李健 李殿啟 趙曉光

傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)與包皮環(huán)切縫合器治療成人包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的療效比較

李健 李殿啟 趙曉光

目的 比較傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)與一次性包皮環(huán)切縫合器（DCSD）治療成人包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的臨床療效。方法選擇行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)152例、商環(huán)手術(shù)140例、DCSD手術(shù)196例的包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患者的臨床資料，比較3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分[采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)]、創(chuàng)面愈合時(shí)間、并發(fā)癥、外觀滿(mǎn)意度及圍手術(shù)期費(fèi)用等。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后隨訪至切口愈合。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后疼痛明顯，但創(chuàng)面愈合最快。商環(huán)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛明顯，易發(fā)生局部水腫、切口感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。DCSD手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛較輕，無(wú)切口感染或裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生。3組患者外觀滿(mǎn)意度、圍手術(shù)期費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DCSD手術(shù)組外觀滿(mǎn)意度、圍手術(shù)期費(fèi)用均最高（均P＜0.05）。結(jié)論 3種術(shù)式療效均令人滿(mǎn)意，各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中DCSD手術(shù)簡(jiǎn)單快捷，患者痛苦小、并發(fā)癥少、外觀滿(mǎn)意度最高，更適合在門(mén)診成年患者中開(kāi)展。

包皮環(huán)切術(shù) 商環(huán) 一次性包皮環(huán)切縫合器 包皮過(guò)長(zhǎng) 包莖

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科門(mén)診最常見(jiàn)手術(shù)。目前治療成年包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖最常見(jiàn)的3種手術(shù)方法包括傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)手術(shù)、一次性包皮環(huán)切縫合器（DCSD）手術(shù)。本文收集行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)手術(shù)、DCSD手術(shù)的包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患者的臨床資料，比較3種手術(shù)方法的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年6月在本院行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)152例、商環(huán)手術(shù)140例、DCSD手術(shù)196例的包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患者的臨床資料。3組患者年齡、包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取平臥位，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、血糖檢驗(yàn)。術(shù)前備皮。聚纖酮碘消毒術(shù)區(qū)，1%利多卡因注射液作陰莖根部和陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉。視情況切開(kāi)包皮遠(yuǎn)端及分離粘連。（1）傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)：血管鉗夾提包皮外口2、5、8、11點(diǎn)處，用剪刀于包皮背側(cè)正中縱行剪開(kāi)至距冠狀溝0.7cm，于包皮腹側(cè)縱行剪開(kāi)至系帶遠(yuǎn)端，使包皮能自由向上翻轉(zhuǎn)且系帶保留足夠長(zhǎng)度。上下切口均用縫線(xiàn)縫扎牽引。在上下兩切口間用剪刀分別向左右兩側(cè)作斜行剪去遠(yuǎn)端包皮。剪去牽拉縫線(xiàn)，結(jié)扎血管斷端，徹底止血后用可吸收縫線(xiàn)將切口的包皮內(nèi)外板對(duì)位間斷縫合。術(shù)后適當(dāng)加壓包扎。（2）商環(huán)手術(shù)：上內(nèi)環(huán)并牽拉包皮上翻，使內(nèi)環(huán)完全套入，暴露冠狀溝。上外環(huán)，適度調(diào)整保留包皮內(nèi)外板勻稱(chēng)，保留系帶適當(dāng)長(zhǎng)度，扣緊外環(huán)固定扣。切除包皮。用組織剪沿內(nèi)外環(huán)聯(lián)合處剪除多余包皮。于包皮邊緣2、5、8、11點(diǎn)處分別作減張切口，防止環(huán)狀痂縮窄。碘伏搽拭傷口，不包扎。（3）DCSD手術(shù)：4把止血鉗鉗夾2、5、8、11點(diǎn)將包皮提起，將鐘形龜頭座放入包皮內(nèi)，鐘座罩在龜頭上。抵住腹側(cè)皮膚防止提起，將鐘形龜頭座縱軸于陰莖縱軸傾斜成一定角度，用扎帶將包皮固定在拉桿上。拉桿插入環(huán)切縫合器中心孔，旋上并收緊調(diào)節(jié)旋鈕，使拉桿尾面與調(diào)節(jié)旋鈕尾面相平或稍微突出。去除保險(xiǎn)扣，按下手柄，擊發(fā)環(huán)切縫合器，切割縫合包皮。去除縫合器后適當(dāng)加壓止血約5min。術(shù)后彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均常規(guī)口服抗生素5d，更換敷料1次/2d，術(shù)后7d開(kāi)始淋浴，1個(gè)月內(nèi)禁止性生活。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組、DCSD手術(shù)組均于7d后去除敷料包扎，每日淋浴后用安爾碘皮膚消毒液消毒1次；商環(huán)手術(shù)組術(shù)后7d拆環(huán)，每日淋浴后用安爾碘皮膚消毒液消毒1次，外用重組人表皮生長(zhǎng)因子噴涂患處2次/d，電吹風(fēng)吹拂保持干燥，直至創(chuàng)面愈合。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分[采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)]、創(chuàng)面愈合時(shí)間、并發(fā)癥、外觀滿(mǎn)意度（術(shù)后隨訪期間進(jìn)行評(píng)分，總分10分）及圍手術(shù)期費(fèi)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用Oneway ANOVA檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD－t法。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后隨訪至切口愈合。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后疼痛明顯，但創(chuàng)面愈合最快。商環(huán)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛明顯，易發(fā)生水腫、切口感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。DCSD手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛較小，無(wú)感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生。3組患者外觀滿(mǎn)意度、圍手術(shù)期費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DCSD手術(shù)組外觀滿(mǎn)意度、圍手術(shù)期費(fèi)用均最高，見(jiàn)表2～4。

