——薛小靜 楊小林 譚 君

降低老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率

——薛小靜 楊小林 譚 君

針對(duì)老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率較高的現(xiàn)狀，從用藥失誤、壓瘡、跌倒三個(gè)癥結(jié)尋找問題真因，從醫(yī)院層面、社區(qū)層面、家庭層面、社會(huì)支持層面4方面采取針對(duì)性改善措施，取得了較滿意效果，但社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、信息化建設(shè)仍有較大改進(jìn)空間。

老年；慢性?。换颊?；非醫(yī)源性；不良事件

First-author's address Central Hospital of Mianyang City, Mianyang, Sichuan,621000，China

圈概況

漫步圈，成立于2015年6月，有成員10人。其中，設(shè)輔導(dǎo)員1人，圈長(zhǎng)1人，圈員8人，平均年齡38.5歲。圈員基本情況見表1。

表1 圈員基本情況

姓名學(xué)歷職稱所在部門圈內(nèi)職務(wù)及分工王海燕本科副主任護(hù)師護(hù)理部輔導(dǎo)員，業(yè)務(wù)指導(dǎo)薛小靜碩士護(hù)師慢病管理中心圈長(zhǎng)，計(jì)劃、組織魏興華本科副主任護(hù)師老年綜合科圈員，協(xié)助、實(shí)施譚樂本科技師放射科圈員，文獻(xiàn)查詢楊柏林本科副主任護(hù)師內(nèi)分泌科圈員，分析、圖表制作吳屹本科主任醫(yī)師老年科圈員，協(xié)助、實(shí)施蘭思宇本科藥師門診藥房圈員，協(xié)助、實(shí)施周孟君碩士統(tǒng)計(jì)師信息科圈員，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)茹友蓮中?；颊?圈員，聯(lián)系慢病患者何平本科社區(qū)工作者紅星街社區(qū)圈員，對(duì)口聯(lián)系社區(qū)

1 主題選定

以矩陣數(shù)據(jù)解析法對(duì)選題理由進(jìn)行權(quán)重設(shè)置，以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。通過頭腦風(fēng)暴，結(jié)合工作實(shí)際，從5個(gè)備選主題中選出此次活動(dòng)主題：降低老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率。

名詞定義：非醫(yī)源性不良事件即由于患者或家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)醫(yī)療安全規(guī)章制度不理解或其他因素引起的不良事件[1]。

計(jì)算公式：不良事件發(fā)生率=發(fā)生不良事件人次÷調(diào)查總?cè)舜巍?00%。本研究主要調(diào)查出院30天內(nèi)患者發(fā)生不良事件的人次占調(diào)查總?cè)舜蔚陌俜直取?/p>

選題背景：我國老年人慢性病患病率高達(dá)53%[2]。目前，90%的老年人通過自我照料和社區(qū)服務(wù)實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老[3]。但由于居家護(hù)理能力和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力有限等原因，極大地影響了老年慢病患者出院后的生活質(zhì)量。出院后30天內(nèi)的再入院率，超過20%是由院外不良事件引起[1]，近3/4是可以預(yù)防和改善的。但我國對(duì)該類事件的綜合預(yù)防研究報(bào)道較少[4-6]。

圖1 老年慢性病患者出院后用藥失誤的原因分析

圖2 老年慢性病患者出院后發(fā)生壓瘡的原因分析

圖3 老年慢性病患者出院后易跌倒的原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

根據(jù)5W2H原則，使用電話回訪進(jìn)行查檢。數(shù)據(jù)收集時(shí)間為2015年6月14日-7月12日，收集地點(diǎn)為老年綜合科。

非醫(yī)源性不良事件查檢項(xiàng)目：(1)用藥失誤，即未在正確的時(shí)間點(diǎn)正確服藥；(2)跌倒；(3)壓瘡；(4)燙傷；(5)管道脫落；(6)其他，需做具體說明。

本次納入調(diào)查對(duì)象共441人次，發(fā)生非醫(yī)源性不良事件170人次，老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率為38.55%。其中，用藥失誤、跌倒、壓瘡累計(jì)百分比達(dá)81.76%，為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員自我評(píng)價(jià)圈能力為77.9%。目標(biāo)值= 現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)= 38.55% -(38.55%×81.76%×77.9%)=14%。

5 解析

5.1 原因分析及要因確認(rèn)(圖1、圖2、圖3)

