈魚肉狀,包膜不明顯,該結(jié)節(jié)為TMC的幾率較高；最后術(shù)中對疑似TMC結(jié)節(jié)快速冰凍切片檢測具有較高的臨床檢出率,術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病理檢測可有效減少漏診幾率。

甲狀腺結(jié)節(jié)的前后徑與橫徑的比值(A/T)高于或等于1可作為臨床上MTC的特異性評價指標(biāo),臨床實驗研究結(jié)果顯示,甲狀腺良性與惡性結(jié)節(jié)的生長方式有差異,前者的生長方式為固定于單一組織層中,而后者的生長方式多為跨組織縱向生長[9]。TMC邊緣不規(guī)則,其組織交界面呈現(xiàn)成角或微小分葉狀,絕大多數(shù)TMC無包膜,發(fā)生浸潤性生長,超聲檢測圖像顯示邊緣無規(guī)則性。邊界模糊是生物學(xué)上具有侵襲性的乳頭狀癌的重要超聲特征。腫瘤侵犯的程度與腫瘤的邊界是否清晰具相關(guān)性,TMC病灶直徑小,多數(shù)病灶超聲檢測結(jié)果為周邊聲暈缺失。

針對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的外科手術(shù)治療,術(shù)中常對甲狀腺部分或次全切除,合并TMC患者依據(jù)TMC原則治療,臨床首選為外科手術(shù)切除,術(shù)式選擇是學(xué)術(shù)界研究的焦點。有報道指出[10],占多數(shù)的醫(yī)師在TMC術(shù)中確診后,對患者常規(guī)行患側(cè)甲狀腺全切除或近全切除術(shù)；如雙側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)需給予雙側(cè)腺葉全切除術(shù)；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)用改良性頸清掃術(shù)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者疑似合并TMC時,醫(yī)師需術(shù)前征詢家屬及患者意見,預(yù)先告知患者及家屬,患者術(shù)中病理檢測可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的可能性,需患者或家屬簽訂術(shù)前知情同意書后實施手術(shù)。對術(shù)前及術(shù)中未明確診斷合并微小癌者,如為單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)行患側(cè)腺葉次全切除術(shù),雙側(cè)結(jié)節(jié)行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)+峽部切除,對可疑結(jié)節(jié)行患側(cè)腺葉全切+峽部切除,對術(shù)中快速冰凍切片檢查顯示TMC患者行患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除+中央組淋巴結(jié)清掃。術(shù)前高頻彩超和術(shù)中探查無淋巴結(jié)腫大,故未加行患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對術(shù)前及術(shù)中未明確診斷術(shù)后常規(guī)石蠟切片檢查顯示TMC患者常規(guī)建議再次手術(shù)。術(shù)后治療上常規(guī)服用左甲狀腺素片作抑制治療,根據(jù)甲狀腺功能以調(diào)整用藥劑量,未行碘治療。我院對于觀察組25例患者采取個性化手術(shù)方案,11例實施患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除+中央組淋巴結(jié)清掃；10例實施患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除；2例患側(cè)甲狀腺次全切除,2例雙側(cè)甲狀腺次全切除+峽部切除。觀察組25例患者術(shù)后應(yīng)用左甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)治療,治療過程中定期監(jiān)測患者甲狀腺功能,合理安排藥物服用量,隨訪1～5年,均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及死亡病例。

綜上所述,對甲狀腺良性結(jié)節(jié)并TMC患者應(yīng)二維超聲圖像配合高頻彩色多普勒超聲檢測,通過對比良性結(jié)節(jié)患者與TMC患者結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)性質(zhì)、結(jié)節(jié)鈣化情況等指標(biāo),有助于早期確診甲狀腺良性結(jié)節(jié)合并微小癌病變,早期的確診并給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)治療,預(yù)后效果滿意,值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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