王曉慧, 姜曼

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434020)

不同聲門下吸引方式安全有效性的Meta分析

王曉慧, 姜曼

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434020)

目的：系統(tǒng)評價持續(xù)聲門下吸引和間歇聲門下吸引對使用氣管插管行機(jī)械通氣患者的安全性及有效性。方法：應(yīng)用計算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Google Scholar、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫1996年1月至2016年1月國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)隨機(jī)對照試驗，同時篩檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。由2名研究者對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價和資料提取，根據(jù)改良版Jadad評分量表對最終納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價，對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入9篇文獻(xiàn)，1015名患者。其中持續(xù)聲門下吸引組494例，間斷聲門下吸引組521例。Meta分析結(jié)果顯示兩組間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率[相對危險度(RR)=0.90，95%可信區(qū)間 (95%CI)0.67, 1.29，P=0.48]、機(jī)械通氣(MV)天數(shù)[平均差值 (MD) = 0.03，95%CI -3.07，3.13,P=0.99]差異無統(tǒng)計學(xué)意義，聲門下滯留物隱血實驗陽性率 (RR=2.40，95%CI1.18, 4.88， P=0.02) 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：兩種聲門下吸引方式均能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP)VAP的發(fā)生，縮短MV時間；但持續(xù)聲門下吸引增加了聲門下滯留物隱血實驗陽性率的發(fā)生，存在氣管黏膜損傷的風(fēng)險。同時由于相關(guān)的臨床隨機(jī)對照試驗較少，質(zhì)量欠佳，尚需大量高質(zhì)量、多中心、隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證。

機(jī)械通氣；聲門下吸引；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；臨床隨機(jī)對照試驗；Meta分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，也是呼吸機(jī)治療中最常見的并發(fā)癥之一[1]。其在機(jī)械通氣(mechanical ventilation )>48h患者中的發(fā)生率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%[2]。因此采取有效的措施預(yù)防VAP至關(guān)重要。目前研究[3～11]普遍認(rèn)為口鼻咽部定植菌誤吸和氣囊上滯留物通過氣囊與氣管壁的間隙下漏進(jìn)入下呼吸道，是VAP重要發(fā)病機(jī)制之一。病原體可通過人工氣道氣囊與氣管壁的間隙進(jìn)入下呼吸道引起感染。文獻(xiàn)報道[12]氣囊上潴留物與下呼吸道分泌物分離出的細(xì)菌譜高度相似。為避免VAP的發(fā)生，首要任務(wù)必須減少誤吸，做到有效清除聲門下氣囊上滯留物。為此有學(xué)者[13]提出了聲門下吸引方式，并取得了較好的效果。聲門下吸引方式(SSD)分為持續(xù)聲門下吸引(CASS)、間斷聲門下吸引(IASS)、聲門下沖洗。國外存在兩種聲門下吸引方式預(yù)防VAP的Meta分析，且近年來通過不斷更新SSD預(yù)防。

VAP的Meta分析為SSD的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。查閱文獻(xiàn)可知，目前臨床上沒有關(guān)于CSAA和IASS 安全性及有效性的比較，因此本研究對國內(nèi)外關(guān)于兩種聲門下吸引方式的安全有效性的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析，進(jìn)而評價CASS和IASS對預(yù)防VAP的價值以及對氣道粘膜的影響，為臨床做到安全有效吸引提供循證醫(yī)學(xué)護(hù)理的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索1996年1月至2016年1月以中、英文公開發(fā)表的各類型研究，不包含未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)(會議文獻(xiàn)、學(xué)位論文)。中文檢索使用CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫電子數(shù)據(jù)庫，以“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、機(jī)械通氣、聲門下吸引、聲門下引流、氣囊上滯留物引流、隨機(jī)”為檢索詞或主題詞。英文檢索使用 Pubmed、The Cochrane Library、Google Scholar電子數(shù)據(jù)庫，檢索詞或主題詞為pneumonia OR ventilator-associated pneumonia OR VAP and continuous aspiration of subglottic secretion OR intermittent aspiration of subglottic secretion OR aspiration of subglottic secretion。并追蹤納入文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1) 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)發(fā)表時間：1996年1月至2016年1月。②研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的CASS與IASS對比預(yù)防VAP的臨床隨機(jī)對照試驗(RCT)，采用盲法或分配隱藏。③研究對象：為年齡>18歲且MV時間>48h的危重患者。④干預(yù)措施：CASS(實驗組)與IASS(對照組)預(yù)防VAP的比較,兩組患者均接受常規(guī)治療及護(hù)理措施，且VAP診斷符合標(biāo)準(zhǔn)。⑤觀察指標(biāo)：有效性指標(biāo)有VAP 的發(fā)生率、機(jī)械通氣(MV)天數(shù)、聲門下滯留物引流量；安全性指標(biāo)有聲門下引流管堵管率、聲門下分泌物隱血實驗陽性率。

