——楊山石 何 梅 湯 潔 金春林 王賢吉*

基于DRGs的上海嘉定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價研究*

——楊山石1何 梅2湯 潔2金春林1王賢吉1*

目的 探索應(yīng)用DRGs推動醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變。方法 以嘉定區(qū)衛(wèi)生信息平臺為依托，建立區(qū)級DRGs應(yīng)用系統(tǒng)，以病案首頁信息為基礎(chǔ)，以北京版疾病診斷相關(guān)分組系統(tǒng)(BJ-DRGs)為工具，開展住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價。結(jié)果 評估分析了區(qū)綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等16家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2013年-2014年住院服務(wù)能力、效率、安全以及總績效，并對學(xué)科發(fā)展均衡性進(jìn)行了測評。結(jié)論 基于DRGs開展公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與績效評價，可為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐和決策參考。

DRGs；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；績效評價；醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

First-author's address Shanghai Medical Technology Information Center (Shanghai Health Development Research Center), Shanghai，200031, China

DRGs(Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組)是結(jié)合疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系，20世紀(jì)60年代起源于美國，20世紀(jì)80年代擴展至多個國家和地區(qū)[1-2]。

我國于20世紀(jì)90年代開始DRGs的討論、開發(fā)及初步應(yīng)用。北京版疾病診斷相關(guān)分組(BJ-DRGs)2006年立項，2008年完成并通過專家認(rèn)證。2011年，原衛(wèi)生部開始推廣北京市的經(jīng)驗及做法；2013年，國家衛(wèi)生計生委將上海等9省市納入DRG項目推廣試點省市；2015年，國家衛(wèi)生計生委成立國家DRGs質(zhì)控中心，將北京做法推廣到15個省市。

上海市嘉定區(qū)2015年將“DRGs應(yīng)用研究”列入醫(yī)政工作要點，在此基礎(chǔ)上開展了基于DRGs的住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為嘉定區(qū)的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等16家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

表1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價指標(biāo)體系

維度指標(biāo)指標(biāo)解釋能力DRGs組數(shù)量治療病例所覆蓋疾病類型的范圍總權(quán)重住院服務(wù)總產(chǎn)出病例組合指數(shù)(CMI)值治療病例的技術(shù)難度水平效率費用消耗指數(shù)治療同類疾病所花費的費用時間消耗指數(shù)治療同類疾病所花費的時間安全低風(fēng)險組死亡率疾病本身導(dǎo)致死亡概率較低的病例死亡率

表2 2013年-2014年嘉定區(qū)各綜合醫(yī)院住院服務(wù)總產(chǎn)出情況

機構(gòu)名稱2013年總權(quán)重每床日權(quán)重2014年總權(quán)重每床日權(quán)重中心醫(yī)院27174．510．1027741．100．10南翔醫(yī)院7512．950．077873．120．07安亭醫(yī)院4473．410．074953．250．08中醫(yī)醫(yī)院5299．120．065416．250．07綜合醫(yī)院44459．990．0945983．720．09

1.2 數(shù)據(jù)來源

考慮到 DRGs 本身的特點，評估關(guān)注的重點是“急性住院診治服務(wù)”[3]。為此，評估采用的病例是2013年-2014年住院時間低于 60 天的病案首頁數(shù)據(jù)。

1.3 分組工具

在區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，建立了適合區(qū)公立醫(yī)院數(shù)據(jù)環(huán)境和管理環(huán)境的DRGs應(yīng)用系統(tǒng)，以2015版BJ-DRGs分組系統(tǒng)(共1 028個分組)為工具，以上海臨床疾病分類ICD-10、手術(shù)操作分類ICD-9字典庫為基礎(chǔ)進(jìn)行分組。

1.4 評價方法

從“能力”“效率”和“安全”3個維度進(jìn)行。在此基礎(chǔ)上，對醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)的“總績效”作出判斷，如表1所示。此外，還進(jìn)行了“學(xué)科發(fā)展均衡性”測評。

