黃奕云，謝滿容，孫 闖，曾燕婷，何雪英，蘭敏林，喻勝普

(1.廣州市白云區(qū)黃石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣州 510425； 2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院社會康復(fù)科，廣州 510970)

醫(yī)聯(lián)體模式下對腦卒中患者社區(qū)康復(fù)成本-效益的評價(jià)

黃奕云1，謝滿容1，孫 闖1，曾燕婷1，何雪英1，蘭敏林2，喻勝普2

(1.廣州市白云區(qū)黃石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣州 510425； 2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院社會康復(fù)科，廣州 510970)

目的 探討和分析康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體模式下腦卒中患者實(shí)行社區(qū)康復(fù)的成本-效益。方法 以2015年1月至2016年1月參與“白云區(qū)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體”康復(fù)模式(康復(fù)小屋、家庭康復(fù)病床、責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理)的腦卒中恢復(fù)期患者46例作為觀察組，并將同期在醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院就診的46例腦卒中恢復(fù)期患者作為對照組(門診用藥、機(jī)構(gòu)康復(fù))。分別對2組患者的健康行為(生活起居、運(yùn)動、飲食服藥、血壓監(jiān)測、卒中處理)、運(yùn)動功能量表評分(FMA)以及隨訪1年的腦梗死影響量表(SIS)進(jìn)行客觀評定和比較，并評價(jià)治療期間2組費(fèi)用和成本-效益。結(jié)果 康復(fù)干預(yù)后，觀察組康復(fù)健康行為評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，急救效率較對照組更快(P<0.05)；隨訪1年，觀察組SIS量表評分亦更優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組與對照組6個月的費(fèi)用分別為(27 167.76±44.98)、(32 011.30±60.11)元，間接費(fèi)用分別為(6 670.32±10.27)、(9 244.12±12.40)元，2組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組每提升1分FMA量表評分比對照組節(jié)約12 558.79-1 247.36=11 311.43元。結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體模式下綜合康復(fù)措施治療的費(fèi)用較低，但是效益更高，能更為有效地改善腦卒中患者的運(yùn)動功能和生活質(zhì)量，因而具有良好的成本-效價(jià)比，可考慮在政策的支持下探索推廣。

醫(yī)聯(lián)體模式； 腦卒中； 運(yùn)動功能； 成本-效益分析

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科較常見的疾病，具有非常高的致殘和致死率。多數(shù)患者在患病后會出現(xiàn)程度不一的后遺癥，如半身不遂、語言障礙和認(rèn)知障礙等，致使患者生活不能自理，給患者本人、家庭乃至社會均造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響[1-2]。此類疾病近年已有逐年增長的趨勢，根據(jù)國家心血管中心編著的《中國心血管病報(bào)告2015》顯示，我國腦卒中患病人數(shù)仍在不斷增加，腦卒中在心腦血管病出院人次中增速排位第一(12.30%)[3]。面對如此巨大的腦卒中患者人數(shù)，如果指定?？漆t(yī)生就診必然達(dá)不到良好的治療的效果， 綜合醫(yī)院和專業(yè)機(jī)構(gòu)的康復(fù)病床緊張進(jìn)一步加劇，且康復(fù)費(fèi)用高，相當(dāng)部分的腦卒中患者度過急性期只能返回家中自行康復(fù)。依托社區(qū)開展治療工作，是有效治療和防治腦卒中疾病的有利選擇，現(xiàn)在已有多項(xiàng)報(bào)道表明了社區(qū)康復(fù)的經(jīng)濟(jì)性和有效性[4-5]。但我國社區(qū)康復(fù)仍處于初級階段,其治療技術(shù)低、患者對社區(qū)醫(yī)生的信心不足等原因?qū)е律鐓^(qū)康復(fù)治療率低，如何吸引患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、有效的社區(qū)康復(fù)是亟待解決的問題。本研究基于廣州市2012年以來大力推行的“醫(yī)療聯(lián)合體”基礎(chǔ)上，對轄區(qū)內(nèi)腦卒中恢復(fù)期患者建立“康復(fù)醫(yī)聯(lián)體模式”開展社區(qū)康復(fù)治療，將效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或者磁共振檢查確診為腦卒中；2)初次腦卒中患者；3)均未發(fā)生心臟、肺、肝臟和腎臟的嚴(yán)重并發(fā)癥，且意識清醒，可以配合治療[6-7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腦出血和短暫性腦缺血發(fā)作者，以及急性感染者；2)患者及其家屬不愿意參與本研究，依從性較差；3)患者并發(fā)較為嚴(yán)重的精神疾病、癡呆[8]。

