李順飛，何偉華，吳英超，羅娟，賈元杰

院際間績效考核結(jié)果比較方法的研究

李順飛，何偉華，吳英超，羅娟，賈元杰＊

績效考核；院際間比較方法；醫(yī)院管理

醫(yī)院績效評(píng)價(jià)是通過科學(xué)的評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)院主體行為及其效率和效果進(jìn)行定性和定量評(píng)價(jià)的過程，是提高醫(yī)院服務(wù)能力、運(yùn)營效率的重要手段［1］。自2015年軍隊(duì)編制體制改革以來，軍隊(duì)各級(jí)機(jī)關(guān)制訂了一系列與軍隊(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)的方針政策，如全面停止對(duì)外有償服務(wù)、深度軍民融合、停止發(fā)放超勞補(bǔ)貼等，對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的綜合管理與績效評(píng)價(jià)工作提出了新的挑戰(zhàn)，面向醫(yī)院、科室、崗位的各層級(jí)醫(yī)院績效評(píng)價(jià)工作亟待深入研究并開展。目前，中央軍委已下發(fā)“關(guān)于試行軍隊(duì)醫(yī)療崗位津貼制度的通知”，基于軍隊(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)、軍財(cái)工薪系統(tǒng)和醫(yī)院人力資源系統(tǒng)的軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療崗位績效津貼分配平臺(tái)已在全軍醫(yī)院、療養(yǎng)院推廣應(yīng)用。該文旨在研究績效津貼分配考核結(jié)果的院際間比較方法。

1 考核內(nèi)容

軍隊(duì)醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供實(shí)體，具有軍事保障和社會(huì)公益雙重屬性，其平時(shí)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作主要包括門診接診、臨床收治、手術(shù)、醫(yī)技檢查等內(nèi)容，衛(wèi)勤保障主要有基地化訓(xùn)練、聯(lián)合演習(xí)、遂行保障、基層幫帶等內(nèi)容，各級(jí)醫(yī)院還承擔(dān)著與其職能定位相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)和科研教學(xué)任務(wù)?？冃Ы蛸N分配平臺(tái)基于業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，構(gòu)建了完善的院內(nèi)科室績效評(píng)價(jià)模型，通過對(duì)其考核結(jié)果逐級(jí)匯總，篩選可形成院際間績效評(píng)價(jià)的考核體系，內(nèi)容主要包括醫(yī)療服務(wù)量、關(guān)鍵績效指標(biāo)和附加指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)量可考核門急診服務(wù)量、住院收治量、手術(shù)量、醫(yī)技檢查量等的人均與同比，關(guān)鍵績效指標(biāo)可考核床位使用率、抗菌藥物使用率、疑難危重率、成本率等的目標(biāo)比，附加指標(biāo)可考核非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)衛(wèi)勤保障任務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置、軍事演習(xí)演訓(xùn)任務(wù)、基層幫帶等的人均積分與完成質(zhì)量。

2 比較方法

績效考核結(jié)果的院際間比較需要基于指標(biāo)值，對(duì)比各個(gè)醫(yī)院某一方面或全局工作的優(yōu)劣，針對(duì)不同類型的指標(biāo)需要科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，如對(duì)單項(xiàng)指標(biāo)的拆分與綜合、不同類型工作的標(biāo)化與積分及整體工作的綜合對(duì)比等。

2.1 指標(biāo)的拆分與綜合工作量指標(biāo)的院際間對(duì)比主要考核各類業(yè)務(wù)工作量的人均、同比，如門診、收治、手術(shù)、醫(yī)技檢查等，門診可增加專家接診比例，手術(shù)可增加人均積分。當(dāng)單個(gè)指標(biāo)不能科學(xué)反映某一方面工作時(shí)，需要將考核內(nèi)容進(jìn)行拆分細(xì)化，然后再進(jìn)行指標(biāo)的加權(quán)整合，如醫(yī)院門診量的比較需要體現(xiàn)其數(shù)量、質(zhì)量及增速，醫(yī)師人均接診可反映每位醫(yī)師的平均接診數(shù)量，專家接診比例可體現(xiàn)醫(yī)院的門診質(zhì)量，人均接診同比代表了數(shù)量的增速，通過三個(gè)指標(biāo)的綜合才能較為全面反映各個(gè)醫(yī)院門診工作的整體情況。指標(biāo)的綜合需要以標(biāo)化為基礎(chǔ)，同時(shí)分配以合理的權(quán)重，如門診量的三個(gè)考核項(xiàng)目可以通過科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法轉(zhuǎn)化為積分，再結(jié)合權(quán)重匯總計(jì)算。

關(guān)鍵績效指標(biāo)的院際間對(duì)比主要從效率、質(zhì)量、安全與持續(xù)發(fā)展四個(gè)方面，考核平均住院日、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、成本控制率、患者滿意率等指標(biāo)的指標(biāo)值和目標(biāo)比。為提高院際間可比性，附加考核部分可通過計(jì)算各類項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)區(qū)間內(nèi)編制人員平均出勤人天數(shù)。

