蔡婷婷，江其影，薛秋平，陳矛，黃櫻菲

老年重癥肺炎膿毒癥連續(xù)性腎臟替代治療的效果評(píng)價(jià)

蔡婷婷，江其影，薛秋平，陳矛，黃櫻菲

CRRT；膿毒癥，炎癥因子；重癥肺炎

肺部感染相關(guān)的重癥膿毒癥是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)的主要死亡原因之一，患者年老且病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，易誘發(fā)多器官功能障礙所致死亡。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）近年用于膿毒癥合并腎功能衰竭，能有效清除炎癥因子維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，顯著改善患者的臨床癥狀。

1 資料與方法

1．1一般資料收集陽(yáng)江市第一人民醫(yī)院2013年1月—2016年6月入住ICU的嚴(yán)重肺部感染合并膿毒癥患者132例。包括男79例，女53例；年齡60～90歲，平均（76.1±10.7）歲。其中CRRT治療組98例，男56例，女42例，年齡（70.8±12.5）歲；常規(guī)藥物治療組（對(duì)照組）34例，男21例，女13例，年齡（78.2±8.3）歲。研究經(jīng)陽(yáng)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，是否行CRRT治療均充分告知患方，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞60歲，＜90歲；（2）膿毒癥符合ACCP／SCCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）肺部感染有明確CT及X線檢查依據(jù)；（4）PCT＞0.5 μg／L；（5）血細(xì)菌培養(yǎng)及氣管支氣管分泌物培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性或陰性菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜60歲或＞90歲；（2）非革蘭陽(yáng)性或陰性菌感染的其他膿毒癥患者；（3）非肺部感染為主因的膿毒血癥患者；（4）PCT＜0.5 μg／L。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床和生化指標(biāo)CRRT治療組患者均行深靜脈置管，股靜脈臨時(shí)管89例，頸內(nèi)靜脈臨時(shí)管9例。采用Baxter公司M25型床旁CRRT機(jī)，治療時(shí)間6～24 h/d，治療模式CVVH，碳酸鹽置換液總量25～72 L，抗凝劑根據(jù)患者有無(wú)出血及出凝血時(shí)間、血小板選擇無(wú)肝素透析、阿加曲班或那屈肝素。對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥支持治療。記錄治療前、后的臨床指標(biāo)：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、尿量；生化指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、pH值。

1．3．2檢測(cè)指標(biāo)采集診斷明確后第1、3、7天清晨血清樣本送檢TNF-α、IL-1、IL-6，超敏c反應(yīng)蛋白（hsCRP）、血清降鈣素原（PCT）炎癥因子。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，用單因素方差分析，兩獨(dú)立樣本計(jì)量t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1膿毒癥患者一般情況比較CRRT組與對(duì)照組在年齡、性別、ApacheⅡ評(píng)分、致病菌方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 治療7 d后兩組生命體征及生化指標(biāo)比較

治療7 d后，CRRT組患者生命體征均明顯改善。CRRT組和對(duì)照組比較，收縮壓（128.54±23.16 vs 97.35±27.31）mmHg（P＜0.05）；舒張壓（67.24±10.78 vs 61.52±8.37）mmHg；平均動(dòng)脈壓（73.14±18.28 vs 60.73±10.12）mmHg（P＜0.05）；尿量（0.54±0.12 vs 0.37±0.06）ml/kg·h（P＜0.05）。生化指標(biāo)也有好轉(zhuǎn)趨向：血紅蛋白（106.24±21.76 vs 87.41±23.15）g/L（P＜0.05）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（9.75±3.26 vs 15.13±7.57）（P＜0. 05）、血小板計(jì)數(shù)（167.04±57.38 vs 86.73±24.10）（P＜0.05）、尿素氮（7.74±1.08 vs 15.17±4.25）mmol/L（P＜0.05）、血肌酐（93.57±32.15 vs 276.71±89.32）μmol/L（P＜0.05）。

2.3 兩組各時(shí)段的炎性介質(zhì)hsCRP、TNF-α、IL-1、IL-6、PCT比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平變化比較

