——孫 木 周穎明 陳爾真 高衛(wèi)益

CCHI與ICD-9-CM-3結(jié)合建立手術(shù)分級評價體系*

——孫 木 周穎明*陳爾真 高衛(wèi)益

醫(yī)生手術(shù)資質(zhì)判定和手術(shù)分級存在較多問題。針對手術(shù)分級存在問題進(jìn)行深入研究，提出合并CCHI和ICD-9-CM-3編碼體系，確定手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，并對有效監(jiān)管措施進(jìn)行研討，如計算機系統(tǒng)自動控制、杜絕越級實施手術(shù)等。

CCHI；ICD-9-CM-3；手術(shù)分級；評價

First-author's address Rui Jin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200025, China

1 研究背景

外科手術(shù)和操作(以下簡稱手術(shù))作為一種侵入性有創(chuàng)治療手段，具有高風(fēng)險性、高技術(shù)性特點。手術(shù)質(zhì)量與手術(shù)人員技術(shù)水平直接相關(guān)。手術(shù)分級準(zhǔn)入管理是保證患者安全的重要措施之一[1]。原衛(wèi)生部在2009年3月下發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，要求將手術(shù)按照風(fēng)險性和難易程度分為四級。但如何對手術(shù)進(jìn)行分級，成為各醫(yī)院管理的難點。

目前，手術(shù)分級確定大多采取臨床專家組討論法。這種判定方式存在以下問題：一是臨床專家會從自身所從事?？平嵌瘸霭l(fā)，盡可能提高本專業(yè)手術(shù)級別；二是同一醫(yī)院相同專科不同醫(yī)生對手術(shù)難度的認(rèn)定存在差異；三是不同專業(yè)手術(shù)難度的橫向比較難度更大；四是ICD-9-CM-3編碼是手術(shù)統(tǒng)計分類編碼，不適合用于手術(shù)分級。

部分醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《手術(shù)分級目錄(2011版)(征求意見稿)》以及國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用暫行規(guī)定》和普通外科等10個專業(yè)的《××××內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范(2013版)》中的手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)到ICD-9-CM-3體系上。本研究用這個比對結(jié)果對瑞金醫(yī)院2013年手術(shù)進(jìn)行分級統(tǒng)計，三、四級手術(shù)占比達(dá)75%。經(jīng)調(diào)查，上海市使用此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部手術(shù)分級管理的醫(yī)院，三級甲等綜合醫(yī)院三、四級手術(shù)占比在70%～80%。這個標(biāo)準(zhǔn)被臨床認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)過低，失去了手術(shù)分級管理的意義。

原衛(wèi)生部2011年下發(fā)《關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號)，第三十一條規(guī)定，手術(shù)及操作編碼目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。各醫(yī)院只能選擇ICD-9-CM-3編碼開展手術(shù)評價工作。但I(xiàn)CD-9-CM-3是手術(shù)分類統(tǒng)計編碼，用其進(jìn)行手術(shù)級別認(rèn)定存在較大問題[2]。如食管癌根治術(shù)，有7種手術(shù)方式，手術(shù)風(fēng)險度和技術(shù)難度存在較大差異。因為缺乏一套能夠表達(dá)手術(shù)難度和風(fēng)險度的手術(shù)和操作編碼體系，各醫(yī)院只能自行增加名稱以滿足分級需要。但在臨床科室不配合的情況下，醫(yī)院內(nèi)部很難完成一套編碼體系。

表1 踇外翻手術(shù)的CCHI與ICD-9-CM-3合并

編碼名稱手術(shù)級別計算……評分技術(shù)……風(fēng)險……基本人力消耗及耗時77．5301拇(足)趾外翻矯正術(shù)二級077．5301A跖骨頭骨贅切除踇外翻矯形術(shù)無二級85a36a49醫(yī)2護(hù)2：耗時30～90分鐘77．5301B跖趾關(guān)節(jié)融合拇外翻矯形術(shù)無三級113a57a56醫(yī)2護(hù)2：耗時2～3小時77．5301C踇外翻阿氏截骨矯形術(shù)無二級98a43a55醫(yī)2護(hù)2：耗時30～90分鐘77．5301D踇外翻米氏截骨術(shù)無三級103a48a55醫(yī)2護(hù)2：耗時2～3小時77．5301E踇外翻克氏截骨術(shù)無一級54a44a10醫(yī)2護(hù)2：耗時2～3小時77．5301F踇外翻矯正術(shù)無三級109a44a65醫(yī)3護(hù)2：耗時3～4小時77．5301G踇外翻截骨矯形術(shù)無二級100a57a43醫(yī)2護(hù)2：耗時2～3小時77．5301H踇外翻遠(yuǎn)端軟組織矯形術(shù)無二級82a40a42醫(yī)2護(hù)2：耗時2～3小時

