何士科

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的療效觀察

何士科

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的療效。方法 選擇神經(jīng)內(nèi)鏡（觀察組）、顯微鏡（對(duì)照組）下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的患者各40例；比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、全切除率以及手術(shù)前后激素水平。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低（均P＜0.05）。兩組患者激素水平術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者有效率均達(dá)90%以上，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤療效相當(dāng)，可在臨床推廣應(yīng)用。

神經(jīng)內(nèi)鏡 垂體瘤 激素

垂體瘤是一種臨床常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，其中泌乳素（PRL）、生長(zhǎng)激素（GH）分泌型較為常見(jiàn)[1－2]。手術(shù)切除是主要治療方式，由于傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者損傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已逐漸被顯微鏡、內(nèi)鏡手術(shù)替代。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)在垂體瘤治療中得到了廣泛應(yīng)用。筆者對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的療效及對(duì)激素水平的影響進(jìn)行比較與分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年9月至2016年9月收治的80例PRL或GH分泌型垂體瘤患者。其中采取神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤40例（觀察組），男15例，女25例；年齡24～67（46.87±5.70）歲；PRL型23例，GH型17例；瘤體直徑11～42（25.93±8.84）mm。采取顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤40例（對(duì)照組），男14例，女26例；年齡24～67（47.22±5.10）歲；PRL型24例，GH型16例；瘤體直徑9～40（27.03±6.96）mm。兩組患者在性別、年齡、分型、瘤體直徑等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行鼻腔、蝶鞍區(qū)冠狀CT、MRI檢查，垂體瘤局限于鞍內(nèi)、未侵襲海綿竇及蝶竇且腫瘤未分葉；（2）無(wú)其他導(dǎo)致垂體激素異常的疾??；（3）未接受過(guò)其他藥物治療或放射治療?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù) 術(shù)前1d剪除鼻毛，清洗鼻腔。全身麻醉，患者取仰臥位，碘伏紗消毒雙側(cè)鼻腔鼻道。在顯微鏡下經(jīng)患者右側(cè)鼻孔（一般選擇右側(cè)，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、患者鼻腔條件等作出調(diào)整）入路，切開(kāi)鼻中隔黏膜；用鼻窺器撐開(kāi)鼻中隔，在辨認(rèn)蝶竇開(kāi)口后咬除骨性鼻中隔，開(kāi)放蝶竇前壁，顯露鞍底；切開(kāi)鞍底硬膜后，使用刮勺配合吸引器反復(fù)操作，以“底側(cè)－兩側(cè)－中間”的順序刮除腫瘤。術(shù)畢修補(bǔ)鞍底，用明膠海綿填塞蝶竇，撤出鼻窺器，復(fù)位黏膜，并用油紗條填塞鼻腔。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù) 使用日本Olympus硬式內(nèi)窺鏡，鏡長(zhǎng)150mm，外徑2.7mm，側(cè)視鏡視角0°/30°/70°/90°。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及消毒同顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)。助手持鏡，術(shù)者持內(nèi)鏡進(jìn)入一側(cè)鼻腔，辨認(rèn)清楚后電凝輕燒鼻甲和鼻中隔黏膜形成開(kāi)口，將腎上腺素浸潤(rùn)的棉片填塞于上鼻甲與鼻中隔之間，以擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口。電凝切開(kāi)鼻中隔黏膜、磨鉆磨開(kāi)蝶竇前壁后將內(nèi)鏡伸入，此時(shí)可明確辨認(rèn)鞍底結(jié)構(gòu)。用磨鉆磨開(kāi)鞍底，切開(kāi)鞍底硬腦膜后進(jìn)行腫瘤切除操作，具體模式、切除順序與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)相同。術(shù)畢用人工硬腦膜修補(bǔ)鞍底，蝶竇前壁黏膜復(fù)位。僅用膨脹海綿隔開(kāi)黏膜與上鼻甲，若無(wú)出血可不用填塞明膠海綿，鼻腔內(nèi)亦不用填塞紗條。