2) 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲，MV時間<48h的患者；非RCT，包括類實驗研究、隊列研究和病例對照研究；以非中文、英文形式報道的研究排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；排除非隨機(jī)對照試驗；排除實驗方法不明確、結(jié)果不明確、信息不全的文獻(xiàn)；排除綜述。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價

報告顯示，第三季度，全球金條和金幣投資需求增長28%，增長298 t。這是自2013年第二季度以來幅度最大的同比增長。金價走低使個人投資者選擇金條與金幣投資避險，印度、中國和整個東南亞的金飾購買量也有所增加。

1)文獻(xiàn)篩選 由2名研究者在檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫后，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文題和摘要的初步篩選，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步查找并閱讀全文。同時采用文獻(xiàn)追溯法進(jìn)行檢索補充初步納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。2名評估人員在擁有第一步納入文獻(xiàn)的全文基礎(chǔ)上獨立進(jìn)行篩查，對2人篩查結(jié)果進(jìn)行比對，意見不一致處由2人討論或請教相關(guān)專家決定。然后用統(tǒng)一表格對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。提取內(nèi)容包括研究設(shè)計、對象及樣本量、基線可比性、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。

2)質(zhì)量評價 由2名研究者分別按照改良版Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，包括是否隨機(jī)化、隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)分配是否做到隱藏、是否采用盲法、對退出或失訪的報道(包括失訪人數(shù)和原因)，總分為7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究[14]。2人獨立評價完后再進(jìn)行交叉核對，如遇分歧交由第3人裁定。

1.4 資料提取

由上述2名研究中嚴(yán)格按照以上的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨立提取資料，最終2人討論達(dá)成一致共識后形成正式的文獻(xiàn)信息提取表，有爭議的交由第三人評定或請教相關(guān)專家。提取內(nèi)容包括：作者；文獻(xiàn)發(fā)表年份；研究對象(納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、組別、樣本量)；研究類型；抽樣方法、干預(yù)(科研場所、干預(yù)時間、隨訪時間、詳盡的干預(yù)措施)；各結(jié)局指標(biāo)(指標(biāo)名稱、評價工具、數(shù)據(jù)類型、基線、評定時間及相應(yīng)值)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 Cochrane 系統(tǒng)評價軟件 Rev Man 5.3 對所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對二分類資料(VAP發(fā)生率、聲門下分泌物隱血實驗陽性率、聲門下引流管堵管率)使用相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)進(jìn)行評估，連續(xù)變量(MV時間、聲門下滯留物引流量)采用加權(quán)均數(shù)差 (WMD) 及其 95%CI 分析統(tǒng)計量。采用Cochrane Q對各納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗。若P>0.10，I2<50%，表明各研究結(jié)果間異質(zhì)性不明顯，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之，若P<0.10，I2>50% ，表明研究結(jié)果存在明顯異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；合并的效應(yīng)量則通過Z檢驗和可信區(qū)間(CI)法檢驗是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過漏斗法對各項研究指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

本研究通過檢索初檢出相關(guān)文獻(xiàn)415篇，通過參考文獻(xiàn)補充獲得1篇文獻(xiàn)，其中英文82篇，中文334篇。首先閱讀文題和摘要，選取設(shè)計良好的實驗性研究、排除設(shè)計不佳的研究及觀察性研究，排除與本研究目的不符、綜述、不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)發(fā)表和交叉發(fā)表文獻(xiàn)386篇，初步剩下符合要求的文獻(xiàn)30篇；再通過閱讀全文及質(zhì)量評價，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)21篇，最終納入文獻(xiàn)9篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

納入的9篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)且均為RCT研究，英文文獻(xiàn)未見相關(guān)研究發(fā)表，共包括1015例患者，所有研究均未見相關(guān)失訪病例報道，基線狀況具有可比性，每一組文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚的評估采用漏斗圖進(jìn)行分析。按照J(rèn)adad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價,評價結(jié)果見表1。納入研究的一般情況見表2。

