——劉小敏 李敏玲 李會玲 宋 曄 李 寧 呂 軍

降低急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率

——劉小敏 李敏玲 李會玲 宋 曄 李 寧 呂 軍*

開展品管圈活動，把握急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生情況，分析導致急診危重患者口腔并發(fā)癥的因素，從引用修訂口腔評估量表、通過實驗選取合適的口腔護理溶液兩方面進行改進。開展品管圈活動后，急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率從81%下降至29%，其中唾液、舌、口腔衛(wèi)生得到明顯改善，提高了患者口腔舒適度，提升了護士綜合素質，有利于護理質量持續(xù)改進。

急診；危重患者；口腔；并發(fā)癥；發(fā)生率

First-author's address First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710061，China

1 主題選定

從品質、成本、效率、周期、浪費等方面，采用頭腦風暴法共提出18個問題，整理匯總成8個問題，以評價法進行主題評價，票選分數(shù)5分最高、3分普通、1分最低。將打分進行匯總，第一順位為本次活動主題：“降低急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率”。

名詞定義：口腔并發(fā)癥是指因疾病影響，患者出現(xiàn)的口腔粘膜干燥、口腔炎、牙齦出血、口腔菌斑、口腔粘膜糜爛及口腔潰瘍等[1-3]。危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率=危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)÷危重患者調查總人數(shù)×100%。危重患者出現(xiàn)口腔并發(fā)癥時，表現(xiàn)在口唇缺陷、唾液少、口腔不潔、舌缺陷、牙齦和組織、自然牙缺陷、假牙缺陷、牙痛8個方面，存在任一問題均記為1例，不同方面可以累計計數(shù)，所有并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)總和即為口腔并發(fā)癥發(fā)生數(shù)。

選題理由：口腔護理是住院患者基礎護理的重要內容。但在臨床工作中， 護士口腔護理醫(yī)囑僅關注到極少數(shù)患者，多數(shù)口腔狀態(tài)異常的患者沒有被及時關注和干預。文獻研究[4-22]發(fā)現(xiàn)，口腔PH值、口腔并發(fā)癥、肺部感染之間存在密切關系。國內目前沒有規(guī)范統(tǒng)一的口腔評估及干預標準， 已有文獻基本都是關注口腔PH值和口護方法改進，僅少數(shù)提及口腔護理前評估，但未涉及口腔規(guī)范化評估及干預標準。國外已有文獻[23-33]報道了使用不同的口腔評估量表進行口腔評估、護理干預和處理建議，使口腔評估做到量化標準，口腔干預更加科學規(guī)范。但這一研究方向在國內沒有找到相關文獻報道。

表1 急診危重患者口腔狀況調查表

圖1 口腔并發(fā)癥發(fā)生率高的原因分析

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

綜合國內外文獻，翻譯美國現(xiàn)用口腔狀況評估表[34]，結合臨床實際，制作 “急診危重患者口腔狀況調查表”(表1)。依據(jù)該評估量表進行口腔狀態(tài)評估，了解臨床急診危重患者口腔并發(fā)癥現(xiàn)狀。

于2015年2月1日-3月25日，由責任護士按照調查表隨機對急診科搶救室和重病室危重患者1 156人進行口腔狀況調查。收回有效評估表1 106份，有效率為95.7%。

1 106份口腔狀況評估結果顯示，口腔并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為903人，口腔并發(fā)癥發(fā)生率為81%；正?？谇籔H值為6.5～7.0，口腔PH值偏酸患者1 048人，口腔PH值偏酸發(fā)生率高達95%，平均口腔PH值僅5.30±0.29，即使評估口腔狀態(tài)正常的患者，口腔PH值測定仍為異常。調查表還提供了可參考的口腔干預方法，但由于護士對口腔干預及肺部感染相關知識認識及重視程度不足，患者本身口腔干預依從性較低，護理質量控制關注較少等，患者口腔干預率僅15%。

發(fā)生口腔并發(fā)癥的903人中，口腔并發(fā)癥發(fā)生數(shù)為1 759例。其中，唾液少、口腔不潔、舌缺陷累計百分比達82%，為本次活動改善重點。