表2 手術(shù)難度和風(fēng)險度測評表

項目手術(shù)名稱1患者年齡(歲)正高醫(yī)師(人)副高醫(yī)師(人)主治醫(yī)師(人)住院醫(yī)師(人)護(hù)士(人)手術(shù)時間(分鐘)術(shù)中出血(ML)術(shù)后出院轉(zhuǎn)歸(死亡/入ICU)術(shù)后住院天數(shù)(天)患者1患者2

CCHI(Chinese Classification of Health Interventions)中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類編碼于2012年發(fā)布。2007年-2010年，原衛(wèi)生部組織由國內(nèi)48個臨床專業(yè)學(xué)術(shù)組織主任委員或副主任委員為組長，全國抽調(diào)508名臨床專家組成48個專業(yè)組，對我國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)操作項目進(jìn)行細(xì)致拆分，并對每一個項目撰寫了項目內(nèi)涵。隨后，發(fā)布了2010版、2012版、2014版，并擬取代現(xiàn)有手術(shù)和操作編碼ICD-9-CM-3，但目前尚未推廣使用。CCHI手術(shù)和操作名稱體系的優(yōu)點有：更接近臨床手術(shù)名稱，能夠反映手術(shù)難度和風(fēng)險度。但其手術(shù)名稱有缺失。

為了管理好主刀醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，降低手術(shù)風(fēng)險，瑞金醫(yī)院將CCHI體系與ICD-9-CM-3結(jié)合，初步建立了一套手術(shù)評分體系，用于醫(yī)院的手術(shù)分級準(zhǔn)入管理和績效考核。

2 整理手術(shù)名稱

目前，各省市應(yīng)用手術(shù)編碼有ICD-9-CM-3、CCHI以及醫(yī)保收費編碼(物價編碼)。3套編碼的編制體系存在很大差異，如醫(yī)保手術(shù)編碼的特點是所有的腔鏡都單獨收費，手術(shù)名稱中不含腔鏡的表達(dá)；ICD-9-CM-3手術(shù)編碼體系可以用多條手術(shù)名稱來表達(dá)一個手術(shù)，如切除和吻合分開填寫；CCHI體系充分考慮了手術(shù)難度，但其編碼不能打印在病案首頁上。對此，該院采取措施如下：

(1)將CCHI體系與ICD-9-CM-3體系合并。將每個CCHI的名稱按照ICD-9-CM-3的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼，按照名稱相近進(jìn)行逐一對應(yīng)，在ICD-9-CM-3的編碼后增加一個字母，然后將ICD-9-CM-3不確切的手術(shù)名稱關(guān)閉，臨床不再使用。如踇外翻手術(shù)，CCHI中有8種手術(shù)方式，將這8種手術(shù)逐一按照ICD-9-CM-3編碼規(guī)則進(jìn)行對應(yīng)編碼，然后關(guān)閉77.5301，見表1。

(2)建立對應(yīng)關(guān)系表，確保數(shù)據(jù)上傳。

(3)患者出院，病案收回，由專人查閱，填寫手術(shù)難度和風(fēng)險度測評表，見表2。手術(shù)測算時剔除聯(lián)合手術(shù)，故科學(xué)的判定方法要充分考慮每個手術(shù)的技術(shù)難度和風(fēng)險程度。

(4)測定分?jǐn)?shù)后，維護(hù)醫(yī)院手術(shù)信息庫。

3 確定手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)

按照CCHI測算方法，手術(shù)技術(shù)難度100分和風(fēng)險度100分，滿分200分。按照上海市38家三甲醫(yī)院的三、四級手術(shù)占比30%倒推手術(shù)分級分?jǐn)?shù)，其結(jié)果為：四級手術(shù)200分～160分，三級手術(shù)159分～100分，二級手術(shù)99分～60分，一級手術(shù)59分～1分。用此標(biāo)準(zhǔn)作為全市手術(shù)評價依據(jù)。

對于醫(yī)院內(nèi)部考核，用手術(shù)四級分類評價醫(yī)生工作量，會出現(xiàn)相同級別的手術(shù)之間難度和風(fēng)險度相差很大的情況[3]。如肝右三葉切除術(shù)和肝移植均為四級手術(shù)，甲狀腺和根治性胃大部切除術(shù)均為三級手術(shù)等。該院內(nèi)部采用手術(shù)八級分類來表達(dá)手術(shù)工作量，見表3。

表3 手術(shù)八級分類

無分?jǐn)?shù)編碼新級別評分一級分配(元)一級一類一級一類分值<25一級二類25≤分值<50二級一類二級一類50≤分值<75二級二類75≤分值<100三級一類三級一類100≤分值<125三級二類125≤分值<150四級一類四級一類150≤分值<175四級二類175≤分值<200

