賀菊芳，劉曉琴，張彩云，張志剛

（1.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

協(xié)同護理對血液透析患者自我護理能力和生活質(zhì)量影響的Meta分析

賀菊芳1，2，劉曉琴2，張彩云2，張志剛2

（1.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的從循證醫(yī)學角度評價協(xié)同護理對血液透析患者自我護理能力（ESCA）和生活質(zhì)量的影響。方法通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學庫，收集關(guān)于協(xié)同護理在血液透析患者中應(yīng)用的隨機對照試驗，應(yīng)用Meta分析方法比較試驗組和對照組在ESCA和簡易生活質(zhì)量問卷（SF-36）評分方面的差異，計算標準化均數(shù)差（SMD）及其95%可信區(qū)間。結(jié)果共收集16項隨機對照研究，涉及1 476例血液透析患者。Meta分析結(jié)果表明，試驗組ESCA評分高于對照組（常規(guī)護理組），差異有顯著性（SMD=0.662，1.259，P＜0.001）；試驗組SF-36評分高于對照組，差異有顯著性（SMD=1.009，1.568，P=0.001），且在焦慮和抑郁方面評分差異有顯著性。結(jié)論協(xié)同護理可提升血液透析患者自我護理能力及生活質(zhì)量。

協(xié)同護理；血液透析；自我護理能力；生活質(zhì)量

協(xié)同護理是在責任制護理基礎(chǔ)上充分發(fā)揮患者和家屬主動參與健康護理的能力，強調(diào)護士—家屬—患者三者為一體的共同護理模式[1]。協(xié)同護理是在近年來衛(wèi)生保健費用逐步上升、醫(yī)療經(jīng)費及護理人員短缺的背景下產(chǎn)生的新護理模式，其重視護士和家屬、患者之間的知識遷移與團隊管理使血液透析疾病護理更具可行性和可持續(xù)性，主要用于血液透析、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中等人群中[2]。目前，我國尚無對血液透析患者應(yīng)用協(xié)同護理的Meta分析。因此，本研究采用系統(tǒng)綜述的方法匯總近年來國內(nèi)有關(guān)協(xié)同護理在提升血液透析患者自我護理（簡稱“自護”）能力和生活質(zhì)量方面的應(yīng)用研究，旨在為臨床提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索語種為中英文。計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學庫，收集關(guān)于協(xié)同式護理在血液透析患者中應(yīng)用的隨機對照試驗。檢索詞為“協(xié)同式護理OR協(xié)同護理模式AND腎功能衰竭OR血液透析OR透析”，以自由詞結(jié)合主題詞形式檢索。檢索年限從建庫至2015年12月。此外，采用百度、谷歌學術(shù)等搜索引擎查找相關(guān)文獻，并追查已納入文獻的參考文獻，獲取未檢索到的文獻。

1.2 文獻納入和排除標準

（1）納入標準：年齡大于40歲，確診為終末期腎衰竭，需接受血液透析治療者；（2）隨機對照試驗；（3）干預(yù)措施：常規(guī)護理和在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施的協(xié)同護理；（4）以自護能力和生活質(zhì)量為主要結(jié)局指標，次要結(jié)局指標為護理滿意度和患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。排除標準：（1）綜述類或重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）文獻數(shù)據(jù)存在明顯異常；（3）研究設(shè)計不合理，統(tǒng)計分析方法錯誤。

1.3 文獻篩選

由兩位評價員或循證護理人員按納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料時如遇分歧，通過討論或與第三位研究人員協(xié)商解決。

1.4 文獻資料提取

采用手工檢索和計算機輔助檢索形成，閱讀文獻摘要，篩選符合納入標準的文獻，自設(shè)文獻資料提取表，進行研究信息提取。該表包括：（1）研究題目、發(fā)表雜志、作者、發(fā)表年限；（2）研究特征：研究人群的一般情況、各組患者的基線可比、干預(yù)措施、對照措施；（3）結(jié)局指標及方法學質(zhì)量。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究者獨立完成，首先按照Cochrane手冊評價標準對納入文獻進行質(zhì)量評鑒，評鑒項目包括隨機序列生成、分配隱藏、參與者與研究者盲法、結(jié)果評價者盲法、選擇性報告偏倚、結(jié)局指標完整性、其他偏倚。每項均以偏倚風險低、不清楚、偏倚風險高來評價。完全滿足上述標準，說明發(fā)生偏倚的可能性小，為A級；部分滿足上述標準，說明發(fā)生偏倚的可能性中等，為B級；完全不滿足上述標準，說明發(fā)生偏倚的可能性大，為C級。獨立評價后，兩名研究者就評價結(jié)果進行討論并達成共識，若有分歧，咨詢第三位研究者[3]。

1.6 資料分析方法

采用Stata軟件進行資料整理。本研究測量指標均為計量資料，因此合并統(tǒng)計量為標準化均數(shù)差（SMD），效應(yīng)量為95%可信區(qū)間。納入研究的異質(zhì)性用χ2檢驗，若P≥0.1、I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型合并；若P＜0.1、I2＞50%，則提示有統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機模型合并。若研究間臨床異質(zhì)性明顯，只進行描述性分析。結(jié)果的穩(wěn)健性采用敏感性方法檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共獲得文獻248篇，利用Endnote軟件去重，閱讀題目、摘要進行初篩，排除研究對象、干預(yù)措施及研究設(shè)計與本系統(tǒng)評價不相符的研究72篇，進一步閱讀176篇文獻全文，最終納入16篇文獻。