4 目標設定

經計算，本期活動圈能力為73%。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=81%-(81% ×82%×73%) = 33%。

5 解析

5.1 原因分析

唾液少、口腔不潔、舌缺陷等口腔并發(fā)癥往往并存，其誘發(fā)因素具有相關性，故運用頭腦風暴法尋找原因，將整理后的原因用魚骨圖表示，見圖1。

5.2 要因確認

將魚骨圖中所有原因分類制表，召開圈會，以評價法進行要因評價，共12人參與評價過程，5分最高、3分普通、1分最低，根據(jù)二八定律，按照排序法選總分排名前10位的原因為要因：(1)未開醫(yī)囑；(2)無科學的口腔評估表；(3)口護包設計缺陷；(4)未按需使用口護溶液；(5)部分工作流程不適用；(6)護士重視程度不夠；(7)護理工時不足；(8)依靠經驗；(9)口護溶液品種單一；(10)無PH試紙。

5.3 真因驗證

臨床隨機對36名急診科醫(yī)護人員發(fā)放問卷，對10個要因進行真因驗證，評價分數(shù)1分～10分依次遞增，繪制柏拉圖，按照二八定律，將占80.23%的前2項“無科學的口腔評估表”“未按需使用口護溶液”定為真因。

6 對策擬定(表2)

7 對策實施與檢討

對策一：引用修訂口腔評估量表

改善前：口腔護理依據(jù)醫(yī)囑及現(xiàn)有口護操作適應癥，僅憑經驗，無科學統(tǒng)一的評估標準，年輕護士經驗不足。

對策內容：(1)引用國外口腔評估量表，修改制訂“口腔并發(fā)癥高危風險評估表”，制定“急診危重患者口腔評估流程”。(2)編成口訣，對護士進行使用方法培訓。(3)護士使用評估表，按照評分情況，結合患者自理能力，采取措施。

表2 對策擬定

真因對策方案評價可行性經濟性圈能力總分(分)采納提案人無科學的口腔評估表(1)自行設計評估量表523038120否宋曄(2)引進國外現(xiàn)行評估量表345258144是李寧(3)應用修訂后評估量表605848166是劉小敏未按需使用口護溶液(1)查閱文獻555038143否劉小敏(2)臨床試驗435558156是宋曄

注：12名圈員按可行性、經濟性、圈能力進行對策選定，評價方式優(yōu)5分、可3分、差1分。總分180分，根據(jù)80/20法則，144分以上為可行對策，共選定3個對策。

效果：危重患者口腔規(guī)范評估率由0%提高至100%。

對策處置：對急診科危重患者進行規(guī)范的評估和干預，并持續(xù)對轉科患者口腔進行護理，形成《口腔并發(fā)癥高危風險評估表》《急診危重患者口腔評估流程》《轉運患者口腔交接流程》等標準化文件。

對策二：通過實驗選取合適的口腔護理溶液

改善前：所有患者均使用生理鹽水口護，溫開水漱口，護士未評估患者口腔PH值。

對策內容：(1)通過實驗選取合適的口腔護理溶液，對口腔PH<5.5和PH> 5.5的患者分別使用紅茶水、生理鹽水進行口腔干預。(2)培訓、指導護士根據(jù)口腔評估、PH值結果和患者自理能力采用合適的口腔護理方式。

效果：危重患者口腔平均PH值由5.30±0.29提高至5.90±0.30。

對策處置：形成口腔干預流程標準化。

8 效果確認

于2015年5月21日-23日對急診科二級以上護士培訓“口腔并發(fā)癥高危風險評估表”使用及茶水干預方法。于2015年5月24日-7月20日，隨機對1 106名急診科搶救室和重病室危重患者進行口腔狀況調查，發(fā)生口腔并發(fā)癥326人，口腔并發(fā)癥發(fā)生率為29%。評估 1 106名患者口腔并發(fā)癥發(fā)生數(shù)，從改善前的1 759例下降至503例。