表1 改良Jadad質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

1)VAP發(fā)生率 納入的9篇研究文獻(xiàn)中8篇[3,5～11]將MV患者VAP的發(fā)生率為主要的結(jié)局指標(biāo)。共915例患者，其中CASS組444例，28.15%的(125/444) 患者發(fā)生VAP，IASS組471例，30.36%(143/471)的患者發(fā)生VAP，使用標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性檢驗P=0.67，I2=0%，8項研究無顯著異質(zhì)性，采用M-H固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，Meta 分析森林圖結(jié)果顯示兩組間VAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.93，95% CI0.76，1.14，P=0.48)。見圖2。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征

注： RCT：臨床隨機(jī)對照實驗；IASS:間歇聲門下吸引；CASS:持續(xù)聲門下吸引。結(jié)局指標(biāo)：①VAP發(fā)生率；②MV時間；③聲門下分泌物隱血實驗陽性率；④聲門下滯留物引流量；⑤聲門下引流管堵管率。

圖2 兩種聲門下吸引對VAP發(fā)生率的影響

2)MV天數(shù) 5篇文獻(xiàn)[5,7,8，11,12]報道了CASS與IASS比較對MV天數(shù)的影響，共544例患者，其中CASS組269例，IASS組275例，使用標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=96%，5項研究存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，Meta分析森林圖結(jié)果顯示兩組間機(jī)械通氣天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.03, 95% CI-3.07，3.13,P=0.99)。見圖3。

3)聲門下分泌物隱血實驗陽性率 納入的9篇研究文獻(xiàn)中，6項研究[3,4,6,7,9,11]對CASS和IASS對氣道粘膜的影響進(jìn)行了比較，共納入646例患者，其中CASS組312例，聲門下分泌物隱血實驗陽性率為32.05%(100/312)，IASS組334例，聲門下分泌物隱血實驗陽性率為12.57%(42/334)。異質(zhì)性檢驗P=0.002，I2=74%，6項研究存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，Meta 分析森林圖結(jié)果如下圖3(RR=2.40, 95% CI1.18，4.88，P=0.02)，合并效應(yīng)分析，顯示兩組間聲門下分泌物隱血實驗陽性率有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

圖3 兩種聲門下吸引對MV天數(shù)的影響

圖4 兩種聲門下吸引對聲門下分泌物隱血試驗陽性率的影響

圖5 兩種聲門下吸引方式對VAP發(fā)生率的影響發(fā)表偏移分析結(jié)果漏斗圖

4)臨床結(jié)果方面 包括聲門下滯留物引流量、聲門下引流管堵管率等。納入的9項研究中只有3篇文獻(xiàn)[7,10,11]報道了聲門下引流管的堵管率，所以沒有做Meta分析；4項研究[4,6,7,11]比較了CASS組與IASS組聲門下滯留物引流量，經(jīng)過匯聚后發(fā)現(xiàn)，兩種吸引方式在聲門下滯留物引流量方面沒有差異，均能有效吸引。

5)發(fā)表偏倚 對所納入的研究發(fā)表性偏倚的評估采用漏斗圖進(jìn)行分析。分析結(jié)果如下：CASS和IASS兩種聲門下吸引方法對 VAP 發(fā)生率及MV天數(shù)的影響，進(jìn)行漏斗圖檢驗存在對稱性，未見明顯發(fā)表偏倚；關(guān)于兩種聲門下吸引方法引起的聲門下滯留物隱血實驗陽性率(黏膜損傷)的漏斗圖檢驗，不存在對稱性，考慮存在發(fā)表偏倚。結(jié)果見圖5、圖6、圖7。

3 討論

3.1 兩種聲門下吸引方式對VAP發(fā)生率和MV天數(shù)的影響

國內(nèi)外文獻(xiàn)分別報道[13，15]，在引起VAP的病原菌中，87.5%和47.5%可以從聲門下、氣囊上分泌物中培養(yǎng)分離出來,因此采取有效的吸引方式預(yù)防VAP至關(guān)重要。研究表明[13]聲門下吸引能有效吸引聲門下-氣囊上滯留物，預(yù)防VAP的發(fā)生。但不同的聲門下吸引方式效果如何，本研究通過Meta分析結(jié)果表明，CASS與IASS預(yù)防VAP發(fā)生的效果相似，且CASS并不能有效縮短MV天數(shù)，與劉昱等[16]研究結(jié)果一致。但納入的8篇研究[3,5～11]，對于VAP發(fā)生的研究周期均較短(7d)，僅表明SSD能有效降低早期VAP的發(fā)生，關(guān)于晚期VAP的發(fā)生還需進(jìn)一步研究證實。

