沈和平 王耿煥 張曉玲 官俏兵 翟麗萍 余波

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認(rèn)知障礙及抑郁的臨床特點(diǎn)

沈和平 王耿煥 張曉玲 官俏兵 翟麗萍 余波

目的 分析蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者認(rèn)知障礙及抑郁的臨床特點(diǎn)。方法 連續(xù)納入符合標(biāo)準(zhǔn)的SAH患者121例，發(fā)病2周及3個(gè)月時(shí)應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版（HAMD-17）評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)。結(jié)果 121例SAH患者發(fā)病2周時(shí)認(rèn)知障礙（或伴抑郁）患病率為55.4%，明顯高于發(fā)病3個(gè)月時(shí)的37.2%（P＜0.05）。發(fā)病2周及3個(gè)月時(shí)認(rèn)知障礙均以注意力、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶等方面損害為主（均P＜0.01）。結(jié)論 SAH患者發(fā)病2周時(shí)認(rèn)知障礙（或伴抑郁）患病率高于發(fā)病3個(gè)月時(shí)；認(rèn)知障礙以注意力、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶等方面損害為主。

蛛網(wǎng)膜下腔出血 認(rèn)知障礙 抑郁

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種常見(jiàn)的出血性腦血管疾病，一般由動(dòng)脈瘤破裂引起，致殘率、病死率均較高；生存患者往往會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、抑郁，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本文利用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版（HAMD－17）評(píng)估121例SAH患者的認(rèn)知功能及抑郁狀態(tài)，并分析其臨床特點(diǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年1月至2016年1月在本院

治療的121例SAH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或腰椎穿刺確診SAH；（2）年齡18～70歲；（3）發(fā)病前無(wú)認(rèn)知功能減退及其他神經(jīng)內(nèi)外科、精神科疾病史。排除發(fā)病前服用過(guò)影響認(rèn)知功能的藥物者；因血液病、服用抗凝藥物等引起的出血者；發(fā)病2周神志仍不清，或存在言語(yǔ)、智能、精神障礙等不能配合完成認(rèn)知功能評(píng)價(jià)者。所有納入患者簽署知情同意書(shū)。121例SAH患者中，男52例，女69例；年齡22～70（52.1±9.5）歲。

1.2 方法 利用MoCA、HAMD－17評(píng)估SAH患者發(fā)病2周、3個(gè)月的認(rèn)知功能及抑郁狀態(tài)。MoCA包括視空間、命名、注意力、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等7個(gè)方面，＜26分即存在認(rèn)知功能障礙。抑郁的評(píng)估：首先利用抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行篩選；對(duì)＞30分的患者進(jìn)行HAMD－17評(píng)估（＜7分為正常，7～＜17分為輕度抑郁，17～＜24分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 SAH患者發(fā)病2周時(shí)臨床特點(diǎn) 121例SAH患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙（或伴抑郁）67例，患病率為55.4%。認(rèn)知障礙以注意力、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶等方面損害為主（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 SAH患者發(fā)病2周時(shí)認(rèn)知障礙（或伴抑郁）的臨床特點(diǎn)

2.2 SAH患者發(fā)病3個(gè)月時(shí)臨床特點(diǎn) 121例SAH患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙（或伴抑郁）45例，患病率為37.2%，明顯低于發(fā)病2周的患病率（χ2=8.045，P＜0.05）。認(rèn)知障礙以注意力、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶等方面損害為主（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 SAH患者發(fā)病3個(gè)月時(shí)認(rèn)知障礙（或伴抑郁）的臨床特點(diǎn)

3 討論

關(guān)于SAH患者認(rèn)知障礙及抑郁患病率的報(bào)道很多，本研究發(fā)現(xiàn)121例SAH患者發(fā)病2周時(shí)認(rèn)知障礙（或伴抑郁）患病率為55.4%，發(fā)病3個(gè)月時(shí)降至37.2%，與周東等[1]報(bào)道相似?？紤]原因是發(fā)病2周時(shí)存在腦水腫、腦血管痙攣，從而造成腦組織缺血缺氧、腦組織代謝異常；而發(fā)病3個(gè)月后以上不利因素隨腦功能逐漸恢復(fù)而消失。