1.2 研究對象

將2015年1月至2016年1月參與“白云區(qū)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體”康復(fù)模式(康復(fù)小屋、家庭康復(fù)病床、責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理)的腦卒中恢復(fù)期患者46例作為觀察組。男24例，女22例，年齡42～70(46.18±2.42)歲；初中文化以上24例，初中以下文化22例；肢體功能障礙輕度16例，中度22例，重度8例。將同期在醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院就診的46例腦卒中恢復(fù)期患者作為對照組(門診用藥、機(jī)構(gòu)康復(fù))。男26例，女20例，年齡44～72(47.14±2.62)歲；初中文化以上21例，初中以下文化25例；肢體功能障礙輕度18例，中度21例，重度7例。2組配對因素(年齡、性別、文化程度以及病情等)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 康復(fù)模式

對照組實(shí)施傳統(tǒng)的診療模式，即由腦卒中患者自行前往醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院門診用藥、機(jī)構(gòu)康復(fù)。

觀察組將“康復(fù)醫(yī)聯(lián)體”建立在社區(qū)的“康復(fù)小屋”進(jìn)行社區(qū)康復(fù)。整個康復(fù)小屋團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、康復(fù)師(醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院康復(fù)科派駐)、針灸推拿中醫(yī)師、主管護(hù)師、健康管理師、志愿者，并提供配備康復(fù)設(shè)備。方法如下：1)對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)。醫(yī)聯(lián)體康復(fù)專科醫(yī)師對社區(qū)的責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開展授課。培訓(xùn)形式采用集中培訓(xùn)，即通過現(xiàn)場指導(dǎo)、病房查房、微信群病例討論、視頻演示等形式進(jìn)行專題培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中的?？茩z查、危害、臨床表現(xiàn)、病程、相關(guān)治療、運(yùn)動處方、疾病相關(guān)癥狀的識別和糾正等。培訓(xùn)前后通過考試進(jìn)行考核。2)對患者的全面評估。全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師共同為患者制定個性化和針對性的康復(fù)方案，在康復(fù)小屋建立腦卒中患者康復(fù)病歷數(shù)據(jù)庫，實(shí)行信息數(shù)據(jù)共享；在志愿者協(xié)助下為神經(jīng)功能缺損或者運(yùn)動功能障礙等患者提供居家式社區(qū)康復(fù)；基礎(chǔ)疾病控制欠佳的患者由全科醫(yī)師負(fù)責(zé)與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的專科微信群聯(lián)系，及時調(diào)整處方。3)針對患者的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)師根據(jù)患者的功能評價(jià)(遲緩期、痙攣期和恢復(fù)期)實(shí)施一對一的規(guī)范功能訓(xùn)練，包括運(yùn)動療法和物理療法；患側(cè)肢體的正確擺放與被動運(yùn)動；翻身、橋式運(yùn)動、輔助坐起及平衡訓(xùn)練；肢體負(fù)重訓(xùn)練，步行訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練等，第1—2月每周3～4次，第3—4個月每周2次，第5—6月每周1次，并指導(dǎo)家屬對家庭環(huán)境進(jìn)行簡單改造，如衛(wèi)生間安裝扶手，應(yīng)用彈力帶糾正足下垂。并將重點(diǎn)放在日常生活活動能力的訓(xùn)練上。4)定期隨訪。康復(fù)小屋團(tuán)隊(duì)成員在對社區(qū)腦卒中管理工作中，應(yīng)與街道居委、家庭綜合服務(wù)中心、志愿者進(jìn)行密切溝通，為腦卒中患者及家庭提供必要的幫助，跟蹤患者訓(xùn)練情況應(yīng)做好定期回訪的工作，每位責(zé)任醫(yī)生應(yīng)1個月對患者至少隨訪1次，針對較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)每2周隨訪1次，在隨訪中從社區(qū)醫(yī)生處詳細(xì)了解患者的病情變化，督導(dǎo)治療，指導(dǎo)用藥和護(hù)理。對每次了解和檢查的結(jié)果進(jìn)行登記管理，以作比較；將健康宣教融于社區(qū)康復(fù)的始終，并指導(dǎo)患者家屬如何更好地照顧患者及督促患者開展自我康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

