丁冬梅，劉志琴

（泰州市姜堰中醫(yī)院婦產科，江蘇 泰州 225500）

子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮功能性出血等是婦科常見病和多發(fā)病，保守治療效果不佳。對于無生育需求的、宮頸無明顯異常的患者，往往采用子宮次全切除術[1]。傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷較大，患者承受的痛苦較多，術后恢復較慢，并發(fā)癥相對較多。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡手術具有痛苦小、創(chuàng)傷輕、康復快、并發(fā)癥低等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床各科。現(xiàn)對近幾年分別采用腹腔鏡和開腹手術行子宮次全切除術的病例進行回顧性分析和對比，總結手術體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年6月在泰州市姜堰中醫(yī)院婦科行子宮次全切除的子宮良性疾病患者84例，作為研究對象。年齡32～65歲，平均44.5±5.6歲；體質量46～74公斤，平均58.3±7.4公斤；病程2個月～7年，平均2.4±0.8年；子宮體積69～415 cm3，平均323±42 cm3。子宮肌腺癥33例，子宮肌瘤36例，子宮子宮內膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期7例，功能性子宮出血6例，其他2例；盆腔手術史6例，腹腔手術史7例。經患者知情同意選擇，將患者分成觀察組（n=42）對照組（n=42）；比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

①入選標準：均經病史，婦科檢查，超聲和CT等影像學檢查確診；符合醫(yī)學倫理，患者無生育要求。②排除標準：經宮頸涂片、TCT、腫瘤指標等排除婦科惡性疾病；急性生殖道炎癥；心腦肺肝腎和造血系統(tǒng)嚴重性疾病，精神異常不配合治療。

1.3 手術方法

①觀察組：全身麻醉成功后，患者取頭低足高位。在臍輪處作小切口長約1.0cm ，穿刺氣腹針，充入CO2氣體建立人工氣腹，將腹內壓維持在12～14mmHg；采用10mm Trocar穿刺成功，置入觀察鏡探查腹內病變，初步決定手術方案。在左側髂前上棘內上5cm處行第二穿刺口，置入10mm Trocar；在右側對稱位置行第三穿刺口，置入右側5mm Trocar；按需使用舉宮器和放置固定桿，固定子宮和暴露視野。在腹腔鏡下依次解剖和電凝處理子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，游離宮旁結締組織，解剖出子宮血管，鈦夾夾閉后在其遠端電凝切斷；套扎子宮峽部，安放宮頸旋切刀，在校正棒指引下環(huán)切宮頸移行帶，并收緊套扎線，將標本粉碎成條狀后取出[2]。雙極電凝處理宮頸殘端的出血點，必要時再加1次套扎；適當沖洗盆腔，觀察無異常出血和滲液后，退出器械和氣腹。單劑使用抗菌藥物3天。②對照組：按照傳統(tǒng)的開腹手術行子宮次全切除術，術后使用兩種抗菌藥物5～7天。

1.4 觀察指標

患者出院時，觀察兩組的手術時間、術中出血量、疼痛指數(shù)（VAS）、下床活動時間、住院中天數(shù)、近期并發(fā)癥率和住院醫(yī)療總費用等指標。統(tǒng)計兩組副損傷、宮頸殘端出血、切口感染、切口裂開、腹腔內感染等近期并發(fā)癥；隨訪6～12個月，統(tǒng)計兩組切口下痛性結節(jié)、腸粘連、腸梗阻等遠期并發(fā)癥率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料采用“±s”表示，采用x2檢驗計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分數(shù)（%）表示，采用t 檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術和恢復情況比較

兩組均無腸管、血管和泌尿系副損傷，無中轉手術；觀察組出現(xiàn)宮頸殘端出血、穿刺點血腫和皮下氣腫各1例，對照組出現(xiàn)腹壁切口紅腫和盆腔積液各2例，均經處理后愈合。兩組在手術時間、近期并發(fā)癥率和醫(yī)療總費用方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的手術和恢復情況比較