本研究發(fā)現(xiàn)SAH患者的認(rèn)知障礙的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)在注意力、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶等方面的損害。Al－Khindi等[2]對(duì)近10年來(lái)有關(guān)SAH患者認(rèn)知障礙及其預(yù)后的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)記憶語(yǔ)言障礙是SAH患者認(rèn)知障礙的重要內(nèi)容。馬駿等[3]認(rèn)為認(rèn)知障礙以命名、言語(yǔ)流暢和延遲記憶等方面受損為主。李東海等[4]認(rèn)為SAH患者的認(rèn)知功能受損部位主要集中在額葉，表現(xiàn)出對(duì)圖形方面的認(rèn)知缺陷，尤其是記憶力、注意力的損害較為明顯。路華等[5]認(rèn)為以詞語(yǔ)流暢性、連線測(cè)驗(yàn)和視覺(jué)再生等方面損害為主。特定的腦區(qū)域損害可以出現(xiàn)不同的認(rèn)知功能損害；因此，SAH患者認(rèn)知障礙的特點(diǎn)可能與SAH后損傷腦組織部位有關(guān)。前額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下的結(jié)構(gòu)異常和功能紊亂可能是發(fā)生認(rèn)知障礙的重要基礎(chǔ)[6]，動(dòng)脈瘤尤其是前交通動(dòng)脈瘤，常常損害眶回、直回、前額葉皮質(zhì)功能，從而影響記憶、注意力等。記憶力主要包括言語(yǔ)記憶、視覺(jué)記憶、短期記憶及長(zhǎng)期記憶，主要由海馬、嗅束、海馬皮質(zhì)等結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)介導(dǎo)[7]，海馬與長(zhǎng)時(shí)程記憶、工作記憶、語(yǔ)言、情緒處理有關(guān)[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)SAH后顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓降低及腦血流量下降會(huì)引起腦缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞凋亡及壞死，其中海馬神經(jīng)元的凋亡最為明顯[8－9]。Bendel等[10]發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，SAH患者海馬容量明顯減少，可能是SAH后患者出現(xiàn)記憶語(yǔ)言功能障礙的原因之一。Ravnik等[11]發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙以視覺(jué)記憶、語(yǔ)言記憶等方面損害為主，提示為前額葉海馬等部位的功能受損。

腦卒中后抑郁患病率為20%～60%，且多數(shù)患者同時(shí)伴有認(rèn)知障礙，提示認(rèn)知障礙與抑郁可能存在一定關(guān)聯(lián)[12]。有研究認(rèn)為抑郁與認(rèn)知障礙呈負(fù)相關(guān)[13]，但大部分研究認(rèn)為相互影響、相互作用[14－16]。王晶等[17]認(rèn)為兩者可能存在某種共同的生物學(xué)作用機(jī)制。劉萍[18]認(rèn)為腦卒中后抑郁會(huì)影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，加重認(rèn)知障礙，可能不利于預(yù)后。抑郁癥患者顳葉體積減小，與認(rèn)知障礙有關(guān)；因此，顳葉海馬等結(jié)構(gòu)及功能的改變可能是抑郁與認(rèn)知障礙的基礎(chǔ)[6]。

[1] 周東,李治綱,詹升全,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認(rèn)知功能研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(02):73-75.

[2] Al-Khindi T,Macdonald R L,Schweizer T A.Cognitive and functional outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].

Stroke,2010,41(8):e519-536.

[3] 馬駿,尹浩,劉窗溪,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清甲狀腺激素水平與認(rèn)知關(guān)系的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31 (01):38-39.

[4] 李東海,白立魁,王秀梅,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血認(rèn)知功能損害的評(píng)定與處理分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(03): 515-516.

[5] 路華,張?chǎng)?張慶榮,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的認(rèn)知功能損害[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2010,15(07):313.

