丘利敏 葉梅嬌 鄭爭爭

綜合干預(yù)對促進(jìn)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后恢復(fù)的效果觀察

丘利敏 葉梅嬌 鄭爭爭

目的:觀察步行鍛煉+計(jì)劃性營養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)綜合干預(yù)促進(jìn)妊娠期糖尿病(GDM)患者產(chǎn)后恢復(fù)的效果。方法:選取2014年8月～2016年8月我院收治的曾患GDM產(chǎn)婦150例為研究對象，并隨機(jī)等分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)護(hù)理；觀察組在此基礎(chǔ)上給予步行鍛煉+計(jì)劃性營養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)綜合干預(yù)，比較兩組干預(yù)0，6，12周空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，對比其干預(yù)前后焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)評分及產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)(BMI)與新生兒體質(zhì)量，記錄產(chǎn)后隨訪情況。結(jié)果:兩組干預(yù)6，12周FPG,2hPG,HbA1c均較干預(yù)前明顯下降(P<0.05)，且觀察組較對照組下降明顯(P<0.05)；干預(yù)后觀察組產(chǎn)婦情緒及生活質(zhì)量評分均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組BMI(20.19±1.24)kg/m2在干預(yù)后較對照組下降，兩組新生兒體質(zhì)量均有所增加，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組產(chǎn)婦隨訪不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:步行鍛煉+計(jì)劃性營養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)綜合干預(yù)可有效促進(jìn)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，明顯改善其體重、情緒、生活質(zhì)量。