同時，護士和患者對口腔干預重視程度提高，口腔干預率達100%；患者口腔舒適度提高，從1.70±0.73分上升至3.85±0.67分；口腔PH值得到明顯改善，被調查患者口腔平均PH值為5.85±0.37。

9 標準化

通過本次活動，急診科護士對危重患者從入院、轉科、出院做到了100%口腔評估和及時干預，不但提高了急診護士對危重患者口腔情況的關注度，而且形成了4項標準化文件，分別為“危重患者口腔護理流程” “口腔評估作業(yè)指導書” “口腔干預作業(yè)指導書” “口腔專項交接作業(yè)指導書”，并于2015年9月對全科89名護士進行培訓，做到了全員掌握。

自2015年9月起，對所有急診危重患者按照標準進行規(guī)范的口腔評估和干預，納入臨床護理常規(guī)。在原有4項危重患者風險評估基礎上增加“口腔并發(fā)癥高危風險評估”，提升優(yōu)質護理質量。將患者口腔狀態(tài)作為患者轉科交接的內容之一，保證了危重患者口腔狀態(tài)的關注持續(xù)性。

4項標準化文件在急診科試行1年來，取得了明顯效果，護理部已對急診科試用的口腔狀況評估相關流程及表格進行審核，并在全院培訓和推廣。

10 檢討與改進

活動檢討見表3。

下一期活動主題：降低危重患者轉運風險率。

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表3 活動檢討與改進

活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定能切實發(fā)現(xiàn)問題，選出迫切需要解決的問題 力求多發(fā)現(xiàn)臨床存在新問題活動計劃擬定能擬定可行性計劃活用QCC手法現(xiàn)狀把握詳細整理資料，收集數(shù)據(jù)不夠全面目標設定符合實際，具有可行性需細化目標，體現(xiàn)能力解析運用QCC手法，深入分析繼續(xù)加強學習對策擬定群策群力，可行性強不要使對策超出圈能力對策實施與檢討積極實施不能完成時及時修正效果確認分析統(tǒng)計可以做得更好標準化指定流程，應用臨床臨床工作需不斷完善圈會運作情形能積極參加圈活動，互相幫助利用業(yè)余時間，體現(xiàn)團隊精神遺留問題工具運用欠靈活；需后續(xù)改善牙齦和組織、自然牙缺陷等問題

[10] 王 婷，宋燕波，萬里紅，等．經口氣管插管患者行電動牙刷結合口腔沖洗法的效果研究[J]．護士進修雜志，2009，24(17)：1541-1543．

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修回日期：2016-12-28

責任編輯：吳小紅

專家點評

總體評價：用加權平均法評估評價指標權重；循證依據(jù)充分；現(xiàn)狀調查分析透徹。

不足之處：(1)圈成員表達年齡與專業(yè)更妥當；(2)圈活動歷史效果維持一般用推移圖來表示；(3)解析中的三個問題：唾液少、口腔不潔、舌缺陷，應逐個解析其主要原因，有側重面不同之處，然后分析尋找要因、驗證真因；(4)檢討與改進可進一步改善其他問題，如牙齦和組織、自然牙缺陷等問題。

Reducing the Incidence of Oral Complications among Emergency Critically Ill Patients/

LIU Xiaomin,LI Minling,LI Huiling,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):70-73

The activities of quality control circle were carried out to grasp the status of oral complications among emergency critically ill patients, to analyze the factors leading to oral complications in critically ill patients, and improvement was made from two aspects including the revision of oral assessment scale, selection of verified oral care solution through experiment. After the activities of quality control circle, the incidence of oral complications in critically ill patients was reduced from 81% to 29%. The saliva, tongue and oral hygiene were improved significantly, the oral comfort was improved and the nurses' comprehensive quality was improved, which benefited the continuous improvement of nursing quality.

Emergency; Critically Ill Patients; Oral; Complication; Incidence

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.24

呂 軍 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710061

2016-10-27

劉小敏 李敏玲 李會玲 宋 曄 李 寧 呂 軍*

呂 軍：西安交通大學第一附屬醫(yī)院臨床研究中心副主任

E-mail：lujun2006@mail.xjtu.edu.cn