對2組患者的健康行為(生活起居、運(yùn)動、飲食服藥、血壓監(jiān)測、卒中處理)、運(yùn)動功能量表評分(FMA)以及隨訪1年的腦梗死影響量表(SIS)進(jìn)行客觀評定和比較[9-10]。

采用問卷調(diào)查和調(diào)用財(cái)務(wù)處住院患者賬單明細(xì)的方式，采集患者治療期間的直接醫(yī)療費(fèi)用(病床費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、診斷和治療費(fèi)、藥物費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)和其他住院相關(guān)費(fèi)用等)，并發(fā)癥的診斷治療費(fèi)用，非住院診斷治療和用藥費(fèi)用以及其它相關(guān)直接治療費(fèi)；間接費(fèi)用(康復(fù)相關(guān)的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、特殊飲食費(fèi)、護(hù)工費(fèi)以及其他相關(guān)間接醫(yī)療費(fèi)用)。干預(yù)6個月以后以觀察組和對照組FMA量表的評分和住院總費(fèi)用來計(jì)算成本-效益，并分析結(jié)果。成本效益比為費(fèi)用總額與效益現(xiàn)值總額(即產(chǎn)生的治療效果)之比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組健康行為評分

干預(yù)6個月后 2組的健康行為評分優(yōu)于入組時(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組入組時和干預(yù)6個月后健康行為評分 分

*P<0.05與對照組干預(yù)6個月后比較。

2.2 2組入組時和干預(yù)6個月后FMA量表評分

入院時，2組FMA量表差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)6個月后，觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組入組時和干預(yù)6個月后FMA量表評分 分

2.3 2組SIS量表評分

隨訪1年，觀察組SIS量表評分亦優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表3。

2.4 2組總費(fèi)用比較

觀察組與對照組6個月的直接費(fèi)用分別為(27 167.76±44.98)元和(32 011.30±60.11)元，間接費(fèi)用分別為(6 670.32±10.27)元和(9 244.12±12.40)元，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組6個月內(nèi)FMA量表評分提高平均21.78分，觀察組成本-效益=27 167.76/21.78=1247.36元，每提升1分FMA量表得分，需用1 247.36元。對照組組6個月內(nèi)FMA量表評分上升平均2.83分，對照組組成本-效益=32 011.30/2.83=12 558.79元，每提升1分FMA量表得分，需用12 558.79元。觀察組每提升1分FMA量表評分比對照組節(jié)約12 558.79-1 247.36=11 311.43元。

表3 2組隨訪1年SIS量表評分 分

3 討論

腦卒中的發(fā)病與糖尿病、高血壓、肥胖等一些因素有關(guān)，且具有較高的復(fù)發(fā)率，一旦復(fù)發(fā)可導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重并使病死率明顯上升，所以預(yù)防再次發(fā)生卒中尤為重要[11]。不健康的行為亦是腦卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[12]，潘翠環(huán)等[13]認(rèn)為，治療的依從性與患者生命質(zhì)量呈正相關(guān)。因而，在治療的同時，還應(yīng)采取有效的干預(yù)措施來提高患者的治療依從性和健康行為，以此促進(jìn)并穩(wěn)固療效。