步行鍛煉；計(jì)劃性營養(yǎng)；母乳喂養(yǎng)；綜合干預(yù)；妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(GDM)為妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的不同程度糖代謝異常性疾病，隨著人們生活水平提高及生活壓力加大，GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且GDM產(chǎn)婦易并發(fā)妊娠高血壓綜合征、羊水過多、胎兒窘迫等，對母嬰危害大，因此需采取針對性綜合護(hù)理干預(yù)措施促進(jìn)GDM患者產(chǎn)后恢復(fù)[1]。在控制血糖同時(shí)，產(chǎn)后體重恢復(fù)不良也是母體遠(yuǎn)期肥胖癥、高血壓病及糖尿病的高危因素。研究顯示[2-4]，通過母乳喂養(yǎng)可改善曾患GDM產(chǎn)婦血糖水平，降低其發(fā)生糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)，而通過控制飲食、健康教育、產(chǎn)后隨訪等綜合護(hù)理干預(yù)可改善GDM孕婦血糖控制、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。本文選取我院收治的曾患GDM產(chǎn)婦150例為研究對象，分析步行鍛煉+計(jì)劃性營養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)綜合干預(yù)對促進(jìn)其產(chǎn)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2014年8月～2016年8月我院收治的曾患GDM產(chǎn)婦150例作為研究對象，均符合妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[5]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期出現(xiàn)多尿、多飲、多食，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機(jī)血糖達(dá)11.10 mmol/L以上，妊娠20周之前，空腹血糖(FPG)達(dá)7 mmol/L以上。(2)經(jīng)口服50 g糖篩查、75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)確診。(3)首次妊娠且能配合臨床醫(yī)師完成本研究。(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他特殊類型糖尿病者。(2)既往存在甲狀腺疾病、自身免疫性疾病或心腦血管疾病者。(3)子?jì)骨捌?、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、其他妊娠合并癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為觀察組和對照組，觀察組年齡25～33歲，平均(29.10±0.15)歲；產(chǎn)次1～3次，平均(1.35±0.22)次；孕周36～40周，平均(38.42±0.13)周。對照組年齡26～32歲，平均(29.11±0.13)歲；產(chǎn)次1～4次，平均(1.33±0.25)次；孕周37～40周，平均(38.43±0.12)周。兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)次方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)一次健康教育、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，定期常規(guī)檢查及血糖監(jiān)測。觀察組在產(chǎn)后采取綜合性護(hù)理干預(yù)：主要包括步行鍛煉、計(jì)劃性營養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)三方面：(1)步行鍛煉。制定三因素三水平正交設(shè)計(jì)表，包括餐后運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間(A，min，三水平：A1/A2/A3)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(B，km/h，三水平：B1/B2/B3)及餐后開始時(shí)間(C，min，三水平：C1/C2/C3)。試驗(yàn)當(dāng)天，運(yùn)動(dòng)前進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，運(yùn)動(dòng)方法以步行鍛煉為主，不要空腹及餐后運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間定為餐后30～60 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間嚴(yán)格控制在30～45 min，運(yùn)動(dòng)期間監(jiān)測脈率，均要在120次/min以下。(2)計(jì)劃性營養(yǎng)。由營養(yǎng)師根據(jù)產(chǎn)婦身高、BMI、孕后體重增長量、勞動(dòng)類型、胎兒發(fā)育狀況及血糖情況等開具營養(yǎng)處方，制定膳食熱量及各種營養(yǎng)素的每日攝入量，三大營養(yǎng)素比值：碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂類25%～30%，采用三正餐三加餐形式安排餐次，以等值食品交換法根據(jù)血糖生成指數(shù)，教會(huì)孕婦如何選擇食物并嚴(yán)格記錄膳食日志，根據(jù)情況調(diào)整，如孕婦血糖控制不佳，則由營養(yǎng)師重新調(diào)整飲食方案，指導(dǎo)其食物種類比例，若調(diào)整多次血糖仍偏高，則由產(chǎn)科醫(yī)師視情況給予胰島素治療。(3)母乳喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時(shí)注意幫助嬰兒含吸住乳頭及乳暈大部分，保證嬰兒容易吸收到乳汁，以奶瓶喂時(shí)，也讓奶汁完全充滿奶頭，喂養(yǎng)時(shí)間為3個(gè)月，每天3次。(4)針對性心理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員態(tài)度要溫和，盡可能以通俗易懂的語言與孕婦及家屬交流，減輕其心理壓力，同時(shí)合理解釋他們對GDM的困惑，降低孕婦及家人對疾病的恐懼，鼓勵(lì)其積極面對疾病并配合醫(yī)院治療及干預(yù)，定期檢查。均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)取干預(yù)前0，6，12周兩組晨間空腹靜脈血4 ml，檢測分析FPG、2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。(2)應(yīng)用焦慮(SAS)、抑郁(SDS)、糖尿病特異性生存質(zhì)量(DSQL)量表觀察兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量，SAS、SDS均含20個(gè)條目，分值均在0～100分，界值分別為50分和53分，得分越高，情緒越嚴(yán)重；DSQL量表涉及生理、心理、精神、社會(huì)、治療4個(gè)維度，共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用線性評分法，分為5個(gè)等級，從無到最嚴(yán)重分別記1～5分，滿分5～135分，得分越低，生活質(zhì)量越好。(3)對比兩組干預(yù)前后產(chǎn)婦BMI與新生兒體質(zhì)量變化，BMI：每日清晨起床后排空大小便，穿睡衣量體質(zhì)量。(4)記錄兩組產(chǎn)后隨訪情況，包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后FPG，2 hPG，HbA1c水平變化分析(表1)

表1 兩組干預(yù)前后FPG，2 h PG，HbA1c水平變化分析

注：兩組患者干預(yù)前后FPG比較，F(xiàn)組間=7.897，P=0.009；F時(shí)間=14.392，P<0.001；F交互=24.337，P<0.001。兩組患者干預(yù)前后2 h PG比較，F(xiàn)組間=13.291，P<0.001；F時(shí)間=8.601，P=0.003； F交互=27.391，P<0.001。兩組患者干預(yù)前后HbA1c比較，F(xiàn)組間=19.011，P<0.001；F時(shí)間=7.697，P=0.012； F交互=18.238，P<0.001

2.2 兩組干預(yù)前后情緒及生活質(zhì)量比較(表2)