[6] 王丹丹,李凌江.抑郁癥患者認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].中華精神科雜志,2015,48(02):115-118.

[7] 李朝霞,趙性泉.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)[J].中國(guó)卒中雜志,2013,8(11):921-926.

[8] Sehba F,Pluta R,Zhang J.Metamor phosis of subarachnoid hemorrhage research:from delayed vasospasm to early brain injury [J].Mol Neurobiol,2011,43:27-40.

[9] Guo Z,Sun X,He Z,et al.Role of matrix metalloproteinase-9 in apoptosis of hippocampal neurons in rats during early brain injury after subarachnoid hemorrhage[J].Neurol Sci,2010,31(2): 143-149.

[10] Bendel P,Koivisto T,H?nninen T,et al.Subarachnoid hemorrhage is followed by temporomesial volume loss:MRI volumetric study[J].Neurology,2006,67(4):575-582.

[11] Ravnik J,Starovasnik B,Sesok S,et al.Long-term cognitive deficits in patients with good outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage from anterior communicating artery[J]. Croat Med J,2006,47(2):253-263.

[12] 王昌富.腦卒中后不同時(shí)段抑郁與認(rèn)知功能相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(8):223.

[13] Goeldner C,Ballard T M,Knoflach F,et al.Cognitive impairment in major depression and the mGlu2 receptor as a therapeutic target[J].Neuropharmacology,2013,64:337-346.

[14] Sarapas C,Shankman S A,Harrow M,et al.Parsing trait and state effects of depression severity on neurocognition:Evidence from a 26-year longitudinal study[J].J Abnorm Psychol, 2012,121(4):830-837.

[15] Meeks T W,Vahia I V,Lavretsky H,et al.A tune in"a minor"can "b major":a review of epidemiology,illness course,and public health implications of subthreshold depression in older adults [J].J Affect Disord,2011,129(1-3):126-142.

[16] Wimo A,J?nsson L,Gustavsson A,et al.The economic impact of dementia in Europe in 2008-cost estimates from the Eurocode project[J].Int J Geriatr Psychiatry,2011,26(8):825-832.

[17] 王晶,胡風(fēng)云,李莉.認(rèn)知障礙與卒中后抑郁相互關(guān)系研究[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2012,21(02):116-120.

[18] 劉萍.老年人腦卒中后抑郁[J].中華老年心腦血管病雜志,2013, 15(9):1006-1008.

Clinical characteristics of cognitive dysfunction and depression in patients with subarachnoid hemorrhage

SHEN Heping,WANG Genghuan,ZHANG Xiaoling,et al.Department of Neurology,the Second Hospital of Jiaxing City,Jiaxing 314000,China

Subarachnoid hemorrhage Cognitive dysfunction Depression

2017-03-09）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-806

嘉興市科技局項(xiàng)目（2014AY21038）

314000嘉興市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（沈和平、張曉玲、官俏兵、翟麗萍、余波），神經(jīng)外科（王耿煥）

王耿煥，E-mail：wgh19770322@126.com

【 Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristics of cognitive dysfunction and depression in patients with subarachnoid hemorrhage(SAH). Methods One hundred and twenty one patients with SAH admitted from January 2014 to January 2016 were enrolled in the study.The cognitive status and depression were evaluated with Montreal Cognitive Assessment (MoCA)and Hamilton Depression Scale 17 item version (HAMD-17)at 2 weeks and 3 months after SAH, respectively. Results Cognitive dysfunction and(or)depression occurred in 67 SAH patients(55.4%)at 2 weeks after SAH,which was higher than that at 3 months after SAH(37.2%,45/121),respectively(P＜0.05).Cognitive dysfunction mainly manifested in memory,attention,language and abstraction(P＜0.01). Conclusion The incidence of cognitive dysfunction and depression at 2 weeks after SAH is significant higher than that at 3 months after SAH.The cognitive dysfunction includes the disorders in memory,attention,language and abstraction．