田建華，黃艷，肖閩英

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院，福建三明365000）

護(hù)士口袋筆記本的設(shè)計(jì)與使用

田建華，黃艷，肖閩英

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院，福建三明365000）

目的提高護(hù)士落實(shí)工作的準(zhǔn)確性、完整性，減少工作缺陷，確保醫(yī)療安全。方法將簡化的各班工作流程、護(hù)理文書、交班模板、特殊標(biāo)本的留取方法、疾病相關(guān)知識、用藥注意事項(xiàng)、重要部門聯(lián)系電話、新藥說明書等內(nèi)容，打印成1/4A4紙大小，并與一些空白紙片（臨時記錄）裝訂成小冊子套上皮套，放于護(hù)士工作服口袋。結(jié)果口袋筆記本（口袋本）取材方便、經(jīng)濟(jì)，便于攜帶，使用后護(hù)士在完成崗位工作、主動學(xué)習(xí)、積累相關(guān)知識、觀察病人病情變化、觀察藥物不良反應(yīng)等方面有了明顯改善，不良事件發(fā)生率明顯降低。結(jié)論護(hù)士口袋本的使用有利于提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，值得推廣。

口袋筆記本；護(hù)士；護(hù)理質(zhì)量

為提高護(hù)士落實(shí)工作的準(zhǔn)確性、完整性，減少工作缺陷，確保醫(yī)療安全，我院感染科于2014年1月開始使用護(hù)士口袋筆記本（以下簡稱口袋本），以便護(hù)士及時核查記憶模糊的內(nèi)容，按時完成各班工作，準(zhǔn)確實(shí)施各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 護(hù)士口袋本的設(shè)計(jì)

每名護(hù)士購買一本1/4A4紙大小的筆記本，放置于工作服口袋，做到隨手查詢。護(hù)士長針對各班崗位職責(zé)、工作分工、護(hù)理常規(guī)、健康教育、應(yīng)急預(yù)案、標(biāo)本采集、藥品說明書等，用最簡短的文字整理出：簡化的各班工作流程、護(hù)理文書、交班模板、特殊標(biāo)本的留取方法、疾病相關(guān)知識、用藥注意事項(xiàng)、重要部門聯(lián)系電話、新藥說明書等，打印成1/4A4紙大小，并與一些空白紙片（臨時記錄）裝訂成小冊子套上皮套，放于護(hù)士工作服口袋。

1.2 使用方法

（1）應(yīng)用于新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)。新護(hù)士入科時，每人打印一本小冊子放于口袋，帶教教師指導(dǎo)使用。如對于簡化的各班工作流程，護(hù)士在下班前5分鐘，按照流程檢查本班工作完成情況，發(fā)現(xiàn)遺漏的在小冊子上劃一橫線標(biāo)記，特別提醒避免再次發(fā)生，遇到特殊情況沒有寫入時用紅筆添加。帶教教師按照各班工作流程檢查下級護(hù)士的工作完成情況，將發(fā)現(xiàn)的問題添加到小冊子上。新護(hù)士試用期滿護(hù)士長征求其對口袋本的看法和理解程度，不斷完善內(nèi)容，方便新入科護(hù)士使用。

（2）交接班時，責(zé)任護(hù)士將分管病人的交班內(nèi)容記錄在口袋本上，詳細(xì)記錄病人的床號、姓名、診斷、護(hù)理級別、飲食、陽性體征、治療、護(hù)理措施、心理和精神狀態(tài)、各種檢查完成和預(yù)約情況；了解分管病人教育需求，病情觀察要點(diǎn)，治療、護(hù)理后的注意事項(xiàng)；及時記錄使用的新技術(shù)、新項(xiàng)目的進(jìn)度、護(hù)理要點(diǎn)及不良反應(yīng)的觀察方法，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，并采取救治措施。

（3）記錄病房各種安全隱患，如病房設(shè)施的維修、物品損壞等安全問題，隱患消除后做上標(biāo)記，過了保修期將其銷毀。

（4）記錄較少開展的技術(shù)項(xiàng)目的護(hù)理要點(diǎn)、標(biāo)本采集和材料代碼等。

（5）收集新藥說明書，記錄發(fā)現(xiàn)的新藥品和新器械的不良反應(yīng)及配伍禁忌，減少不良事件的發(fā)生。

2 結(jié)果（見表1）

表1 護(hù)士使用口袋本前后效果對比（n）

（1）通過學(xué)習(xí)口袋本上簡化的各班工作流程，各班崗位工作遺漏現(xiàn)象明顯減少，新入科護(hù)士均能獨(dú)立上夜班，且獨(dú)立上夜班時打電話咨詢問題的次數(shù)明顯減少，給藥差錯，病人跌倒、出現(xiàn)壓瘡，標(biāo)本留錯等不良事件發(fā)生率明顯降低，對病人的病情掌握程度明顯提高。

（2）通過背誦口袋本上簡化的護(hù)理常規(guī)，護(hù)士掌握了病人的活動與休息、飲食指導(dǎo)、病情觀察要點(diǎn)、并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等內(nèi)容，提高了業(yè)務(wù)水平。將口袋本上的護(hù)理常規(guī)應(yīng)用于臨床實(shí)際工作，能更及時地發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，采取搶救措施，規(guī)范護(hù)理記錄，提高了病人對護(hù)理工作的滿意度。

（3）護(hù)士掌握了應(yīng)急事件處理流程，提高了病房管理能力，隨手查詢應(yīng)急電話，保證信息通暢，做到發(fā)現(xiàn)安全隱患立即按流程報(bào)告，杜絕了各種不安全事件的發(fā)生。

（4）通過閱讀口袋本上的藥物說明書，護(hù)士能掌握藥物使用要點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)、配伍禁忌，確保給藥安全。通過與醫(yī)生溝通，提出見解，達(dá)到互相促進(jìn)、互相學(xué)習(xí)的目的，并使醫(yī)囑的執(zhí)行更加準(zhǔn)確及時，為病人用藥安全提供了進(jìn)一步的保障。

（5）通過不斷修訂口袋本內(nèi)容，做到累積資料、加深印象、分類整理，便于日后查詢；做到隨時可以查詢記憶模糊的內(nèi)容，杜絕護(hù)理差錯的發(fā)生，提高了年輕護(hù)士獨(dú)立完成工作的信心和工作效率。

3 結(jié)論

口袋本取材方便，攜帶方便，比書本更加實(shí)用。使用口袋本后我科護(hù)士在完成崗位工作任務(wù)、主動學(xué)習(xí)、積累相關(guān)知識、觀察病人病情變化、觀察藥物不良反應(yīng)等方面有了明顯改善，給藥差錯，病人跌倒、出現(xiàn)壓瘡，標(biāo)本留錯等不良事件發(fā)生率明顯降低，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。

R197.323

B

1671-1246（2017）11-0157-02