2.2 指標(biāo)的標(biāo)化與積分不同類型工作在進(jìn)行比較時(shí)要首先對(duì)其標(biāo)化，如附加指標(biāo)的非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)衛(wèi)勤保障任務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置、軍事演習(xí)演訓(xùn)任務(wù)等指標(biāo)利用出勤人天數(shù)標(biāo)化，通過專家咨詢的方法為各類任務(wù)賦以工作強(qiáng)度系數(shù)。在標(biāo)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行指標(biāo)積分，通過對(duì)不同量綱指標(biāo)的歸一化處理，將有量綱的表達(dá)式轉(zhuǎn)換為無量綱的表達(dá)式，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)間可比。筆者采用“基準(zhǔn)分+內(nèi)插法”，通過對(duì)同類參評(píng)醫(yī)院指標(biāo)值結(jié)果的分析，確定各指標(biāo)的積分基準(zhǔn)和積分區(qū)間，達(dá)到平均水平得分80%，各個(gè)醫(yī)院的具體得分依據(jù)內(nèi)插法，將指標(biāo)值在最優(yōu)值-均值-最差值之間進(jìn)行積分，最優(yōu)值得滿分，最低值得50%，構(gòu)建函數(shù)公式，獲得原指標(biāo)值所對(duì)應(yīng)的績效分值。

積分區(qū)間（S）與指標(biāo)得分的最（大）小值有關(guān)，在調(diào)整范圍基礎(chǔ)上，積分區(qū)間體現(xiàn)了每一單位調(diào)整幅度而改變的分?jǐn)?shù)值。各指標(biāo)均以同類醫(yī)院均值為標(biāo)桿，以指標(biāo)門診服務(wù)量中的醫(yī)師人均接診（a，包括a1，a2，……an，n為參評(píng)醫(yī)院數(shù)）為例。指標(biāo)均值計(jì)算公式：

依據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的性質(zhì)可分為正向、適宜與負(fù)向指標(biāo)，在計(jì)算最后績效分值時(shí)，正向指標(biāo)在考核初始階段指標(biāo)值越大越好，如工作量指標(biāo)，而在長期的績效考核、各相關(guān)方面深挖潛力之后，業(yè)務(wù)工作量達(dá)到醫(yī)務(wù)人員與資源的最大接診能力，就需要轉(zhuǎn)化為適宜指標(biāo)。負(fù)向指標(biāo)如“藥占比”，同正向指標(biāo)一樣在壓縮到自身的下限后，就需要調(diào)整為適宜指標(biāo)［2］。正向指標(biāo)的績效分值計(jì)算公式如下，負(fù)向指標(biāo)反之。

2.3 指標(biāo)體系權(quán)重設(shè)置醫(yī)院職能定位的特殊性決定了各類醫(yī)院日常業(yè)務(wù)工作重點(diǎn)的差異性，為兼顧評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的通用性與科學(xué)性，既能適用于全軍團(tuán)級(jí)以上醫(yī)院，又能客觀評(píng)價(jià)不同等級(jí)醫(yī)院的綜合績效水平，體現(xiàn)其職能定位特點(diǎn)，筆者采用一套指標(biāo)體系，“師以上醫(yī)院”與“團(tuán)以下醫(yī)院”分別設(shè)置權(quán)重系數(shù)的方法。利用改良德爾菲法，通過對(duì)全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)中醫(yī)院管理相關(guān)專業(yè)委員會(huì)中遴選的專家進(jìn)行兩輪專家咨詢，首先對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性、敏感性、可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)；再利用層次分析法對(duì)指標(biāo)體系按照師以上和團(tuán)以下分層設(shè)置判斷矩陣，采用1～9比例標(biāo)度法，由專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性打分，擬運(yùn)用YAAHP10.1層次分析法軟件對(duì)回收問卷建立層次結(jié)構(gòu)模型，進(jìn)而求解判斷矩陣確定指標(biāo)權(quán)重，并對(duì)權(quán)重進(jìn)行一致性檢驗(yàn)［3］。

2.4 考核指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)根據(jù)各個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的量化結(jié)果和預(yù)設(shè)權(quán)重可以獲得樣本醫(yī)院的基本績效水平，為科學(xué)比較院間差異，筆者擬采用加權(quán)綜合指數(shù)法、TOPSIS法、秩和比法對(duì)指標(biāo)值進(jìn)行比較，將分析過程嵌入績效考核模型。加權(quán)綜合指數(shù)法以平均值（M）為參考值，將原始指標(biāo)（X）與參考值對(duì)比，正向指標(biāo)指數(shù)化公式：Yij=Xij/Mj，反向指標(biāo)指數(shù)化公式：Yij=Mj/Xij，按同類指數(shù)相乘，異類指數(shù)相加的方法計(jì)算綜合指數(shù)［4］。TOPSIS法需要首先對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行無量綱化處理，其次，區(qū)分正向指標(biāo)及負(fù)向指標(biāo)，確定最優(yōu)向量和最劣向量，并計(jì)算各指標(biāo)值與最優(yōu)和最劣向量的相對(duì)距離，最后計(jì)算相對(duì)接近程度值Ci，通過Ci值在0與1之間的相對(duì)位置評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣水平［5］。秩和比法（RSR）以非參數(shù)法為基礎(chǔ)，通過指標(biāo)數(shù)（列）、分組數(shù)（行）做秩的轉(zhuǎn)換，通過計(jì)算每一評(píng)價(jià)對(duì)象的秩次和與理想最大秩次之比得到無量綱的統(tǒng)計(jì)量秩和比RSR，以此值的大小進(jìn)行優(yōu)劣評(píng)價(jià)［6］。