4 明確監(jiān)管方法

(1)醫(yī)院計算機系統(tǒng)自動控制?？刂屏鞒虨椋鹤≡横t(yī)師工作站→醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑→填寫手術(shù)申請單→錄入擬實施手術(shù)項目收費名稱→系統(tǒng)強制要求選擇標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱→在醫(yī)師庫中搜索主刀醫(yī)師姓名→錄入麻醉方式、手術(shù)助手、擬行手術(shù)時間、手術(shù)臺次、患者診斷和圍手術(shù)期抗生素信息→提交→系統(tǒng)自動判斷手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和手術(shù)名稱是否匹配。如果匹配，申請成功；如不匹配，申請單不予保存，提示重新確認(rèn)。門診手術(shù)也參照上述流程執(zhí)行。

(2)杜絕越級實施手術(shù)。為確保手術(shù)申請人和實施人的一致性，落實手術(shù)前的手術(shù)安全核對制度，要求主刀醫(yī)生在手術(shù)前到位，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士確認(rèn)無誤后，方可實施麻醉，杜絕術(shù)中主刀醫(yī)生不到崗現(xiàn)象。

(3)原則上急診手術(shù)權(quán)限與擇期手術(shù)一致，如遇值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限超出規(guī)定要求的，實行科主任授權(quán)制，術(shù)后由科主任簽字確認(rèn)[4]。

(4)建立手術(shù)分級管理制度，嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，凡發(fā)生越級手術(shù)均給予相應(yīng)處罰，同時將外科醫(yī)師每年實際完成手術(shù)級別和手術(shù)量作為職稱晉升的主要依據(jù)，并納入醫(yī)師個人績效考核。

[1] 吳再新，周 軍.淺談手術(shù)分級管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,12(18):1176-1177.

[2] 李 斌，胡燕生.手術(shù)、操作分級管理中的名稱與ICD-9-CM-3編碼[J].中國病案,2007,12(8)：32-33.

[3] 馬勝琦.引入手術(shù)風(fēng)險評分細(xì)化外科手術(shù)分級準(zhǔn)入的探索[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(3)：26-27.

[4] 李 婷，馬謝民.實施手術(shù)分級管理制度 保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[J].中外醫(yī)療,2011(2)：157-158.

責(zé)任編輯：吳小紅

我刊第四屆編委會暨青年編委會成立大會在革命圣地延安成功召開

2017年4月1日，《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》雜志第四屆編委會暨青年編委會成立大會在革命圣地延安成功召開。

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局處長陳虎，中國醫(yī)院協(xié)會評價與評估部副主任成毅明，延安市政協(xié)副主席、延安市人民醫(yī)院院長藺廣東，延安市衛(wèi)計局副局長王漢林，內(nèi)蒙古烏拉蓋管理區(qū)人民醫(yī)院院長李慧應(yīng)邀參會。本刊執(zhí)行主編、編委會主任陳學(xué)文，雜志社社長高敬龍、雜志社副社長王岐山，雜志社副社長、編輯部主任劉蘭輝出席此次會議。會議由王岐山副社長主持。來自全國各地的編委、青年編委共計70人參加了此次會議。大會對優(yōu)秀編委進(jìn)行了表彰，并由編委向青年編委頒發(fā)聘書。

雜志社社長高敬龍匯報了雜志近年的發(fā)展情況，并對各位編委提出了期望。他指出，在接下來的幾年中，編輯部和各位編委應(yīng)該重點做好以下三項工作：一是努力進(jìn)入北大中文核心期刊；二是加強與國際衛(wèi)生質(zhì)量管理組織的聯(lián)系，加強對外交流，提高雜志的國際知名度；三是與國外知名數(shù)據(jù)庫建立聯(lián)系，爭取盡早被相關(guān)國際數(shù)據(jù)庫收錄。

雜志編委、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所專家評估中心主任、解放軍總醫(yī)院原副院長陳曉紅做了題為“探討醫(yī)院質(zhì)量管理的平臺”的主題報告；雜志編委、第四軍醫(yī)大學(xué)統(tǒng)計教研室劉丹紅教授做了題為“觀察性研究原著中的統(tǒng)計學(xué)問題探討”的報告；雜志青年編委、解放軍總醫(yī)院質(zhì)量管理科主任姚遠(yuǎn)從“文化引領(lǐng)、認(rèn)真履職、砥礪前行”三個方面回顧了自己與雜志的認(rèn)知歷程。

此次大會由延安市人民醫(yī)院協(xié)辦。

Combination of CCHI and ICD-9-CM-3 for Establishment of the Surgical Grading Evaluation System/

SUN Mu,ZHOU Yingming,CHEN Erzhen,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):40-42

Problems existed in current accreditation for surgeon qualification and surgical grading system. Aiming at the problems of surgical grading, the CCHI and ICD-9-CM-3 coding system were combined to determine the classification criteria of the operation, and the effective supervision measures were discussed, such as automatic control of the computer system and the elimination of the leapfrogging operation.

CCHI; ICD-9-CM-3; Surgical Grade; Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.14

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心“CCHI(手術(shù)難度)的研究與應(yīng)用”項目

2016-07-21

孫 木 周穎明*陳爾真 高衛(wèi)益 通信作者：周穎明 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025

周穎明：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師

E-mail：zhouyingming1967@sina.com