2.2 兩組手術和恢復情況比較

經過6～12個月的隨訪，觀察組出現(xiàn)2例腸粘連，切口下痛性結節(jié)2例和腸粘連3例，無腸梗阻發(fā)生。兩組在術中出血量、疼痛指數(shù)（VAS）、下床時間、住院天數(shù)和遠期并發(fā)癥率方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的手術和恢復情況比較

3 討 論

開腹行子宮次全切除術的優(yōu)點是手術暴露面積較大，手術視野寬闊，術者可將手和多種器械置入腹內，在直視下進行操作，有效降低了手術難度，減少了術中副損傷。但開腹手術的切口較長，在腹部留下顯著的疤痕，影響外觀美容；術中創(chuàng)傷較大，出血量較多，患者承受的痛苦較大；術后其人口頭較顯，常需使用鎮(zhèn)痛劑；下床活動時間和腸功能恢復較晚，易發(fā)生切口感染，已逐漸摒棄不用[3]。

近十幾年來，隨著醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術已經廣泛應用于婦科臨床。腹腔鏡手術只需在人體腹壁的皺襞處作數(shù)個極小的切口，花費時間較短，創(chuàng)傷較輕，一般無切口感染和切口裂開之憂。術中將腹中情況通過觀察鏡放大到電視屏幕上，視野較清晰和寬闊，降低了手術風險和減少了副損傷，特別適用于合并有子宮內膜異位癥和盆腔粘連的患者。在密封的環(huán)境下進行局部操作，對腹腔內臟器的干擾較輕，對腸管和腹膜的損傷較少，不需縫合腹膜，降低了腸粘連發(fā)生率[4]。由于術后痛苦小，常不需使用鎮(zhèn)痛劑，患者能早期進食和下床活動，腸功能恢復較快，縮短了住院時間。腹腔鏡子宮切除術雖然手術費用較高，但術后使用抗菌藥物和住院天數(shù)較少，醫(yī)療總費用相對減少，已經得到了廣大患者，特別是年輕患者和肥胖患者的青睞。

在臨床工作中，腹腔鏡行子宮次全切除術也有其不足之處，對于超過孕16周的大子宮的患者，術中操作空間和術野受到限制，部分患者因腹部手術史或盆腔炎等導致盆腔粘連，會增加手術的難度和風險，延長手術時間，還有可能增加術中對周圍臟器的副損傷等，有時不得不中轉為開腹手術。因此，對于該類患者術前應詳細檢查和正確的評估，了解腹部手術史和腹內狀況，篩查風險因素，掌握手術適應癥；制訂手術預案，做好醫(yī)患溝通，將手術風險降低最低。手術醫(yī)師應具備熟練的腔鏡操作技術，重視盆腔解剖結構，按規(guī)范進行操作；但術中因子宮體積過大、盆腔粘連導致解剖不清、發(fā)生副損傷或大出血，不排除子宮惡性變等情況時，應及時中轉開腹[5]。

在本研究中，兩組在手術時間、近期并發(fā)癥率和醫(yī)療總費用方面無顯著差異，但觀察組的術中出血量較對照組明顯減少，痛苦指數(shù)減輕，下床活動時間和住院天數(shù)縮短，遠期并發(fā)癥下降，顯示出較大的優(yōu)勢。綜上所述，采用腹腔鏡手術治療子宮良性疾病，具有易操作、痛苦小、創(chuàng)傷輕、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種簡單易行、安全有效的手術方法，值得婦科臨床開展和推廣。

[1] 韓繼榮.腹腔鏡與開腹子宮切除術的臨床比較[J].中外女性健康研究,2015,23(14):163.

[2] 鮑英麗.腹腔鏡與開腹子宮切除術的臨床效果分析[J].當代醫(yī)學,2014,20(23):80-81.

[3] 樂 杰.婦產科學[M](第7版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011,246-252.

[4] 湯 泉.腹腔鏡與開腹子宮次全切除術的對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(25):34-35.

[5] 楊書玲.腹腔鏡全子宮切除術與開腹全子宮切除術的臨床價值[J].臨床醫(yī)學,2014,34(9):84-85.