表2 兩組干預(yù)前后情緒及生活質(zhì)量比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后SAS評分比較，F(xiàn)組間=23.193，P<0.001；F時(shí)間=7.699，P=0.015；F交互=53.295，P<0.001。兩組患者干預(yù)前后SDS評分比較，F(xiàn)組間=15.496，P<0.001；F時(shí)間=12.103，P<0.001；F交互=21.026，P<0.001。兩組患者干預(yù)前后DAQL評分比較，F(xiàn)組間=33.201，P<0.001；F時(shí)間=15.306，P<0.001；F交互=7.886，P=0.006

2.3 干預(yù)前后產(chǎn)婦BMI與新生兒體質(zhì)量變化(表3)

表3 兩組干預(yù)前后產(chǎn)婦BMI與新生兒體質(zhì)量變化±s)

注：兩組干預(yù)前后產(chǎn)婦BMI比較，F(xiàn)組間=21.153，P<0.001；F時(shí)間=24.140,P<0.001；F交互=7.666，P=0.021。兩組新生兒體質(zhì)量比較干預(yù)前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.4 兩組產(chǎn)婦隨訪不良事件發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組產(chǎn)婦隨訪不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

注：觀察組發(fā)生不良事件4例，其中產(chǎn)后出血2例，切口感染2例；對照組發(fā)生不良事件13例，其中產(chǎn)后出血6例，切口感染3例，糖代謝異常4例

3 討 論

GDM為妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，在中晚期發(fā)病率較高，發(fā)生率為3%，近年來隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。研究顯示[6]，GDM對母嬰圍生期預(yù)后均有不同程度影響，同時(shí)早產(chǎn)、體重不足、儲(chǔ)存能量減少及生后生長代謝所需能量較高原因，易導(dǎo)致新生兒低血糖，影響其腦細(xì)胞代謝及智力下降，因此需加強(qiáng)對GDM產(chǎn)婦血糖監(jiān)測并采取應(yīng)對性護(hù)理措施，以改善母嬰狀況。目前臨床主要采用口服降糖藥或注射胰島素方法控制血糖水平以治療GDM，但無研究明確證明口服降糖藥對孕婦是絕對安全的，同時(shí)對于胎兒的不良影響也尚未知，近年來多項(xiàng)研究證明妊娠早期針對性實(shí)施心理、飲食、藥物及運(yùn)動(dòng)等綜合護(hù)理干預(yù)措施在GDM治療中起著重要作用，可有效提高GDM孕婦血糖控制有效率，控制孕婦孕期體重在正常范圍內(nèi)，同時(shí)降低母嬰圍術(shù)期并發(fā)癥，明顯改善妊娠結(jié)局，但綜合性護(hù)理干預(yù)在GDM孕婦產(chǎn)后恢復(fù)中的應(yīng)用報(bào)道較少[7-8]。常用的綜合性護(hù)理干預(yù)以運(yùn)動(dòng)鍛煉、控制飲食、心理干預(yù)等為主，運(yùn)動(dòng)療法為控制糖尿病患者餐后血糖不可或缺的重要手段。有研究報(bào)道[9]，針對GDM孕婦特點(diǎn)設(shè)計(jì)正交試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)療法，結(jié)果顯示正交試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于GDM患者能有效控制FPG及2hPG，改善母嬰結(jié)局，取得了較滿意效果，而亦有學(xué)者[10]報(bào)道，采用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可明顯降低GDM孕婦血糖水平，減少孕期體重增加量，降低孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，并改善妊娠結(jié)局。近年來母乳喂養(yǎng)在GDM治療中也受到關(guān)注，母乳因含有豐富抗體及免疫細(xì)胞、提供嬰兒所需全部營養(yǎng)、利于消化吸收等優(yōu)點(diǎn)而被認(rèn)為是嬰兒最理想天然食品。研究顯示[11]，GDM患者產(chǎn)后哺乳可降低血糖水平，減少外源性胰島素使用量及嬰兒肥胖與遠(yuǎn)期糖尿病發(fā)生率，因此有利于產(chǎn)后恢復(fù)。