表2 3組患者一般情況比較

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表4 3組患者外觀滿(mǎn)意度、圍手術(shù)期費(fèi)用比較

3 討論

成人包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)可引發(fā)包皮龜頭炎、包皮結(jié)石、尿路感染，部分患者細(xì)菌逆行尿路感染從而侵犯前列腺、精囊、附睪、睪丸等引起相應(yīng)疾病。嚴(yán)重者長(zhǎng)期受到炎性刺激，會(huì)增加陰莖癌發(fā)病率。包皮環(huán)切術(shù)可明顯降低ADIS、男性生殖道傳播疾病、生殖器腫瘤的發(fā)病率[1]。目前發(fā)展與推廣包皮環(huán)切術(shù)已成為一個(gè)公認(rèn)的全球健康干預(yù)策略。包皮環(huán)切術(shù)目前主要分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是傳統(tǒng)外科手術(shù)，包括傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)等；另一類(lèi)是各種器械進(jìn)行的手術(shù)，包括各種包皮切割吻合器、DCSD。傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，因術(shù)中切斷了陰莖背淺靜脈、包皮系帶小動(dòng)脈及淋巴管，出血量最多，術(shù)后包皮系帶水腫明顯[2]。系帶長(zhǎng)短不易控制，易造成術(shù)后系帶過(guò)短，陰莖勃起時(shí)龜頭下彎甚至牽拉疼痛；或者系帶過(guò)長(zhǎng)，臃腫明顯。內(nèi)外板切緣參差不齊，部分患者左右板不對(duì)稱(chēng)，術(shù)后美觀度差。在術(shù)后血腫方面，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與商環(huán)手術(shù)、DCSD手術(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是標(biāo)本過(guò)少所致。為減少術(shù)后血腫發(fā)生率，筆者在術(shù)中使用0號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎血管斷端，經(jīng)徹底止血后再行縫合，縫合后加壓包扎。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的治療費(fèi)用最低，但外觀滿(mǎn)意度差于商環(huán)手術(shù)和DCSD手術(shù)；此外，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，不滿(mǎn)足門(mén)診手術(shù)快捷的要求。商環(huán)是一次性包皮環(huán)切吻合器的典型代表。商環(huán)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)痛苦小，術(shù)后極少出現(xiàn)血腫；下環(huán)時(shí)提前0.5h在術(shù)區(qū)噴涂丁卡因膠漿可減少疼痛，但上環(huán)期間勃起疼痛和局部水腫明顯，下環(huán)后創(chuàng)口裂開(kāi)、感染發(fā)生率較高，愈合時(shí)間較長(zhǎng)[3－6]；下環(huán)后創(chuàng)口滲液不停、瘙癢不止，恢復(fù)緩慢，對(duì)恢復(fù)期內(nèi)的工作與生活均有影響。少兒陰莖勃起較成人少，皮膚較薄、修復(fù)能力強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快，傷口基本不留瘢痕，可能更適合一次性包皮環(huán)切吻合器手術(shù)[7]。DCSD手術(shù)切割、縫合均須一次性完成，操作簡(jiǎn)便迅捷，無(wú)需縫合，切口平整美觀[8]，術(shù)后勃起疼痛程度較輕，組織水腫、切口感染發(fā)生率較低[9]。術(shù)中為避免損傷系帶和龜頭，需對(duì)系帶過(guò)短的患者先予系帶糾正，以確保龜頭進(jìn)入鐘罩內(nèi)；同時(shí)保持鐘罩邊緣與冠狀溝緣平行，并保持一定的系帶長(zhǎng)度。去除鐘罩后用干紗布按壓止血5～10min再觀察切口。對(duì)于活動(dòng)性出血或發(fā)現(xiàn)迅速形成的大血腫，立即用5－0可吸收縫線(xiàn)縫扎止血，緩慢滲血，經(jīng)加壓包扎后可自行停止[10]。DCSD手術(shù)組術(shù)后2周縫合釘開(kāi)始脫落，4周多數(shù)完全脫落，個(gè)別未脫落者予拆除。雖然DCSC手術(shù)治療費(fèi)用最高，但其外觀滿(mǎn)意度亦最高，可能因?yàn)橹凵降靥幗?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，費(fèi)用仍在可接受范圍內(nèi)。

