——陳秋霞 艾慧堅 滕 苗 劉 劍 肖明朝

國家報告和學習系統(tǒng)的發(fā)展與啟示*

——陳秋霞 艾慧堅 滕 苗 劉 劍 肖明朝*

不良事件報告是衡量患者安全最常用的工具。對國家報告和學習系統(tǒng)的發(fā)展概況和研究成果進行了簡要介紹。鑒于我國患者安全文化缺失以及不良事件報告系統(tǒng)不健全的現(xiàn)狀，提出了幾點建議，希望可以促進不良事件報告，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。同時分析了患者安全信息系統(tǒng)的未來發(fā)展趨勢。

國家報告和學習系統(tǒng)；患者安全；事件報告；醫(yī)療護理質(zhì)量

First-author's address First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China

改善醫(yī)療服務的第一步是了解患者在接受診療和護理的過程中發(fā)生了什么。這對于患者安全尤其重要，因為這樣有利于發(fā)現(xiàn)患者在什么時候最脆弱，以及哪些地方需要新的安全措施。不良事件報告是衡量患者安全最常用的工具。英國國家醫(yī)療服務體系(National Health Service, NHS)有多種途徑用于將患者安全方面的信息傳遞給醫(yī)療服務提供者、政策制定者和公眾。其中，最知名且被廣泛使用的是國家報告和學習系統(tǒng)(National Reporting and Learning System, NRLS)。

1 NRLS的發(fā)展情況[1]

1.1 NRLS的概況

NRLS成立于2003年，在《人非圣賢，孰能無過：建立更加安全的衛(wèi)生體系》[2]的發(fā)布掀起了一場全球化的患者安全行動之后兩年，NRLS又收集了來自一線醫(yī)務人員的不良事件報告，旨在強化責任制、患者安全文化和共享學習。NRLS幫助改善了患者安全現(xiàn)況，并促進了以測量為基礎的機制改進的建立。這對于怎樣建立一個報告系統(tǒng)來支持共享學習，以及怎樣建立一個總體系統(tǒng)來強化這樣的機制具有重要的參考價值。

自成立以來，NRLS已收集了超過1 000萬份事件報告，平均每35秒就有1份新的NRLS報告產(chǎn)生。大多數(shù)安全事件通過當?shù)氐娘L險管理系統(tǒng)提交，這樣使當?shù)貦C構(gòu)在上報至NRLS之前可以充分利用這些事件。NRLS已生成了眾多患者安全警報，它可從國家角度指導地方醫(yī)療實踐活動，可使人們更好地理解安全理念。

1.2 NRLS的成果

受英格蘭NHS委托，倫敦帝國理工學院健康政策中心于2013年-2015年間對NRLS進行了詳細研究，重點圍繞NRLS及其影響力展開，以填補其循征基礎方面的空白。研究從以下四個方面得到了患者安全信息系統(tǒng)的普遍結(jié)論：(1)報告的目的；(2)用戶對報告系統(tǒng)的體驗；(3)數(shù)據(jù)質(zhì)量與分析；(4)學習的有效反饋。

1.2.1 報告的目的 報告系統(tǒng)的首要目的是促進不良事件的信息收集。其次，系統(tǒng)希望利用有用的、可存取的數(shù)據(jù)來促進學習和改進。因此，不良事件報告系統(tǒng)扮演著兩個方面的角色：學習和報告。在基礎層面，這兩方面需要不同的方法實現(xiàn)。系統(tǒng)需明確學習和報告的目標以及如何達到這些目標。表1展示了報告系統(tǒng)與學習系統(tǒng)的典型特征，可以為系統(tǒng)的設計提供參考。

表1 學習系統(tǒng)和報告系統(tǒng)的特點

報告系統(tǒng)學習系統(tǒng)要求符合標準的事件必須報告報告者自愿上報運用量化分析和流行病學分析能夠發(fā)現(xiàn)新型事件并進行定性分析提供問責的方式和調(diào)查的基礎可以提供有意思的角度并推廣之

