曾倩怡，葉海標(biāo)，黎潤(rùn)儀，許錦冰，林春潔

(佛山市第三人民醫(yī)院老年科，廣東 佛山 528000)

比較美金剛與美金剛聯(lián)合奧氮平對(duì)中重度老年性癡呆患者Hcy水平的影響

曾倩怡，葉海標(biāo)，黎潤(rùn)儀，許錦冰，林春潔

(佛山市第三人民醫(yī)院老年科，廣東 佛山 528000)

目的 對(duì)美金剛與美金剛聯(lián)合少量奧氮平治療中重度老年性癡呆的療效進(jìn)行觀察，并比較其對(duì)Hcy水平的影響。方法 選取老年性癡呆患者58例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成美金剛組(n=28)與美金剛+奧氮平組(n=30)，美金剛組予以美金剛治療，美金剛+奧氮平組在此基礎(chǔ)之上加以?shī)W氮平治療。對(duì)2組患者的認(rèn)知功能、葉酸、維生素B12、血漿同型半胱氨酸(Hcy)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 美金剛+奧氮平組患者治療12周末的神經(jīng)精神科問(wèn)卷(NPI)評(píng)分和Hcy水平均低于美金剛組(均P<0.05)。結(jié)論 對(duì)中重度老年性癡呆患者采取美金剛聯(lián)合奧氮平治療，精神行為癥狀方面的療效更明顯，奧氮平可能通過(guò)調(diào)節(jié)Hcy代謝并減低其水平而改善認(rèn)知功能。

老年性癡呆； 同型半胱氨酸； 美金剛； 奧氮平

伴隨著人口老齡化的日益加劇，老年性癡呆的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。老年性癡呆主要的臨床表現(xiàn)為記憶力障礙、失語(yǔ)、失用、視空間能力損害、人格和行為的改變等。由于起病隱匿，家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度不足，故常常在出現(xiàn)了明顯的精神行為癥狀時(shí)，患者才會(huì)被送入院進(jìn)行治療。老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療上需要在使用一線抗癡呆藥(ChEIs或美金剛)的基礎(chǔ)上，合并使用抗精神病藥以控制精神行為癥狀(BPSD)。有研究[1]表明，同型半胱氨酸(Hcy)具神經(jīng)毒性作用，高血Hcy與伴認(rèn)知功能損害的某些神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病如阿爾茨海默病(AD)有關(guān)。而葉酸、維生素B12代謝障礙可造成Hcy在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥(HHcy)。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，奧氮平可明顯減低Hcy水平，改善認(rèn)知功能，較經(jīng)典抗精神病藥物更適合臨床應(yīng)用。本研究旨在通過(guò)對(duì)比治療前后Hcy水平的變化，探討奧氮平在治療中重度老年性癡呆中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2016年7月佛山市第三人民醫(yī)院所接受的老年性癡呆患者58例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為美金剛組和美金剛+奧氮平組。美金剛組28例，男13例，女15例；年齡63～89歲，平均(78.39±6.97)歲；病程6個(gè)月～5年，平均(3.3±0.3)年；AD 13例，血管性癡呆(VD)15例。美金剛+奧氮平組30例，男10例，女20例；年齡56～86歲，平均(75.07±8.20)歲；病程7個(gè)月～4年，平均(3.5±0.5)年；AD 15例，血管性癡呆15例。2組性別、年齡、病程、疾病類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

滿(mǎn)足CCMD-3中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]中有關(guān)老年性癡呆疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀符合中重度癡呆的表現(xiàn)，且存在激越、妄想、幻覺(jué)等精神癥狀，BEHAVE-AD評(píng)分(AD病理行為量表)在8分及其以上；家屬對(duì)本次研究知情，且簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重臟器疾病者，尤其是可能對(duì)血氧飽和度造成影響的疾病，如嚴(yán)重肺氣腫、急性肺部感染、哮喘以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；患有如精神分裂癥、意識(shí)障礙以及抑郁癥等精神疾病者；近期內(nèi)服用過(guò)其他精神藥物和抗膽堿藥物者；發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響Hcy的藥物，或引起VitB12和葉酸吸收障礙的器質(zhì)性疾病；對(duì)美金剛或奧氮平藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

