李虹橋，艾星子·艾里，楊新華

（上海市第一婦嬰保健院，上海 201204）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS：簡稱EMS）是1885年由Von Recklinghausen首次提出并命名至今已有131年[1]，目前己成為婦科臨床的多發(fā)病和常見病，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的開展有明顯增高趨勢[2]。異位的子宮內(nèi)膜可侵犯全身的所有部位，其發(fā)生率的高低依次分為卵巢型、腹膜型、深部結(jié)節(jié)型、混合型，其中卵巢型EMS是最常見類型[3]。EMS雖然在病理上屬于良性病變，但其保守性手術(shù)后隨訪5年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)36%～57%[4]，具有侵襲和高復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)行為，被形象地稱為“良性癌”和婦女盆腔“沙塵暴”，成為難治之癥，是全球生殖健康問題的關(guān)注焦點(diǎn)。雖然2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組發(fā)布了最新的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]，詳細(xì)解讀了EMS的診治，但其面臨的復(fù)發(fā)和難治性目前仍然是讓醫(yī)師較棘手的問題。EMS嚴(yán)重地影響婦女身心健康、生活質(zhì)量及家庭和社會(huì)的穩(wěn)定，因此本病預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。

本研究應(yīng)用回顧性病例對(duì)照分析我院369例卵巢型EMS與女性生殖活動(dòng)的關(guān)系；探討哪些生殖活動(dòng)是卵巢型EMS的危險(xiǎn)因素，了解生殖活動(dòng)對(duì)卵巢型EMS發(fā)生發(fā)展的影響；這將對(duì)卵巢型EMS的預(yù)防和診治有一定指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2017年9月在上海市第一婦嬰保健院婦科住院，手術(shù)病理確診為卵巢型EMS369例為病例組，平均年齡37±4.26歲；同期病理診斷為非EMS卵巢囊腫（卵巢冠囊腫、卵巢畸胎瘤、黃體囊腫）共323例為對(duì)照組(其中卵巢畸胎瘤152例，黃體囊腫破裂93例，卵巢冠囊腫78例)，平均年齡34±5.73歲。兩組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 病史采集及統(tǒng)計(jì)分析

所有病例均來自上海市第一婦嬰保健院病案室。病例資料不詳細(xì)的患者經(jīng)過電話隨訪詳細(xì)詢問并補(bǔ)充，完整填寫《EMS發(fā)病相關(guān)因素調(diào)查表》，內(nèi)容包括發(fā)病年齡、BMI、初潮年齡、月經(jīng)期、月經(jīng)量、月經(jīng)周期、痛經(jīng)、孕次、產(chǎn)次、初孕年齡、流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)方式、宮內(nèi)節(jié)育器、不孕、剖宮產(chǎn)史、輸卵管造影通液、慢性盆腔痛、腺肌癥、術(shù)前CA-125等。對(duì)所有分析指標(biāo)認(rèn)真校隊(duì)并量化賦值輸入SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。為控制混雜因素的影響，先采用單因素Logistic回歸模型分析，對(duì)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素再進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸模型分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié) 果

2.1 單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

卵巢型EMS發(fā)病的危險(xiǎn)因素為初潮年齡、月經(jīng)期、月經(jīng)周期、痛經(jīng)、流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)方式、不孕、輸卵管造影通液、慢性盆腔痛。EMS的發(fā)生率隨著以上危險(xiǎn)因素而升高（x2值分別為9.252、6.421、7.879、8.172，21.068、17.572、9.711、8.012、10.581，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）），提示女性這些生殖活動(dòng)相關(guān)因素可能和EMS的發(fā)生存在一定關(guān)系；而BMI、月經(jīng)量、孕次、產(chǎn)次、初孕年齡、宮內(nèi)節(jié)育器、剖宮產(chǎn)史、腺肌病、CA125值等因素組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2值分別為2.313、8.963、7.039、1.659、3.171、4.751、0.373、5.901、2.152，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05））。

3.2 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

提示女性生殖活動(dòng)影響卵巢型EMS的相關(guān)危險(xiǎn)因素為：初潮年齡、月經(jīng)期、月經(jīng)量、月經(jīng)周期、痛經(jīng)、流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)方式、不孕、輸卵管造影通液、慢性盆腔痛。EMS的發(fā)生率隨著以上危險(xiǎn)因素而升高（x2值分別為8.986、6.076、5.076、32.076、28.215、35.021、13.801、12.045、7.251、6.076，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）），提示這些因素可增加卵巢型EMS的發(fā)生。結(jié)果說明初潮年齡＜11歲的患者EMS的發(fā)生率是大于18歲的3.96倍；月經(jīng)周期＜23天的患者EMS發(fā)生的幾率是大于37天的18.152倍；繼發(fā)性痛經(jīng)的患者發(fā)生EMS的可能性是原發(fā)性痛經(jīng)的22.044倍；流產(chǎn)次數(shù)＞3次以上的患者是無流產(chǎn)史的39.071倍；既往選擇人工流產(chǎn)的患者發(fā)生EMS的可能性是選擇藥物流產(chǎn)的24.561倍；有輸卵管造影通液的患者EMS發(fā)生的可能性是無輸卵管造影通液患者的11.076倍。見表1。