1.2.2 報告系統(tǒng)的用戶體驗 全面了解用戶對報告系統(tǒng)的體驗對于優(yōu)化報告系統(tǒng)、改善工作流程以及提高工作效率非常重要。雖然通常并沒有一種單一的界面適用于所有醫(yī)務人員，但是我們從員工的經(jīng)驗以及訪談中歸納了一些影響報告的有利和不利因素。比如，上報不良事件報告過程太復雜，沒有匿名和保密性，缺乏反饋等；員工愿意上報不良事件是因為報告有明確的指南和規(guī)定，可以從報告中學習，報告能夠得到有效的反饋等。

在設計新的系統(tǒng)時要將這些因素考慮在內(nèi)。雖然這些潛在因素有助于說明其對報告者的心理影響，但是影響不良事件上報還有一個更大的環(huán)境因素，即安全文化。

1.2.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量與分析 在分析NRLS數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)時我們發(fā)現(xiàn)，非強制化結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的完整度不佳，而強制的自由文本部分為數(shù)據(jù)庫提供了有用的信息。但是，在自由文本敘述中有拼寫不一致的情況，這使得搜索相關(guān)內(nèi)容獲得信息的能力降低了。因此，在以后的系統(tǒng)設計中可以將自然語言處理技術(shù)應用到自由文本領域，建立一種分類算法，使之能夠通過自由文本中的術(shù)語篩選出不良事件。在實踐中，這有助于避免分類時摻雜的主觀因素，也可以為風險管理者標注出應首要關(guān)注的事件。而在結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)方面，如時間可以在下拉菜單里選擇，而不用在自由文本框里輸入，這樣加快了事件報告效率，保持了事件報告的一致性。1.2.4 學習的有效反饋 事件報告的另一個關(guān)鍵步驟是“閉合”報告和反饋學習之間的環(huán)[3]?，F(xiàn)有的研究已表明，報告系統(tǒng)可以作為一種鞭策或者警醒，來幫助改善臨床活動或者提升一個醫(yī)院的整體安全文化氛圍。然而，報告工作的主體—臨床人員是否從有限的反饋形式中獲益并不明確。如果反饋機制可以成為整體改善項目中一個有意義的部分，那么它將不再僅僅是被動地傳播信息。相反，作為一個積極溝通的過程，它可以維持學習、報告和學習之間的持續(xù)循環(huán)。因此，醫(yī)院應該加強反饋機制的建設，提高不良事件的學習利用率，提高醫(yī)務人員的事件上報積極性，并且監(jiān)督相應的改進措施的實施，從而真正改善患者安全狀況，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

2 NRLS對我國的啟示

2.1 我國不良事件報告現(xiàn)狀

目前，我國的不良事件報告系統(tǒng)還不健全，安全意識還較薄弱，醫(yī)務人員對不良事件上報的認知水平普遍較低，對不良事件概念缺乏了解，并缺乏監(jiān)測經(jīng)驗，導致大部分不良事件未被及時發(fā)現(xiàn)并上報。而且，我國醫(yī)療機構(gòu)還普遍存在懲罰機制，這使得醫(yī)務人員因害怕被懲罰，害怕影響個人的業(yè)績考評而不愿上報不良事件[4]。此外，目前的報告系統(tǒng)比較混雜，對系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的訪問也較困難，這也使得系統(tǒng)的提升和數(shù)據(jù)的有效利用變得不確定。同時，系統(tǒng)在各自領域相對孤立，這也限制了它們在患者安全方面的作用。

2.2 啟示與建議

建立一個合理的事件報告系統(tǒng)對于改善醫(yī)療服務、提升患者安全至關(guān)重要的。首先，我們應該提升整個醫(yī)療機構(gòu)的安全意識；其次，要區(qū)分國家層面、地方層面以及個體醫(yī)療機構(gòu)的目標差異，做到分級管理；第三，可以從最小報告系統(tǒng)的建設開始，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一的患者安全信息系統(tǒng)；第四，務必要做好報告事件的適時反饋和追蹤。