5.2 真因驗(yàn)證

通過納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選定符合要求的138名患者及110名家屬，采用質(zhì)性研究方法和問卷調(diào)查法，對(duì)發(fā)生不良事件的情形及原因進(jìn)行回顧，通過觀察、訪談、錄音、記錄、分析等，最終確定真因有：(1)照護(hù)者未進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)；(2)服藥種類數(shù)量多；(3)過高評(píng)估自身能力；(4)家居物品擺放雜亂；(5)不能正確落實(shí)措施；(6)院外無專業(yè)人員及時(shí)督導(dǎo)。

6 對(duì)策擬定

全體圈員依據(jù)可行性、時(shí)效性、效益性對(duì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定賦分，評(píng)價(jià)方式為5-3-1,共10人參加評(píng)分，總分150分，根據(jù)80/20原則，選定120分以上為采納對(duì)策。

表3 對(duì)策整合

實(shí)施層面真因整合對(duì)策對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人醫(yī)院層面不能正確落實(shí)措施實(shí)施“出院準(zhǔn)備服務(wù)”[7]；建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)反饋機(jī)制對(duì)策一蘭思宇、魏興華社區(qū)層面服藥種類數(shù)量多對(duì)口幫扶社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升社區(qū)服務(wù)能力；采用愚巧法，使用直觀、易懂的工具提醒患者對(duì)策二吳屹、譚樂院外無專業(yè)人員及時(shí)督導(dǎo)家庭層面照護(hù)者未進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)利用護(hù)工培訓(xùn)基地對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)；運(yùn)用“5S”協(xié)助老年患者整理居家環(huán)境對(duì)策三蘭思宇、魏興華家居物品擺放雜亂社會(huì)支持層面過高評(píng)估自身能力專業(yè)志愿者與社會(huì)志愿者結(jié)合，開展供需一致的志愿服務(wù)對(duì)策四何平、茹友蓮、楊柏林、周孟君

見表2。

將擬定對(duì)策從醫(yī)院層面、社區(qū)層面、家庭層面及社會(huì)支持層面4個(gè)方面進(jìn)行對(duì)策整合。見表3。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：醫(yī)院層面

改善前：(1)患者出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，照護(hù)者和患者經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)及行為能力不足；(2)患者與社區(qū)、醫(yī)院溝通渠道單一，溝通效果差。

對(duì)策內(nèi)容：(1)患者入院48小時(shí)內(nèi)即對(duì)其出院后可能存在的問題進(jìn)行梳理，使出院指導(dǎo)前移；(2)采用簡(jiǎn)單有效的評(píng)估方法，對(duì)患者病情、生活自理能力、家庭情況、照護(hù)需求及照護(hù)者照護(hù)技能進(jìn)行評(píng)估，確保評(píng)估有效執(zhí)行；(3)建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)反饋機(jī)制，及時(shí)了解患者出院后的居家護(hù)理效果，及時(shí)干預(yù)，保證患者安全。

效果：患者住院期間滿意度由85%提升到96%，平均每人節(jié)約住院費(fèi)用298.83元，平均住院天數(shù)由9天下降為8.5天。

對(duì)策二：社區(qū)層面

改善前：(1)患者居家護(hù)理單純依靠照護(hù)者，無專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管，不能及時(shí)識(shí)別和處理早期壓瘡；(2)老年慢性病患者合并疾病多，用藥多，出院前僅由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭服藥指導(dǎo)，容易忘記；(3)出院后常規(guī)帶藥7天～10天，藥品數(shù)量多，持續(xù)用藥時(shí)間長(zhǎng)，容易造成用藥失誤。

對(duì)策內(nèi)容：(1)將院內(nèi)成熟的壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)拓展至院外，制定院外壓瘡監(jiān)控流程[8]；(2)調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)療資源，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，創(chuàng)建院內(nèi)外一體化監(jiān)控體系，提高社區(qū)不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理能力；(3)患者出院時(shí)使用簡(jiǎn)單明確的服藥清單；(4)出院患者使用單劑量口服藥包裝。

效果：建立對(duì)口幫扶社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個(gè)；社區(qū)處理壓瘡15例；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)壓瘡知識(shí)掌握率由70%提升至95%；院外壓瘡發(fā)生率由3.85%降低到1.67%；用藥失誤不良事件發(fā)生率由23.6%降低到11.67%；產(chǎn)生實(shí)用型新型專利1項(xiàng)：多功能用藥盒。

對(duì)策三：家庭層面

改善前：(1)部分照護(hù)者未經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，單純依靠經(jīng)驗(yàn)；(2)老年患者家居物品多、擺放雜亂，行走時(shí)易被牽絆，常用物品擺放位置不固定，拿取不方便,因體力等原因無力進(jìn)行歸納整理，導(dǎo)致跌倒發(fā)生。