2.2 納入文獻的基本信息（見表1）

納入文獻中有3篇[16～18]為隨機數(shù)字表法分組，有3篇[6，13，19]按入院時間隨機分組，有8篇[5，7～9，11～12，14～15]提及隨機字樣，其余兩篇[4，10]未提及；所有納入文獻均未提及分配隱藏；4篇文獻的研究采用盲法；所有研究均未報告病例脫失及ITT分析。納入的16篇文獻中，中等質(zhì)量13篇，3篇質(zhì)量較差（見表2）。

表1 納入文獻的基本信息

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量特征

2.3 Meta分析結(jié)果

（1）本次納入的研究中，8篇文獻關(guān)注了協(xié)同護理對血液透析患者自護能力的影響，研究對象共766例。對這8篇文獻進行效果合并，顯示研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=74.1%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，總體自護能力量表（ESCA）的效應(yīng)值為SMD=0.662，1.259，P＜0.001，顯示協(xié)同護理可提高血液透析患者的自護能力（見圖1）。

（2）本次納入的研究中，有9篇文獻關(guān)注了協(xié)同護理對血液透析患者生活質(zhì)量的影響，研究對象共501例。將這9篇文獻進行效果合并，顯示研究間存在異質(zhì)性（P=0.001，I2=68.9%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，生活質(zhì)量量表（SPF-36）的效應(yīng)值為SMD=1.009，1.568，P=0.001，顯示協(xié)同護理可提高血

圖1 協(xié)同護理對血液透析患者自護能力影響的Meta分析

液透析患者的生活質(zhì)量（見圖2）。

圖2 協(xié)同護理對血液透析患者生活質(zhì)量影響的Meta分析

（3）本次納入的研究中，有4篇文獻關(guān)注了協(xié)同護理對血液透析患者護理滿意度的影響。將這4篇文獻進行效果合并，顯示研究間不存在異質(zhì)性（P=0.434，I2=0.0%）。采用固定模型進行Meta分析，護理質(zhì)量滿意度的效應(yīng)值為SMD=5.32，10.69，P= 0.434，顯示協(xié)同護理可提高血液透析患者護理滿意度（見圖3）。

圖3 協(xié)同護理對血液透析患者護理質(zhì)量滿意度影響的Meta分析

（4）本次納入的研究中，有兩篇文獻關(guān)注了協(xié)同護理對血液透析患者焦慮、抑郁狀況的影響。將這兩篇文獻進行效果合并，顯示研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=80.1%）。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，抑郁自評量表（SDS）評分的效應(yīng)值為SMD=-1.49，-0.51，P=0.025，說明協(xié)同護理對抑郁情緒改善有意義；焦慮自評量表（SDS）評分的效應(yīng)值為SMD=-1.57，-0.62，P=0.052，顯示協(xié)同護理對改善焦慮情緒無意義（見圖4）。

圖4 協(xié)同護理對血液透析患者抑郁、焦慮情緒狀況影響的Meta分析

3 討論

3.1 協(xié)同護理可提高血液透析患者自護能力和生活質(zhì)量

長期血液透析患者由于自護能力不足，導(dǎo)致透析依從性下降，生活質(zhì)量降低。護理人員應(yīng)高度重視血液透析患者、家屬心理需求，耐心進行知識講解，增加患者知識儲備，提高其自我管理和護理能力，充分調(diào)動患者積極性。協(xié)同護理主要通過以下3方面提高患者自護能力。（1）責任護士正確評估患者，了解患者需求，評估患者心理狀況，建立良好護患關(guān)系；（2）提供?？平】抵R指導(dǎo)，如體重的計算、營養(yǎng)素的補充、透析瘺管管理指導(dǎo)和自護知識指導(dǎo)；（3）技能培訓(xùn)，使家屬和患者掌握透析知識、技能，能夠較好地完成出院后護理計劃，保證治療的延續(xù)性和持續(xù)性。這種知識的傳遞，使患者對血液透析知識儲備能力增加，技能提高，自護能力提升，從而實現(xiàn)治療計劃的有效銜接。本次Meta分析結(jié)果顯示，協(xié)同護理可提高患者自護能力。

3.2 協(xié)同護理可緩解患者抑郁情緒，提升患者護理滿意度

血液透析患者由于病情嚴重、病程長，常常存在抑郁、焦慮等負性情緒，而協(xié)同護理通過整體評估，實施心理護理，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，可有效緩解患者抑郁情緒，提升患者對治療的信心。通過護士、家屬、患者的互動配合，提升患者護理滿意度。

3.3 研究的局限性

Meta分析是循證醫(yī)學通過統(tǒng)計學方法進行數(shù)據(jù)的合并，可以匯總多個研究得出結(jié)論，但也存在一些不足之處，如納入文獻的質(zhì)量直接影響Meta研究質(zhì)量[20]。本研究檢索了已發(fā)表的中文文獻，但對未發(fā)表文獻可能造成的結(jié)果偏倚未采取措施。此外，盡管檢索了外文數(shù)據(jù)庫，但受納入和排除標準所限，最終未納入一篇外文文獻，可能導(dǎo)致研究存在語言偏倚。本研究中協(xié)同護理相關(guān)文獻最早發(fā)表于2013年[6]，這也說明協(xié)同護理在我國起步較晚，還處于初級探索階段，研究結(jié)果需要進一步驗證。

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R551.3

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1671-1246（2017）11-0114-04