2.2.1 提高安全意識 患者安全文化是指醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式[5]。積極的安全文化可以促進更多的事件報告產(chǎn)生。然而，文化的改變需要一個全系統(tǒng)的方法和整個行業(yè)對安全的承諾。醫(yī)療機構(gòu)管理者是建立安全文化的重要因素，一定要在領導層面給予重視和支持。醫(yī)療機構(gòu)應當鼓勵醫(yī)務人員報告他們所關(guān)切的患者安全問題，提供必要的安全相關(guān)信息，在一種相互信任的氛圍中，使醫(yī)療工作相互協(xié)同促進。此外，加強對醫(yī)務人員的培訓，包括患者安全文化的組織愿景，從各類安全事故及醫(yī)療失誤中汲取經(jīng)驗教訓，建立持續(xù)改進的醫(yī)療體制。

2.2.2 采用分級管理原則 首先，要將地方性學習系統(tǒng)和全國性報告系統(tǒng)區(qū)分開來。在國家層面上，創(chuàng)建一個可行的事件報告系統(tǒng)是其本身的目標，對于地方性系統(tǒng)來說，這也是一種支持相關(guān)學習系統(tǒng)的方式。事件報告對于地方的監(jiān)督和評估可以有較好的督促作用，但是它不應當作為流行病學工具來評估國家不良事件的發(fā)生率。相反，在國家層面，更重要的是對罕見且嚴重的事件掌握詳盡的信息，如用藥錯誤、醫(yī)院獲得性感染和絕不事件等[1]。

地方性機構(gòu)應該持續(xù)地收集、評估和回應普遍的患者安全事件，這些事件通過地方的風險管理系統(tǒng)來處理。例如，記錄1天發(fā)生了多少起跌倒事件以及發(fā)生的地點將會幫助風險管理者合理地分配資源。這樣的信息對于設計地方性相關(guān)改進策略是非常重要的。

目前，國家層面的報告系統(tǒng)由于報告的自愿性和匿名性降低了其作為有意義的報告系統(tǒng)的價值；而地方層面的報告系統(tǒng)因忙于收集大量的報告卻沒有做到有效的反饋，因而運行效果也不佳。因此，我們更希望采用一種新的方式可以使其為地方層面提供學習系統(tǒng)，同時為國家層面提供報告系統(tǒng)。

2.2.3 開發(fā)最小報告系統(tǒng) 我們可以從最小報告系統(tǒng)的開發(fā)著手，來學習并建立更加高效的患者安全信息系統(tǒng)。這樣，一方面在地方層面可以利用有限的資源開展事件報告行動；另一方面，在國家層面，可以有效地擴展患者安全的信息。例如：藥品和醫(yī)療器械不良事件上報系統(tǒng)。藥品和醫(yī)療器械帶來了特殊挑戰(zhàn)，因為它們經(jīng)常發(fā)生變化，造成工作人員對新技術(shù)不熟悉，而且可能會對其他一些技術(shù)產(chǎn)生不利影響。醫(yī)療機構(gòu)可以建立相應的不良事件報告系統(tǒng)，使藥劑師和其他一線工作人員可以上報此類安全事件[6]。

此外，對NRLS研究發(fā)現(xiàn)，只有不到1%的報告來自于初級保健機構(gòu)[7]。這影響著整個醫(yī)療行業(yè)的患者安全。因此，在基層醫(yī)療，深刻理解患者安全問題是非常重要的。特別值得注意的是從急診轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出患者時，如果協(xié)作不佳或信息缺失，也會導致不安全的護理。而不良事件報告可以證明其在監(jiān)測方面的必要性。

2.2.4 做好事件反饋和追蹤 不良事件上報和反饋學習應該是相輔相成的過程，這樣才能避免更多的危害發(fā)生。然而，目前普遍缺乏對不良事件的進展進行追蹤和定期匯總分析，以及向臨床醫(yī)技科室的有效反饋，對后期如何預防及處理也缺少有效的溝通渠道。反饋機制缺乏，一方面使得不良事件的追蹤效果不理想，因此也不會產(chǎn)生有效的解決辦法，往往使事情不了了之；另一方面，不良事件的處理過程和結(jié)果若不能有效地反饋給事件報告者，會大大地降低醫(yī)務人員上報不良事件的積極性，也達不到從不良事件中汲取教訓和有效學習的目的。因此，我們務必要做好報告事件的適時反饋和追蹤，以促進不良事件上報。比如根據(jù)醫(yī)院上報的事件的種類和數(shù)量及時反饋相應的大數(shù)據(jù)，對上報結(jié)果的整改建議優(yōu)先告知上報醫(yī)院，對于一個類別的不良事件定期追蹤并反饋給上報醫(yī)院，等等。

