張鎮(zhèn)武

摘要：隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提升，我國保險行業(yè)也得到了明顯的發(fā)展和進步，并且受到了我國的高度重視。健康保險作為商業(yè)保險經(jīng)營發(fā)展中的重要組成部分，其也是我國公共財政政策所關注的重點問題，所以，在公共財政視角下研究我國的商業(yè)保險經(jīng)營模式具有著重要的實踐意義和理論價值，是當前社會普遍關注的研究話題?；诖耍疚囊陨虡I(yè)健康保險為例，對我國商業(yè)保險經(jīng)營模式的現(xiàn)狀進行分析探究，并相應的提出基于公共財政視角下我國商業(yè)保險經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變策略。

關鍵詞：公共財政視角下；我國商業(yè)保險；經(jīng)營模式；分析探究

中圖分類號：F842.6 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）007-0-01

隨著我國醫(yī)療體制機制的不斷改革和深化，社會醫(yī)療問題受到了社會的廣泛關注和高度重視，并且一直是政府部門建立社會保障體系的重要內(nèi)容和難題。近年來，我國公共財政政策發(fā)展和實施中，越來越重視醫(yī)療方面的發(fā)展，并且在社會保險運行過程中出現(xiàn)了很多問題，經(jīng)過多年的努力，醫(yī)療保險的整體覆蓋范圍雖然已經(jīng)超過了90%，但是其公平性和效率還沒有達到預期的目標。我國政府提出政策，不斷鼓勵商業(yè)保險企業(yè)積極的參與到社會醫(yī)療保險事業(yè)中來，而為了更好的適應政府要求，商業(yè)保險企業(yè)應該轉(zhuǎn)變自身健康保險的經(jīng)營模式，在提升自身經(jīng)營水平的同時，還能更好的為社會服務。

一、當前商業(yè)健康保險基本經(jīng)營模式

健康保險經(jīng)營模式主要就是指商業(yè)保險企業(yè)運用某種方法和途徑將本企業(yè)的健康保險服務和產(chǎn)品提供給廣大顧客，這樣不僅可以有效保證顧客的健康，同時保險公司也能夠獲得最大化的利潤，同時滿足商業(yè)保險企業(yè)和顧客的需求，從而獲得雙贏。相關部門規(guī)定，商業(yè)保險公司中的健康保險屬于人身保險業(yè)務的重要組成部分，當前除了一些個別的保險公司，基本上都是人壽保險企業(yè)進行經(jīng)營[1]。此外，健康保險的獨立性和專業(yè)性越來越強，并且受到了社會的廣泛關注，目前已經(jīng)有越來越多的健康保險企業(yè)成立并發(fā)展起來。

當前，我國商業(yè)保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務的主要特點就是健康保險和醫(yī)療機構(gòu)都各自擁有自身的利益主體，很多健康保險商品依然是需要保險人向相關的醫(yī)療企業(yè)付費，然后拿著付費憑證再去保險企業(yè)進行報銷；健康保險商品從生產(chǎn)、銷售、核保理賠等各環(huán)節(jié)工作都是由商業(yè)保險企業(yè)自身完成，不需要借助外界的力量，尤其是與其他社會保險機構(gòu)、醫(yī)療企業(yè)的合作少之又少。

二、基于公共財政視角下我國商業(yè)保險經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變策略

1.保險合同經(jīng)營模式

重大病情的醫(yī)療保險是超出基礎保險業(yè)務之外的需求保險。例如，當前很多地區(qū)社保局倡導由人們自己選擇50元標準或者20元標準來投保醫(yī)療保險，政府對這兩者的補償范圍基本上都是在2萬元以內(nèi)，而二者投保標準的差別就在于商業(yè)保險企業(yè)的賠償。因此，政府應該鼓勵商業(yè)保險企業(yè)參與到醫(yī)療保險建設中來，充分發(fā)揮商業(yè)保險企業(yè)的效用，并且在合作中要明確保險企業(yè)的責任。首先，商業(yè)保險企業(yè)應該開通服務窗口，長期安排專門人員來為人們辦理醫(yī)療保險業(yè)務，及時審核費用和回答人們的疑問，并且將醫(yī)療費用支付給醫(yī)療服務方[2]。其次，保險企業(yè)如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療供方的各種不法行為，應該及時加以指出和糾正，有效增強二者之間的合作水平。最后，商業(yè)保險企業(yè)應該與醫(yī)療供方進行簽約，保證醫(yī)療供方能夠為投保人提供優(yōu)質(zhì)便捷、價格合理的醫(yī)療服務，監(jiān)督醫(yī)療企業(yè)服務質(zhì)量的提升。