美金剛組采用鹽酸美金剛(丹麥靈北藥廠生產(chǎn)，批號(hào)：H20120268)治療：第1周，1次·d-1，每次5 mg，晨服；第2周，2次·d-1，每次5 mg；第3周，2次·d-1，晨服10 mg，晚服5 mg；第4周，2次·d-1，一次10 mg。第5—12周服用劑量同第4周。

美金剛+奧氮平組予以鹽酸美金剛與奧氮平藥物治療，其中鹽酸美金剛使用方法同上；奧氮平(常州華生制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20030512)，每天1.25 mg，睡前口服，之后依據(jù)具體病情，每次增加1.25 mg，若病情穩(wěn)定可不增加藥量，每日最大劑量在7.5 mg以?xún)?nèi)，平均劑量為(2.59±1.75)mg。

在治療期間，患者所服用藥物均由護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放，并督促其用藥；同時(shí)，患者不可服用其他抗精神病藥物，針對(duì)重度失眠者，可酌情予以苯二氮卓類(lèi)藥物。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)[4]和神經(jīng)精神科問(wèn)卷(NPI)[5]評(píng)定2組患者治療前、治療4周末、治療8周末、治療12周末患者的認(rèn)知狀況及病情嚴(yán)重程度。

對(duì)患者治療前后血清Hcy、葉酸及維生素B12加以監(jiān)測(cè)。血清Hcy的測(cè)定采用西門(mén)子ADVIA2400分析儀及寧波瑞源試劑，血清葉酸和維生素B12的測(cè)定采用雅培i1000分析儀及雅培原裝試劑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前和治療12周末后的MMSE評(píng)分、NPI評(píng)分比較

2組患者治療12周末后MMSE評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，NPI評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05)；美金剛+奧氮平組患者治療12周末的NPI評(píng)分明顯低于美金剛組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前和治療12周末后的MMSE評(píng)分、NPI評(píng)分比較 分

*P<0.05與美金剛組比較，#P<0.05與本組治療前比較。

2.2 2組患者治療前和治療12周末后血清各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

2組患者治療后的Hcy水平均低于本組治療前(P<0.05)，美金剛+奧氮平組患者治療12周末的Hcy低于美金剛組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別nHcyc/(μmol·L-1)葉酸ρ/(ng·mL-1)維生素B12ρ/(pg·mL-1)治療前治療12周末治療前治療12周末治療前治療12周末美金剛組2811.34±6.2810.39±5.39#7.45±4.107.87±4.58405.61±168.43423.06±184.76美金剛+奧氮平組3010.12±6.867.44±3.88*#6.92±2.947.05±3.56375.50±190.43407.21±223.20

*P<0.05與美金剛組比較，#P<0.05與本組治療前比較。

3 討論

老年性癡呆是一種慢性、進(jìn)行性加重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，到目前為止，老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有報(bào)道[6]指出：興奮性遞質(zhì)系統(tǒng)功能障礙所引發(fā)的興奮性神經(jīng)毒性，在老年性癡呆發(fā)病中發(fā)揮了不可忽視的作用；而NMDA型谷氨酸受體是該興奮性神經(jīng)毒的介導(dǎo)。

美金剛是NMDA受體非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷劑，通過(guò)功能依賴(lài)性的方式非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷NMDA受體，短暫封閉活化的NMDA受體，阻斷鈣離子通道，同時(shí)也可降低谷氨酸能的激活作用，阻止具有神經(jīng)毒性作用的鈣離子過(guò)度內(nèi)流，且只阻斷其病理作用，而保留其生理功能不變，從而改善癡呆癥狀[7-8]。但對(duì)于中重度AD患者的BPSD，單用美金剛療效有限，臨床醫(yī)生需要考慮合并使用抗精神病藥。