3 討論

3.1 院際間比較指標(biāo)設(shè)置要客觀可行該文針對(duì)當(dāng)前軍隊(duì)醫(yī)院管理改革面臨的熱點(diǎn)問題，基于軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療崗位績效津貼分配平臺(tái)的考核結(jié)果，對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院院際間比較的績效指標(biāo)拆分與綜合、標(biāo)化與積分、指標(biāo)權(quán)重設(shè)置及綜合評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了探討。指標(biāo)數(shù)據(jù)來源基于醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息、工薪數(shù)據(jù)、人力資源數(shù)據(jù)，利用崗位績效津貼分配平臺(tái)的過程指標(biāo)歸集匯總統(tǒng)計(jì)，通過指標(biāo)的拆分與綜合實(shí)現(xiàn)對(duì)單項(xiàng)工作的全方位考核，利用人均、同比、目標(biāo)比等統(tǒng)計(jì)量提高各類醫(yī)院的可比性，與目前國內(nèi)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、北京市醫(yī)院管理局、原南京軍區(qū)等機(jī)構(gòu)構(gòu)建的醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系［7-9］相比，數(shù)據(jù)來源可靠，具有較強(qiáng)的可操作性。對(duì)于不能從業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)自動(dòng)采集的數(shù)據(jù)，如滿意度指標(biāo)、科研論文指標(biāo)，可由上級(jí)衛(wèi)生管理部門通過公共網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)或委托第三方單位每半年或一年組織一次調(diào)查。

3.2 指標(biāo)標(biāo)化與積分方法要科學(xué)合理績效指標(biāo)的對(duì)比需要以科學(xué)的標(biāo)化與積分方法為基礎(chǔ)，標(biāo)化的參照水平、基準(zhǔn)分值及積分區(qū)間的設(shè)置是具體操作中的關(guān)鍵要素。在軍隊(duì)醫(yī)院績效對(duì)比研究中，通過文獻(xiàn)分析和專家咨詢，確定標(biāo)化的參照水平以同類型醫(yī)院相應(yīng)指標(biāo)的均值為基準(zhǔn)，達(dá)到基準(zhǔn)水平該指標(biāo)得分為權(quán)重值的80%，同時(shí)確定最高值得滿分，最低值的50%。通過對(duì)不同類型、不同性質(zhì)指標(biāo)的數(shù)量大小、率的高低進(jìn)行積分轉(zhuǎn)換，結(jié)合指標(biāo)的權(quán)重獲得各醫(yī)院的總體績效分值。通過測(cè)試發(fā)現(xiàn)，對(duì)于極端值的存在會(huì)導(dǎo)致該指標(biāo)的積分產(chǎn)生系統(tǒng)偏移，需要進(jìn)一步研究校正方法。3.3院際間比較影響因素要系統(tǒng)校正績效水平的院際間橫向比較最主要的是解決可比性的問題，比如不同地區(qū)、不同規(guī)模、不同級(jí)別、不同類型醫(yī)院的可比性，尤其軍隊(duì)醫(yī)院的各種分類特征更加明顯。筆者在指標(biāo)選擇與指標(biāo)權(quán)重設(shè)置時(shí)進(jìn)行了一些處理，鑒于地區(qū)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，剔除了人均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用，基于不同類型醫(yī)院的職能定位，進(jìn)行差異化指標(biāo)權(quán)重設(shè)置，指標(biāo)積分基準(zhǔn)按醫(yī)院類別分類統(tǒng)計(jì)。另外，該研究引入疾病診斷相關(guān)分組的方法對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行校正，以全體軍隊(duì)醫(yī)院出院病例的診療信息為基礎(chǔ)，通過計(jì)算病例組合指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)臨床績效，并利用地區(qū)物價(jià)指數(shù)和醫(yī)院病種構(gòu)成對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了標(biāo)化，進(jìn)一步提高了院際間比較的科學(xué)性。但是，院級(jí)間績效對(duì)比的影響因素較多，科學(xué)的校正方法有待進(jìn)一步研究，如患者滿意度調(diào)查結(jié)果的科學(xué)校正。

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［2016－11－10收稿，2016－12－08修回］［本文編輯：宋敏］

R197.3

C

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.040

471031河南洛陽，解放軍150醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（李順飛，何偉華，吳英超，羅娟）；解放軍522醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（賈元杰）

賈元杰，Email：myhome2004@163.com