3 患者安全信息系統(tǒng)的未來走向

隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，如今系統(tǒng)已經(jīng)有能力采用云計算、多平臺、靈活可伸縮的數(shù)據(jù)基礎建設等技術(shù)，這些技術(shù)強調(diào)共享、速度和分析，而非僅僅是數(shù)據(jù)的收集和存儲。

目前，報告系統(tǒng)和其他醫(yī)療記錄已經(jīng)實現(xiàn)了相互連接，這被稱為系統(tǒng)之間的互操作性?；ゲ僮餍砸淹ㄟ^云計算有了很大的提高，它可以在線儲存和處理大量不同來源的信息。鑒于這些功能，所有類型的問題集中在一個系統(tǒng)進行報告已逐步變得可能。

對于未來的事件報告系統(tǒng)，利用員工熟悉的數(shù)字資源是很重要的。例如，智能手機技術(shù)可以讓員工實現(xiàn)實時事件報告，后端處理器可以將信息存儲到云計算系統(tǒng)中。此外，可以將最佳實踐原則應用到系統(tǒng)中以促進事件報告。例如，新系統(tǒng)在建立時就以限定工作負擔和降低人為失誤為目標，設計一個讓員工樂于使用的系統(tǒng)，包括系統(tǒng)的界面美觀，文字表述和問題范圍簡單清楚，顏色使用與人們的習慣一致等。利用這些技術(shù)可以使事件報告系統(tǒng)更現(xiàn)代化，以及動員更多的人參與到事件報告的過程中來。

[1] Imperial College London. National Reporting and Learning System Development and Research. [EB/OL]. http://www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre，2016-06-20.

[2] Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System[Z].Washington.DC, National Academics Press,1999.

[3] Benn J, Mohammed S, Manhaes M, et al. NRLS Development Programme Domain 4-Feedback and Learning[Z].London, UK，2015 Jul.

[4] Kim J, Kim S, Jung Y, et al. Status and problems of adverse event reporting systems in Korean hospitals[J].Health Inform Res, 2010,16(3):166-176.

[5] Morello RT, Lowthian JA, Barker AL, et al. Strategies for improving patient safety culture in hospitals: a systematic review[J].BMJ Qual Saf, 2013,22(1):11-18.

[6] 陳宏軍.我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測認知度調(diào)查分析[J].中國醫(yī)療設備,2015,30(10):167-169.

[7] Bouras G, Burns EM, Bottle A, et al. PTU-284 Linked primary care and hospital database analysis of trends in laparoscopy, short-term complications and recurrence following inguinal hernia repair in England[J].BMJ Qual Saf,2015，64(6):A185-186.

修回日期：2016-08-22

責任編輯：劉蘭輝

Development of the National Reporting and Learning System and Its Inspiration/

CHEN Qiuxia,AI Huijian,TENG Miao,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):113-115

Adverse events reporting is one of the most common tools for patient safety measurement. The “Research and Development on National Reporting and Learning System” was briefly introduced. Furthermore, several suggestions were put forward in view of the status of lack of patient safety culture and underdeveloped incident reporting systems in China, in order to facilitate the adverse events reporting and improve healthcare quality. Finally, the developing trend of patient safety information system was analyzed.

National Reporting and Learning System; Patient Safety; Events Reporting；Healthcare Quality

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.37

2013年重慶市高等學校教學改革研究項目：將“患者安全教育”融入臨床醫(yī)學專業(yè)本科培養(yǎng)體系的研究與實踐(132005)

肖明朝 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重慶 400016

2016-06-29

陳秋霞 艾慧堅 滕 苗 劉 劍 肖明朝*

肖明朝：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長

E-mail：happysean2004@foxmail.com