本研究組建醫(yī)聯(lián)體模式下的“康復(fù)小屋”責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，對全部工作進(jìn)行有效的管理，對治療工作的全過程進(jìn)行計(jì)劃、組織、實(shí)施、協(xié)調(diào)、控制和總體評價(jià)，以實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)。具體內(nèi)容：首先根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行客觀和全面的評估，制定綜合和針對性的康復(fù)方案，促使整個康復(fù)治療有章可循，在進(jìn)行治療干預(yù)前有計(jì)劃和有組織的進(jìn)行規(guī)劃，以防在操作中發(fā)生誤差。因患者恢復(fù)期康復(fù)是一個漫長、持久、科學(xué)的過程，所以一旦患者對腦卒中康復(fù)知識有了比較正確、客觀的認(rèn)識，即可以在很大程度上提高健康行為的形成率。因而，醫(yī)聯(lián)體模式將多形式化的健康教育模式貫穿于治療始終，幫助患者培養(yǎng)正確的認(rèn)知理念和健康行為?！翱祻?fù)小屋”側(cè)重于目標(biāo)性強(qiáng)化重復(fù)訓(xùn)練，以糾正運(yùn)動功能障礙患者在疾病康復(fù)中出現(xiàn)的刻板的協(xié)同運(yùn)動模式。同時，采用強(qiáng)度適中的運(yùn)動療法和物理療法克服肢體功能代償產(chǎn)生的“習(xí)得性廢用”[14]，采取一切措施改善患者的運(yùn)動功能，包括日常生活活動能力的訓(xùn)練，即把門增寬、去掉門檻和改造門開關(guān)等，促使患者能夠獲得最大程度的日常生活活動能力；此外，除了對患者加強(qiáng)干預(yù)和實(shí)施院內(nèi)措施外，亦對社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使之能夠提高自身的業(yè)務(wù)能力并將社區(qū)康復(fù)進(jìn)行院外延伸，使整個康復(fù)干預(yù)能夠觀察于院內(nèi)和家庭中。

本研究結(jié)果顯示，觀察組健康行為、運(yùn)動功能和隨訪中的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，這說明醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)康復(fù)干預(yù)可以對腦卒中患者的各項(xiàng)功能和生活質(zhì)量起到良好的促進(jìn)作用。另外，值得關(guān)注的是，觀察組患者的治療費(fèi)用亦低于對照組。筆者認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體模式下，以腦卒中患者的康復(fù)治療作為切入點(diǎn)，在探索降低社區(qū)居民因病致殘后的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和緩解看病貴的問題上，社區(qū)康復(fù)干預(yù)可以起到積極的作用。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)康復(fù)干預(yù)可以在控制成本費(fèi)用的基礎(chǔ)上，能更為有效地改善腦卒中患者的運(yùn)動功能和生活質(zhì)量，因而具有良好的成本-效價(jià)比，可考慮在政策的支持下探索推廣。

[1] 袁加文，王楓，孫曉江.丹紅注射液治療急性缺血性腦卒中的臨床研究[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31(1)：41-42.

[2] 劉潤，周農(nóng).老年男性缺血性腦卒中患者炎性因子血清學(xué)水平變化與預(yù)后的關(guān)系[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(7)：795-799,809.

[3] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報(bào)告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(6):521-528.

[4] 王愛麗，李保蘭，王燕.早期康復(fù)護(hù)理對136例急性腦卒中偏癱患者康復(fù)的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(19)：2540-2541.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，張通，趙軍，等.腦卒中康復(fù)臨床路徑[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，20(3)：285-288.