2.基金管理經(jīng)營模式

基層醫(yī)療保險作為社會福利發(fā)展中的一項內(nèi)容，不能將其完全委托給相關的保險企業(yè)，但也不能將其進行全部的市場化。同時，基層的醫(yī)療保障制度有著較強的強制性，使其能夠達到較為廣泛的覆蓋面積，而且商業(yè)保險企業(yè)也不能去征繳保費。因此，結(jié)合基層醫(yī)療保險的特點，我認為商業(yè)保險企業(yè)應該采取基金管理經(jīng)營模式最為合適。在實際合作中，商業(yè)保險企業(yè)只是從中提供支付服務和賠案審核，進而獲取相應的管理費用。在保險基金的管理方面，保險企業(yè)應該加強對基金的測算[3]。保險企業(yè)運用專業(yè)的精算技術(shù)，每年定期的進行科學、合理、仔細的測算，然后將基金的結(jié)余和實際使用情況報告給相關的經(jīng)辦機構(gòu)，方便政府可以及時有效的調(diào)整政策，促進基金能夠收支平衡，并且略有結(jié)余。

3.加強政府的扶持力度

社會醫(yī)療保險作為我國公共財政政策發(fā)展的重要內(nèi)容，僅僅靠商業(yè)保險企業(yè)單方面轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式是遠遠不夠的，相關政府部門也應該加大對保險企業(yè)的扶持力度。例如，經(jīng)過協(xié)商和招標，某地區(qū)人壽保險公司獲得了當?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療合作的服務外包業(yè)務。當?shù)叵嚓P政府部門要求保險公司不能將農(nóng)村醫(yī)療業(yè)務與本公司業(yè)務捆綁在一起，并且也在相關結(jié)報窗口為保險公司設置宣傳欄，不斷擴大該保險公司在當?shù)貐^(qū)域內(nèi)的影響力。相關政府部門為該保險公司進行形象宣傳，在很大程度上調(diào)動了保險公司對醫(yī)療保險事業(yè)的參與積極性和熱情，有利于社會保障體系的構(gòu)建和完善。此外，政府部門還應該建立配套的約束和激勵機制，建立一支穩(wěn)定的經(jīng)辦隊伍，促進商業(yè)保險企業(yè)服務水平的提升。

三、結(jié)語

隨著我國醫(yī)療體制機制的不斷改革和深化，為我國商業(yè)保險企業(yè)提供了更加廣闊的發(fā)展空間，尤其是健康保險與我國公共財政政策中的社會醫(yī)療保障制度相匹配，二者的合作發(fā)展是當前時代發(fā)展的重要趨勢。因此，商業(yè)保險企業(yè)應該結(jié)合實際情況調(diào)整自身的經(jīng)營模式，與政府、醫(yī)療機構(gòu)等更好的合作，在提升自身的服務水平的同時，促進自身社會效益和經(jīng)濟效益的實現(xiàn)。

參考文獻：

[1]李傳峰.公共財政視角下我國農(nóng)業(yè)保險經(jīng)營模式研究[D].財政部財政科學研究所，2012.

[2]張晨.政府支持下的農(nóng)業(yè)保險商業(yè)經(jīng)營模式初探[J].內(nèi)江科技，2008，8：47+71.

[3]劉林升.芻議商業(yè)保險公司的經(jīng)營模式和基本特征[J].金融理論與實踐，1995，10：43-44.