表1 卵巢型 EMS的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

EMS是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜以外的部位，是雌激素依賴性疾病。異位的子宮內(nèi)膜能夠侵襲和轉(zhuǎn)移到不同的器官，使其功能被破壞，具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。EMS現(xiàn)有發(fā)病機(jī)制包括經(jīng)血逆流、體腔化生、胚胎細(xì)胞理論、干細(xì)胞理論等[6]。其中，Sampson的經(jīng)血逆流學(xué)說仍然是最被廣泛接受的。

雖然EMS的發(fā)病和復(fù)發(fā)機(jī)制經(jīng)歷了上百年的研究但仍不明確，而對(duì)于EMS發(fā)病相關(guān)因素，目前公認(rèn)有危險(xiǎn)性相關(guān)因素及保護(hù)性相關(guān)因素。本研究通過對(duì)上海市第一婦嬰保健院369例卵巢型EMS患者手術(shù)治療確診與女性生殖活動(dòng)有關(guān)的相關(guān)因素的分析，結(jié)果說明，多變量 COX 風(fēng)險(xiǎn)回歸模式中，有9個(gè)變量為發(fā)病的獨(dú)立相關(guān)因素（見表1）。在一項(xiàng)只有369個(gè)病例樣本的研究中，就有9個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些女性生殖活動(dòng)相關(guān)因素與EMS發(fā)病具有極強(qiáng)的相關(guān)性。為今后預(yù)防和診治卵巢型EMS提供一定臨床參考。

本研究顯示，初潮年齡≤ 11歲、月經(jīng)周期≤ 23d、經(jīng)期天數(shù)≥ 8d、繼發(fā)性痛經(jīng)及慢性盆腔痛是EMS的危險(xiǎn)因素。這與于玲等報(bào)道相符[7]。初潮年齡小、行經(jīng)時(shí)間長、月經(jīng)周期長均可增加經(jīng)血反流的時(shí)間和量，導(dǎo)致盆腔內(nèi)經(jīng)血及內(nèi)膜碎片的增多，增加了內(nèi)膜異位種植的幾率，也增加了繼發(fā)性痛經(jīng)和慢性盆腔痛的發(fā)生率[8]。當(dāng)體內(nèi)免疫監(jiān)視功能、免疫殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用不能有效清除異位內(nèi)膜時(shí)，則可能導(dǎo)致EMS的發(fā)生[9]。在本研究中卵巢型EMS的發(fā)病隨著人流次數(shù)的增多而上升，流產(chǎn)次數(shù)＞3次以上的EMS患者是無流產(chǎn)史的39.071倍；而且既往選擇人工流產(chǎn)的患者發(fā)生卵巢型EMS是選擇藥物流產(chǎn)的24.561倍；有輸卵管造影通液的患者EMS發(fā)生的可能性是無輸卵管造影通液患者的11.076倍。人工流產(chǎn)尤其是使用負(fù)壓吸宮時(shí)，由于宮腔、腹腔內(nèi)負(fù)壓可導(dǎo)致宮腔內(nèi)血逆流，包括輸卵管造影通液等均可引起子宮內(nèi)膜碎屑隨血液通過輸卵管進(jìn)入盆腔，根據(jù)異位種植學(xué)說，醫(yī)源性的內(nèi)膜種植亦是卵巢型EMS發(fā)病的主要來源之一[10]。本研究中不孕是卵巢型EMS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)資料表明，足月妊娠分娩對(duì)內(nèi)異癥有保護(hù)作用，由于妊娠期停經(jīng)約9月，可以暫時(shí)阻斷新的異位內(nèi)膜發(fā)生，而已經(jīng)存在的異位內(nèi)膜在孕期大量孕激素的作用下，發(fā)生蛻膜樣變，甚至萎縮壞死，這也是假孕療法的理論依據(jù)[11]。

通過本研究女性生殖活動(dòng)與卵巢型EMS的發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)果，應(yīng)對(duì)初潮年齡早、月經(jīng)周期短、經(jīng)期長及繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛的患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，減少卵巢型EMS發(fā)病可能。建議適宜年齡完成生育，積極做好避孕措施，避免不必要的流產(chǎn)，在進(jìn)行負(fù)壓吸宮流產(chǎn)手術(shù)時(shí)避免帶負(fù)壓出宮腔，在子宮輸卵管造影通液時(shí)嚴(yán)格把握指征及操作時(shí)間，減少不必要的醫(yī)源性種植因素，期望能為預(yù)防和減少EMS的發(fā)生提供參考依據(jù)。

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