在運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食營養(yǎng)方面，李冰等[12]觀察了個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療GDM的療效，結(jié)果顯示，治療后兩組血糖均較治療前下降，且試驗(yàn)組治療后FPG，2hFPG及HbA1c較對照組明顯下降，試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良事件發(fā)生率明顯低于對照組。在母乳喂養(yǎng)方面，范崇純等[13]的研究結(jié)果顯示，純母乳喂養(yǎng)組治療后糖代謝恢復(fù)正常率明顯高于非母乳喂養(yǎng)組，前者干預(yù)后體質(zhì)量下降值大于后者，而兩組新生兒出生體質(zhì)量、42 d體質(zhì)量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組采用步行鍛煉+計(jì)劃性營養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)綜合干預(yù)措施對75例GDM產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)6周、12周觀察組FPG，2hPG，HbA1c水平較對照組明顯下降，觀察組干預(yù)后SAS評分、SDS評分、DSQL評分及BMI均低于對照組，兩組新生兒體質(zhì)量在干預(yù)后均升高，但組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述報(bào)道及耿中群等[14]的研究結(jié)果相似，因此步行鍛煉+計(jì)劃性營養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)綜合干預(yù)對GDM產(chǎn)婦有明顯干預(yù)效果，在降低血糖、體質(zhì)量水平同時(shí)，改善其情緒與生活質(zhì)量，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，同時(shí)不影響新生兒發(fā)育。在產(chǎn)后隨訪方面，陳娟等[15]的研究結(jié)果顯示，干預(yù)組妊娠高血壓、產(chǎn)后出血及新生兒窒息率明顯低于對照組，干預(yù)組干預(yù)半年后糖代謝異常發(fā)生率較對照組低。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)12周后其產(chǎn)后出血、切口感染等不良事件發(fā)生率低于對照組，可能與本組中采用的母乳喂養(yǎng)干預(yù)措施有關(guān)。

綜上所述，步行鍛煉+計(jì)劃性營養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)綜合干預(yù)措施可有效促進(jìn)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，改善母嬰結(jié)局，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 陳景景)

Observation of effect of comprehensive intervention on promoting the postpartum recovery of patients with gestational diabetes mellitus

QIU Li-min,YE Mei-jiao,ZHENG Zheng-zheng

(Meixian Traditional Chinese Medicine Hospital of Meizhou,Meizhou 514000)

Objective：To observe the effect of comprehensive intervention (walking exercise + planned nutrition + breast feeding) on promoting the postpartum recovery of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: Selected 150 puerperae with GDM admitted to our hospital in the period from August 2014 to August 2016, they were taken as objects of study and equally divided into observation group and control group at random. Control group

routine nursing; and observation group received comprehensive intervention (walking exercise + planned nutrition + breast feeding) on this basis, and then the patients from two groups were compared in fasting blood-glucose (FBG), postprandial 2h glucose (2hPG), glycosylated hemoglobin (HbA1c) 0, 6 and 12 weeks after intervention, as well as self-rating anxiety scale (SAS), self-rating depression scale (SDS), and diabetes specific quality of life (DSQL), body mass index (BMI), and newborn’s weight before and after intervention, and the postpartum follow-up conditions were recorded. Results: The patients from two groups all had significantly reduced FPG, 2hPG, and HbA1c 6 and 12 weeks after intervention (P<0.05), and the observation group witnessed a more significantly reduction (P<0.05); the patients from observation group had significantly lower emotional scale and life quality scores than those from control group after intervention (P<0.05). The patients from observation group had reduced BMI (20.19±1.24) kg/m2 than those from control group after intervention, and the patients from two groups all had an increased newborn's weight, but the comparison between groups were of no statistical significance (P>0.05). The observation group had a lower postpartum follow-up adverse event incidence than the control group (P<0.05). Conclusion: Through comprehensive intervention (walking exercise + planned nutrition + breast feeding), the postpartum recovery of parturients with GDM could be effectively promoted, and their weight, emotion, and life quality also could be significantly improved.

Walking exercise;Planned nutrition;Breast feeding;Comprehensive intervention;Gestational diabetes mellitus

514000 梅州市 廣東省梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科

丘利敏：女，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長

2017-01-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.026