綜上所述，3種術(shù)式療效均令人滿(mǎn)意，各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中DCSD手術(shù)微創(chuàng)快捷、痛苦小、并發(fā)癥少，恢復(fù)期對(duì)工作生活的影響較??；與其他2種術(shù)式比較，DCSD手術(shù)更適合在門(mén)診成年患者中開(kāi)展。

[1] Larke N L,Weiss H A.Male circumcision and penile cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Cancer Causes&Control,2011,22(8):1097-110.

[2] Yuan Y,Zhang Z,Cui W,et al.AB134.Clinical investigation of a novel surgical device for circumcision[J].Journal of Urology, 2014,191(5):1411-1415.

[3] 田良,唐金娥,王永德.包皮環(huán)切器在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用體會(huì) (附176例報(bào)告)[J].臨床外科雜志,2013,21(7):555-556.

[4] 王躍強(qiáng),王雪華,衛(wèi)娜,等.新型一次性包皮環(huán)切吻合器的臨床應(yīng)用(附180例報(bào)告)[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2010,24(8):55-55.

[5] 嚴(yán)景民,郭和清,劉永勝,等.中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)653例分析[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(3):380-381.

[6] Morris B J,Wamai R G.Biological basis for the protective effect conferred by male circumcision against HIVinfection[J].InternationalJournalof Std&Aids,2012,23(3):153-159.

[7] 邱德芳,巴運(yùn)芬.包皮環(huán)切術(shù)的最佳年齡及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013(18):2357-2358.

[8] 董瀅,高飛,雷普,等.應(yīng)用一次性包皮環(huán)切吻合器(商環(huán))與經(jīng)典式、袖套式包皮環(huán)切術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7): 638-640.

[9] Jin XD,Lu J J,Liu W H,et al.Adult male circumcision with a circular stapler versus conventional circumcision:A prospective randomized clinical trial[J].Brazilian journal of medical and biologicalresearch,2015,48(ahead):577-582.

[10] 趙景良.自粘彈力繃帶在包皮環(huán)切術(shù)后的應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(2):177-178.

2017-01-14）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-121

316000 舟山，中國(guó)人民解放軍第四一三醫(yī)院外一科

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