對(duì)策內(nèi)容：(1)利用護(hù)工培訓(xùn)基地對(duì)患者和主要照護(hù)者進(jìn)行用藥知識(shí)和照護(hù)技能專業(yè)培訓(xùn)；(2)將質(zhì)量管理工具推廣至家庭，運(yùn)用“5S”協(xié)助老年患者整理居家環(huán)境，規(guī)避居家環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全。

效果：培訓(xùn)家屬及護(hù)工149人，照護(hù)者對(duì)照護(hù)技能掌握正確率由45%提升到84%。

對(duì)策四：社會(huì)支持層面

改善前：醫(yī)院?jiǎn)畏矫孢M(jìn)行志愿者活動(dòng)，開展項(xiàng)目一般為專科疾病診療，對(duì)患者院外安全關(guān)注較少。

對(duì)策內(nèi)容：(1)組織社會(huì)志愿者進(jìn)入社區(qū)，為老年患者提供生活幫助；(2)醫(yī)院志愿者與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭開展跌倒安全知識(shí)和防護(hù)措施的志愿活動(dòng)。

效果：利用5S進(jìn)行居家環(huán)境整理的有30家；患者跌倒發(fā)生率由 6.12%降低至4%。

8 效果確認(rèn)

2016年3月28日-4月24日共查檢300人次，發(fā)生非醫(yī)源性不良事件共56例次，改善后不良事件發(fā)生率為18.76%，目標(biāo)達(dá)成率為81%。預(yù)期目標(biāo)基本完成，但由于院外不良事件的持續(xù)干預(yù)需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭的共同合作，且慢性病患者群體較大，干預(yù)面仍需擴(kuò)大。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

9.1 常態(tài)化

(1)護(hù)工培訓(xùn)。利用護(hù)工培訓(xùn)基地對(duì)有照護(hù)需求的患者及照護(hù)者提供培訓(xùn)，并發(fā)放培訓(xùn)合格證書，提高照護(hù)能力。

(2)修訂“出院服藥清單”，推廣運(yùn)用到各科室。

(3)社區(qū)幫扶。定期對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢性病護(hù)理及管理知識(shí)培訓(xùn)，提高其服務(wù)能力。

表2 對(duì)策擬定

問題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)可行性時(shí)效性效益性總分(分)采納提案人實(shí)施時(shí)間對(duì)策編號(hào)老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性用藥失誤照護(hù)者未進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)(1)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)技能培訓(xùn)493240121√蘭思宇2016．01．15-至今對(duì)策一(2)制作培訓(xùn)宣傳手冊(cè)，對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)10281048(3)住院時(shí)，專人講解合理用藥重要性及必要性483030108服藥種類數(shù)量多(1)每日短信推送，提醒患者正確用藥10183058(2)患者出院時(shí)，將藥品按醫(yī)囑單劑量分裝，確保不漏服404045125√魏興華2015．12．28-30對(duì)策一(3)制作簡(jiǎn)單易懂的工具，提示患者用藥數(shù)量404540125√蘭思宇2016．01．02-15對(duì)策一(4)修訂完善患者出院用藥清單405030120√楊柏林2015．12．28-至今對(duì)策一老年慢性病患者出院后發(fā)生非醫(yī)源性跌倒過高評(píng)估自身能力(1)組織社會(huì)志愿者進(jìn)入社區(qū)，對(duì)老年人進(jìn)行生活幫助403050120√譚樂2015．12．28-至今對(duì)策二(2)由志愿者對(duì)出院患者進(jìn)行跌倒安全知識(shí)和防護(hù)措施宣講405030120√譙艷2016．01．12-至今對(duì)策二(3)建立患者交流群，進(jìn)行個(gè)案交流30103070(4)指導(dǎo)家屬及社區(qū)人員督導(dǎo)患者使用輔助設(shè)備30181058家居物品擺放雜亂(1)定期由社會(huì)志愿者到患者家里進(jìn)行家居危險(xiǎn)因素評(píng)估305042122√周孟君2016．01．18-至今對(duì)策二(2)要求家屬每月定期清理22101042(3)對(duì)患者常用物品放置位置張貼定位貼10301050老年慢性病患者出院后發(fā)生非醫(yī)源性壓瘡不能正確落實(shí)措施(1)實(shí)施“出院準(zhǔn)備服務(wù)”424040122√薛小靜2015．10．05-10對(duì)策三(2)發(fā)放宣傳知識(shí)手冊(cè)，實(shí)時(shí)指導(dǎo)10303070(3)建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)反饋機(jī)制，及時(shí)獲得患者居家護(hù)理效果403050120√譚樂2015．10．12-25對(duì)策三(4)增加隨訪次數(shù)，每周隨訪503030110院外無專業(yè)人員及時(shí)督導(dǎo)(1)制定院外壓瘡監(jiān)控流程304050120√楊柏林2015．12．28-2016．01．15對(duì)策四(2)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，提高壓瘡評(píng)估和處理能力405030120√喻明成2015．12．28-至今對(duì)策四(3)科室每周指定人員定期到患者家里進(jìn)行督導(dǎo)20303080