圖6 兩種聲門下吸引方式對MV天數(shù)的 圖7 兩種聲門下吸引方式對氣道黏膜損傷的 影響發(fā)表偏移分析結(jié)果漏斗圖 影響發(fā)表偏移分析結(jié)果漏斗圖

3.2 兩種聲門下吸引對氣道粘膜的影響

研究表明恒定負(fù)壓60～80mmHg抽吸會造成氣道黏膜部分區(qū)域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，甚至出現(xiàn)大片纖毛脫落現(xiàn)象，當(dāng)氣道黏膜損傷到一定程度時，聲門下滯留物隱血實驗陽性率達(dá)7.1%[17]。與周丹丹等[4]研究結(jié)果一致，為減小CASS對黏膜的損傷建議采取IASS。國外Dragoumanis 等[18]研究結(jié)果也表明CASS能引起不同程度的粘膜損傷。IASS與CASS相比可以使氣囊上方的氣道黏膜得到充分休息，緩解負(fù)壓對氣道黏膜的損傷作用[19]。納入的文獻(xiàn)中，5項研究[3,4,6,9,11]表明IASS能減小對氣道粘膜的損傷，但是曾定芬等[7]的研究表明CASS組氣道黏膜損傷發(fā)生率低于IASS組，且二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c納入的研究對象不同、IASS選取的負(fù)壓及具體的操作方法不同且存在發(fā)表偏移等相關(guān)因素有關(guān)。本研究只納入了6項研究，且通過漏斗圖分析，漏斗圖不對稱，考慮存在發(fā)表偏倚，影響了該結(jié)果的論證強(qiáng)度。

3.3 研究的局限性及啟示

本次Meta分析檢索范圍僅限于公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，未納入灰色文獻(xiàn)和未發(fā)表的文獻(xiàn)。納入研究全部為中文文獻(xiàn)，沒有國外研究，可能存在選擇、發(fā)表性偏倚。

納入的文獻(xiàn)未按照嚴(yán)格的隨機(jī)分配方法進(jìn)行分配，未能全部提及隨機(jī)方案隱藏及具體方法，且普遍存在例數(shù)偏少，干預(yù)方法、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)的選擇和測量不一致的情況，導(dǎo)致在評價各指標(biāo)時納入的文獻(xiàn)較少；存在選擇性發(fā)表、實施及測量偏倚，可能對結(jié)果的論證強(qiáng)度有影響。各研究干預(yù)對照措施不完全一致，存在一定的臨床異質(zhì)性。

由改良Jadad評分表可以看出大多數(shù)研究未采用盲法，但納入的文獻(xiàn)多采用客觀測量指標(biāo)，即便不使用盲法，對結(jié)果的判斷和測量影響也較小。在隨訪偏倚評價方面，大多數(shù)未提及退出和失訪原因，影響較大。專家推薦納人的文獻(xiàn)在10篇及以上作漏斗圖分析才有意義[20]。本研究納入的文獻(xiàn)只有9篇，雖然對VAP發(fā)生率、MV天數(shù)進(jìn)行漏斗圖分析提示漏斗圖基本對稱，但其意義亦不大。對聲門下滯留物隱血實驗陽性率進(jìn)行漏斗圖分析提示漏斗圖不存在對稱性，考慮存在發(fā)表偏倚。本次研究納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，且當(dāng)中大樣本量的研究較少，時間跨度較長，使本研究結(jié)果具有一定的局限性，因此為保證安全有效聲門下吸引，有待更多高質(zhì)量、多中心的RCT研究進(jìn)一步驗證，為聲門下吸引的執(zhí)行提供強(qiáng)有力的臨床循證依據(jù)。

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[編輯] 劉陽

2017-01-08

王曉慧(1973-)，女，主任護(hù)師，主要從事護(hù)理工作，381200729@qq.com。

R563.1

A

1673-1409(2017)12-0062-07

[引著格式]王曉慧,姜曼.不同聲門下吸引方式安全有效性的Meta分析[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版) ,2017,14(12):62～68.