[6] 戴葉花，李小英，賀棋，等.腦卒中患者與家屬延續(xù)性護(hù)理需求的調(diào)查研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21(2)：26-28.

[7] 張穎冬，李雪萍，林強(qiáng)，等.腦卒中急性期規(guī)范化康復(fù)方案對患者認(rèn)知功能和運(yùn)動功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(10)：941-944.

[8] 陳蘭，黃亞娟，張霞明，等.腦卒中急救護(hù)理小組模式在腦卒中病人搶救中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2014，28(4)：489-490.

[9] 畢勝,紀(jì)樹榮,顧越,等.運(yùn)動功能狀態(tài)量表效度研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(2):114-116.

[10] 汪杰,李宏增.腦卒中影響量表在腦卒中患者診治與康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015(23):28-29.

[11] 于梅青，袁棟才，魏琰，等.早期強(qiáng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動想象療法對腦卒中康復(fù)的促進(jìn)作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(3)：267-269.

[12] 曹承蘭，余年，林興建，等.腦卒中高危人群的相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27(5)：335-337.

[13] 潘翠環(huán)，葉正茂，繆萍，等.平衡功能訓(xùn)練對腦卒中后步行功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(3)：263-264.

[14] 張備,白玉龍.強(qiáng)制性運(yùn)動療法促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能重塑的研究現(xiàn)狀及展望[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2012,34(10):784-787.

(責(zé)任編輯：羅芳)

Cost-Benefit Analysis of Community Rehabilitation in Stroke Patients in Medical Integration Mode

HUANG Yi-yun1,XIE Man-rong1,SUN Chuang1,ZENG Yan-ting1,HE Xue-ying1,LAN Min-lin2,YU Sheng-pu2

(1.Guangzhou Baiyun District Huangshi Street Community Health Service Center,Guangzhou 510425,China; 2.Department of Social Rehabilitation,Occupational Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510970,China)

Objective To investigate and analyze the cost-benefit of community rehabilitation in stroke patients in rehabilitation-medicine integration mode.Methods Forty-six patients with recovery phase of stroke who participated in “Baiyun District Rehabilitation-Medicine Integration”(rehabilitation cabin,family rehabilitation beds,responsibility,physician team management) between January 2015 and January 2016 were selected as the observation group,and 46 patients with recovery phase of stroke who were treated in superior hospitals(outpatient medication,institution-based rehabilitation) between January 2015 and January 2016 as the control group.Patients’ health behaviors(daily life,sport,diet medication,blood pressure monitoring and stroke treatment),Fugl-Meyer Assessment(FMA) score and 1-year follow-up cerebral infarction impact scale(SIS) score were compared between the two groups.In addition,the costs and cost-benefit were evaluated in both groups.Results Compared with control group,the rehabilitation-medicine integration mode significantly improved patients’ health behaviors,first-aid efficiency and 1-year follow-up SIS score in observation group(P<0.05).Both 6-month costs and indirect costs in observation group((27 167.76±44.98) yuan and(6 670.32±10.27) yuan,respectively) were significantly higher than those in control group((32 011.30±60.11) yuan and(9 244.12±12.40) yuan,respectively)(P<0.05).In the observation group,the FMA score of 1 points for each promotion was 12 558.79-1 247.36=11 311.43 yuan less than that of the control group.Conclusion The rehabilitation-medicine integration mode can reduce the costs,increase the benefit,and improve the motor function and quality of life in patients with stroke.Therefore,it has a good cost-benefit and is worthy of promotion with the support of the policy.

medical integration mode; stroke; motor function; cost-benefit analysis

2017-01-16

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目西醫(yī)類一般引導(dǎo)性項(xiàng)目(20141A011104)

黃奕云(1980—)，女，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事社區(qū)高血壓、糖尿病、腦血管疾病防治及社區(qū)康復(fù)的管理。

R743.3； R473.74

A

1009-8194(2017)04-0094-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.037