(4)對(duì)患者及家屬進(jìn)行“5S”質(zhì)量管理工具培訓(xùn)，要求其對(duì)居家環(huán)境進(jìn)行整理，規(guī)避不安全風(fēng)險(xiǎn)。

(5)“醫(yī)院-社會(huì)-高?！敝驹刚叻?wù)。醫(yī)院、社會(huì)、高校志愿者服務(wù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭，對(duì)患者進(jìn)行疾病護(hù)理知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)、生活幫扶等。

9.2 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)出院準(zhǔn)備服務(wù)作業(yè)程序，文件編號(hào)HLB-C2-2016011。見圖4。

(2)院外壓瘡監(jiān)控流程，文件編號(hào)HLB-C2-2016009。見圖5。

10 檢討與改進(jìn)

研究發(fā)現(xiàn)，要提高老年慢性病患者院外居家護(hù)理能力，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方聯(lián)動(dòng)，形成系統(tǒng)的管理模式。但社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、信息化建設(shè)都還有很大改進(jìn)空間。

圖4 出院準(zhǔn)備服務(wù)作業(yè)程序

圖5 院外壓瘡監(jiān)控流程

下一期活動(dòng)主題：提高老年患者自我護(hù)理能力。

說明：薛小靜、楊小林為共同第一作者。

[1] 李 清,田芬莉.綜合醫(yī)院住院患者非醫(yī)源性投訴原因分析及應(yīng)對(duì)措施探討[J].華西醫(yī)學(xué)，2015,30(7):1327-1330.

[2] 夏 聰,許 軍,吳偉旋.我國老年人口的健康狀況及影響因素分析[J].護(hù)理研究，2016, 30(7)：2580-2583

[3] 藥政司組織召開65歲以上老年人部分基本藥物在基層全額保障座談會(huì) [EB/OL].

[4] 鞏 瑩，趙正據(jù)，孔令磷.社區(qū)老年人的跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估與居家護(hù)理需求[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,27(6)：524-526.

[5] 李小鷹.老齡化挑戰(zhàn)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)[J].中國衛(wèi)生人才，2015 (3)：25-28.

[6] 武安人大網(wǎng).居家養(yǎng)老難處多[EB/OL].http://www.ward.gov.cn/news_view.asp?newsid=2650.

[7] 方 軍,錢瑞蓮,成月花，等.出院準(zhǔn)備服務(wù)在住院腦卒中患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,29(10)：1771-1773.

[8] 王 輝.老年患者院外帶入壓瘡調(diào)查分析與對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2015，32(7):649-651.

修回日期：2016-12-12

責(zé)任編輯：吳小紅

專家點(diǎn)評(píng)

總體評(píng)價(jià)：本品管圈手法規(guī)范，數(shù)據(jù)分析充分。

不足之處：建議甘特圖增加實(shí)施地點(diǎn)和各階段手法說明；準(zhǔn)確說明發(fā)生率計(jì)算(按照人次還是例次)；真因可以根據(jù)柏拉圖判定，真因描述需要規(guī)范，如服藥種類數(shù)量多、物品擺放雜亂、過高評(píng)估自身能力等為問題或中間原因而非真因；目標(biāo)達(dá)成率不高的原因需進(jìn)一步分析。

Reduce the Incidence of Non-Iatrogenic Adverse Events after Discharge in Elderly Patients with Chronic Diseases/

XUE Xiaojing,YANG Xiaolin,TAN Jun.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):74-78

On the fact of the high incidence of non-iatrogenic adverse events after discharge among elderly patients with chronic diseases, the true causes were analyzed from three aspects of medication faults, pressure soreness and falls. Targeted improvement measures were carried out from four aspects of the hospital level, community level, family level and social support level, which achieved satisfactory effect. However, the community medical institutions service capacity, information construction had still a large improvement space.

Elder; Chronic Disease; Patients; Non-Iatrogenic; Adverse Event

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.25

2016-11-02

薛小靜 楊小林 譚 君 綿陽市中心醫(yī)院 四川 綿陽 621000

薛小靜：綿陽市中心醫(yī)院護(hù)理部護(hù)師

E-mail：583638514@qq.com