1.3 觀察指標(biāo) （1）PRL、GH：采集術(shù)前1d空腹靜脈血5.0ml，分別使用PRL－ELISA試劑盒、GH－ELISA試劑盒（均為上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)血清PRL、GH水平；術(shù)后第3天再次檢測(cè)（研究表明術(shù)后3d內(nèi)PRL、GH水平下降幅度與手術(shù)效果具有相關(guān)性；間斷性的檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后3個(gè)月比較，波動(dòng)不明顯[3]。（2）記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥情況；術(shù)后6周行MRI復(fù)查鞍區(qū)，觀察并記錄腫瘤切除情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 血清PRL水平0.09～1.13nmol/L為正常，血清GH水平＜0.746nmol/L為正常。根據(jù)手術(shù)前后激素水平變化評(píng)價(jià)療效：激素水平恢復(fù)正常為“痊愈”，下降≥50%為“好轉(zhuǎn)”，下降＜50%為“無(wú)效”；其中“痊愈”“好轉(zhuǎn)”視為“有效”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等均明顯減少（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者出現(xiàn)尿崩各2例，予注射垂體后葉素治療后康復(fù)；對(duì)照組出現(xiàn)腦脊液漏4例，予去枕臥床保守治療，其中2例情況嚴(yán)重者予預(yù)防性抗生素治療，1周后均改善；對(duì)照組出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂2例，予對(duì)癥治療至恢復(fù)正常。術(shù)后6周MRI復(fù)查結(jié)果顯示，觀察組全切除率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 PRL、GH水平比較

2.2.1 兩組PRL分泌型患者手術(shù)前后PRL變化 兩組患者PRL水平術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者有效率均達(dá)90%以上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組PRL分泌型患者手術(shù)前后PRL變化

2.2.2兩組GH分泌型患者手術(shù)前后GH變化 兩組患者GH水平術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者有效率均達(dá)90%以上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組GH分泌型患者手術(shù)前后GH變化

3 討論

垂體瘤是常見(jiàn)的神經(jīng)外科良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[4]。近年來(lái)，尋找一種創(chuàng)傷小、效果好的手術(shù)方法是研究熱點(diǎn)。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微切除術(shù)逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式；目前，垂體瘤也越來(lái)越多應(yīng)用顯微切除術(shù)，如顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)等。本文選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤為觀察組，與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)比較，具體優(yōu)勢(shì)如下：（1）神經(jīng)內(nèi)鏡下光照條件更好，手術(shù)視野更清晰，有利于鏡下辨認(rèn)瘤體與正常組織，觀察瘤腔是否有腫瘤組織殘留；而顯微鏡需要鼻窺器及輔助照明設(shè)備，視野有一定死角，易造成切除不徹底[5－6]。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡入路途徑不需要剪切骨性鼻中隔，造成鼻中隔穿孔的可能性較??；術(shù)后不需要紗條填塞鼻腔，不影響鼻腔通氣，術(shù)后患者痛苦小、恢復(fù)快[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等均明顯減少，證實(shí)了以上結(jié)論。尿崩、腦脊液漏是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，本研究共有4例患者出現(xiàn)尿崩，均為一過(guò)性，經(jīng)治療后緩解；對(duì)照組出現(xiàn)4例腦脊液漏，而觀察組未出現(xiàn)，考慮與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)的精準(zhǔn)性高、對(duì)鞍隔或其他周?chē)M織損傷小有直接關(guān)系。

對(duì)于PRL、GH分泌型垂體瘤而言，術(shù)后血清激素水平是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。相關(guān)研究顯示術(shù)后激素水平與垂體瘤復(fù)發(fā)具有相關(guān)性[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后激素水平均明顯下降，有效率均達(dá)90%以上，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組全切除率比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示這兩種顯微切除術(shù)效果相當(dāng)，均可應(yīng)用于垂體瘤手術(shù)。亦有研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤均能取得很好的手術(shù)效果，兩種術(shù)式差別不大[7－9]。有文獻(xiàn)報(bào)道70.9%的PRL分泌型垂體瘤、55.4%的GH分泌型垂體瘤患者的瘤體存在假包膜結(jié)構(gòu)[10]。假包膜是腫瘤邊緣的正常腺體組織，與腫瘤分界不清，且可能有腫瘤細(xì)胞侵入其中。能否徹底清除假包膜是影響手術(shù)療效的一個(gè)重要因素。神經(jīng)內(nèi)鏡在操作時(shí)可以自由調(diào)整方向和深度[11]，使術(shù)者視野充分接近腫瘤；而顯微鏡所提供的視野是固定的。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡深部照明優(yōu)于顯微鏡，有利于區(qū)分腫瘤、假包膜及正常組織，便于術(shù)者對(duì)腫瘤假包膜進(jìn)行處理，實(shí)現(xiàn)盡可能徹底清除瘤體、減少損傷的目的，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。袁雪松等[14]研究表明PRL、GH分泌型垂體瘤患者術(shù)后促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素變化不明顯，而本研究患者未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，故未作討論。此外，因術(shù)后隨訪時(shí)間較短，本文未比較患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況存在一定的不足。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤療效相當(dāng)，可在臨床推廣應(yīng)用。

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2016-11-10）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-1861

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