3 討論

膿毒癥是ICU患者死亡的主要原因，其發(fā)病率大約是0.3%，病死率約為25%，如并發(fā)感染性休克的患者的病死率可高達(dá)80%。肺部感染是老年患者膿毒癥發(fā)生的最常見(jiàn)原因之一。臨床常見(jiàn)疾病有慢性阻塞性肺疾?。╝cute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distres syndrome，ARDS）、院內(nèi)獲得性肺炎等，多合并呼吸循環(huán)衰竭、腎功能障礙、糖尿病、心功能不全等基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，治療困難，病死率高。近年來(lái)，CRRT以其既能在調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡保持心血管功能的穩(wěn)定的同時(shí)，還可清除各種代謝產(chǎn)物、毒素、各種中分子炎癥介質(zhì)等優(yōu)勢(shì)，已在多種危重疾病的救治中已經(jīng)發(fā)揮其獨(dú)特的作用，尤其在膿毒血癥并發(fā)急性腎衰竭危重癥患者搶救方面的臨床療效已日益被肯定［1，2］。但在臨床膿毒癥治療中仍存在許多爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為早期進(jìn)行CRRT治療可減少膿毒癥伴急性腎損傷（AKI）的病死率［3］。該文對(duì)98例肺部感染為主因的膿毒血癥進(jìn)行為期7 d的CRRT治療結(jié)果表明，選擇早期積極行CRRT治療，患者病情改善明顯，患者心肺功能均可以得到較好保護(hù)，CRRT組患者經(jīng)7 d治療后生命體征及生化指標(biāo)均明顯好于對(duì)照組，患者脫機(jī)與恢復(fù)意識(shí)均較對(duì)照組早，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床治療膿毒癥應(yīng)把握時(shí)機(jī)盡早干預(yù)的做法值得肯定，它不僅有利于改善患者的生存狀態(tài)，而且也有利于改善預(yù)后。

膿毒癥早期以致炎因子增加為主要免疫學(xué)特征，細(xì)菌感染是主要誘因，革蘭氏陰性桿菌是膿毒血癥最常見(jiàn)的致病菌，也是院內(nèi)肺部感染的主要原因之一［4］。其細(xì)菌內(nèi)膜的脂多糖與相應(yīng)的CD14受體結(jié)合后，可產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，是膿毒癥產(chǎn)生致死性生物學(xué)效應(yīng)的主要機(jī)制和中毒性休克最重要的啟動(dòng)因子。如何阻斷或清除這些有害的炎癥介質(zhì)來(lái)治療疾病是目前臨床研究的重要課題。膿毒癥主要致炎因子包括：TNF-α、IL-1、IL-6、PCT等。膿毒癥的治療，目前研究認(rèn)為，通過(guò)清除炎癥因子能從炎癥啟動(dòng)初始層面抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，減輕器官損害，從而改善患者的臨床癥狀。由于CRRT血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，清除中分子炎癥介質(zhì)效果好，可以保證足夠的液體清除等因素，在膿毒癥并發(fā)急性腎衰竭危重癥患者搶救中，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者所在醫(yī)院使用CRRT對(duì)肺部感染為主因的膿毒癥患者進(jìn)行治療，治療3 d與7 d后TNF-α、IL-1、IL-6、PCT等炎癥因子與對(duì)照組比較顯著下降，患者癥狀改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示早期行CRRT治療可通過(guò)調(diào)控炎癥反應(yīng)而阻斷其發(fā)展，通過(guò)清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，改善肺毛細(xì)血管的通透性和氧合功能，從而有效地減輕膿毒癥對(duì)機(jī)體器官功能的影響，改善其預(yù)后；同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT，有助于研究其在膿毒癥中臨床價(jià)值［5］。

［1］唐麗群，蘇磊.CRRT在膿毒癥治療中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（8）：894-895.

［2］戴甜，曹書(shū)華，楊曉龍，等.連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析對(duì)膿毒癥急性腎損傷的臨床療效比較［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（3）：277-280

［3］陳敏華，孫仁華，李茜，等.膿毒癥伴急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī)的探討［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2016，9（3）：149-153.

［4］左滿花，唐俊.連續(xù)性腎臟替代治療患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的臨床特征及相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015（10）：888-891.

［5］胡可，劉文恩，粱湘輝.降鈣素原在細(xì)菌感染中臨床應(yīng)用的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（1）：30-33.

［2016-11-13收稿，2016-12-11修回］［本文編輯：董冰媛］

R459.5：R563.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.016

529500廣東陽(yáng)江，陽(yáng)江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（蔡婷婷，江其影，薛秋平，陳矛，黃櫻菲）