HHcy與認(rèn)知功能障礙性疾病的發(fā)病、發(fā)展和預(yù)后存在一定的關(guān)系。任何原因的代謝酶缺陷(如維生素B12、葉酸等缺乏)均可造成Hcy在體內(nèi)蓄積，而導(dǎo)致HHcy。有報(bào)道[9-10]指出，當(dāng)人體內(nèi)血漿Hcy的水平增加5 μmol·L-1時(shí)，則可增加40%的癡呆發(fā)生率，且患者認(rèn)知功能減退的程度與血漿Hcy濃度呈正相關(guān)。有臨床研究[11]表明，補(bǔ)充葉酸和維生素B12可有效降低血漿Hcy水平。

目前，已經(jīng)有更多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注到非典型抗精神病藥物(如奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮等)與Hcy水平的關(guān)系，相應(yīng)的對(duì)認(rèn)知功能影響的研究正在陸續(xù)開(kāi)展。閆先俠等[12]對(duì)63例精神分裂癥患者血清Hcy水平進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)典抗精神病藥物組血清Hcy水平及HHcy發(fā)生率均顯著高于非典型抗精神病藥物組，認(rèn)為后者可能通過(guò)調(diào)節(jié)Hcy代謝并降低血清Hcy水平來(lái)改善患者的認(rèn)知功能。杜云紅等[2]對(duì)96例精神分裂癥患兒的血清Hcy及認(rèn)知功能進(jìn)行研究，亦發(fā)現(xiàn)經(jīng)奧氮平等非典型抗精神病藥物治療后，患兒的血清Hcy水平降低。本研究發(fā)現(xiàn)，有16.43%老年性癡呆患者在治療前已存在血清Hcy水平升高(>15 μmol·L-1)的情況，其中部分患者的葉酸和維生素B12濃度均處于相對(duì)較低的水平，提示該類(lèi)患者可能長(zhǎng)期存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足或患有代謝障礙性疾病。本研究分別給予美金剛和美金剛聯(lián)合奧氮平治療的同時(shí)保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，發(fā)現(xiàn)美金剛+奧氮平組患者治療后(治療12周末)的Hcy水平顯著低于本組治療前及美金剛組。而NPI評(píng)分同樣優(yōu)于本組治療前及美金剛組治療后。這說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合治療中重度老年性癡呆，不僅可有效改善患者的精神行為癥狀，亦可能在以后的治療過(guò)程中，有望通過(guò)降低Hcy水平來(lái)達(dá)到改善患者認(rèn)知功能的目標(biāo)。由于納入研究對(duì)象的均為中重度老年性癡呆患者，往往難以配合醫(yī)務(wù)人員完成相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)的測(cè)驗(yàn)，故難以在短期內(nèi)在MMSE評(píng)估中出現(xiàn)分?jǐn)?shù)顯著性地提高。且MMSE量表在該類(lèi)人群中應(yīng)用，敏感性不高，故臨床工作中可能仍?xún)A向于使用有關(guān)于癡呆的精神行為量表進(jìn)行評(píng)定。

綜上所述，美金剛與美金剛聯(lián)合少量奧氮平治療中重度老年性癡呆患者，可在一定程度上改善患者的精神行為癥狀。血漿Hcy濃度可能是AD認(rèn)知功能下降及VD病程加重的危險(xiǎn)因素之一[13]。Hcy濃度越高，提示認(rèn)知障礙的程度可能越嚴(yán)重。而美金剛聯(lián)合奧氮平治療中重度老年性癡呆，其降低Hcy水平效果更為明顯，但其具體的作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步探討。由于本研究納入的標(biāo)本量偏少，觀察的時(shí)間較短，尚需要在臨床工作中進(jìn)一步研究三者間確切的關(guān)系和臨床意義，以提高老年性癡呆的治愈率。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2016-10-27

R592

A

1009-8194(2017)04-0033-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.012