2 綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

2.1.1 DRGs組數(shù)量 假設(shè)某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過 DRGs 分組器的運算可以分入 k 個 DRGs，那么這個醫(yī)院的“DRGs 數(shù)量”即為“k”。如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的 DRGs 范圍越廣，說明其能夠提供的診療服務(wù)范圍越寬。

在受評的4家綜合醫(yī)院中，2014年平均覆蓋373個DRG組，比2013年同期比較增加了7組。2013年-2014年4家受評的綜合醫(yī)院中，中心醫(yī)院收治疾病范圍最廣(600組)，安亭醫(yī)院次之(417組)，之后是南翔醫(yī)院(409組)，收治疾病范圍最窄的是中醫(yī)醫(yī)院(316組)。

2.1.2 病例組合指數(shù)(CMI)值 某院的病例組合指數(shù)(CMI)值=該院的總權(quán)重數(shù)/該院的總病例數(shù)，即例均權(quán)重。權(quán)重反映不同病例類型治療成本的差別，病情越復(fù)雜，治療成本往往越高。

2013年-2014年4家受評的綜合醫(yī)院中，中心醫(yī)院CMI值最高(1.03)，中醫(yī)醫(yī)院(0.96)次之，之后是安亭醫(yī)院(0.93)，南翔醫(yī)院CMI值最低(0.82)。

2.1.3 總權(quán)重 DRGs權(quán)重是對每一種DRGs依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映其資源消耗相對于其它疾病的程度[4]。采用“總權(quán)重”和“每床權(quán)重”評價醫(yī)院全年的住院醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出情況，如表2所示。

(1)總權(quán)重。2014年，4家綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)總權(quán)重為45 983.72，在受評的4家綜合醫(yī)院中，總權(quán)重最高的醫(yī)院為中心醫(yī)院。

(2)每床日權(quán)重。2014年，在受評的4家綜合醫(yī)院中每床日權(quán)重最高的為中心醫(yī)院。一方面表明該院的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率較高；另一方面也表明該醫(yī)院每床日負(fù)擔(dān)較重。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

“服務(wù)效率”是評判患同類疾病的患者在不同醫(yī)院接受治療時，醫(yī)療費用和住院時間的差異。評價指標(biāo)是“費用消耗指數(shù)”和“時間消耗指數(shù)”[5]。如果該醫(yī)院的醫(yī)療費用或住院時間與全區(qū)平均水平相當(dāng)，費用消耗指數(shù)值或時間消耗指數(shù)值為 1。如果某個醫(yī)院治療疾病的費用較高和(或)住院時間較長，該醫(yī)院的費用消耗指數(shù)和(或)時間消耗指數(shù)值就會越大。

2013年-2014年，中心醫(yī)院治療同類疾病費用較低，住院時間較短，效率較高。其他3家醫(yī)院治療同類疾病費用較高，住院時間較長，效率較低。

2.3 醫(yī)療服務(wù)安全

采用“低風(fēng)險組病例死亡率”和“中低風(fēng)險組病例死亡率”來評價醫(yī)療安全。所謂“低風(fēng)險組”和“中低風(fēng)險組”是疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性較低的病例類型。如果發(fā)生了死亡，表示臨床過程有差錯的可能性較大。

表3 2013年嘉定區(qū)各綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)綜合績效

醫(yī)院名稱DRGs組數(shù)病例組合指數(shù)總權(quán)重費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)低風(fēng)險死亡率中低險死亡率產(chǎn)能得分效率得分安全得分綜合得分中心醫(yī)院5501．0127174．510．970．960．382．561．281．040．002．32中醫(yī)醫(yī)院2550．955299．121．131．010．002．140．370．940．321．63南翔醫(yī)院3270．807512．951．041．011．703．200．460．980．001．44安亭醫(yī)院3350．944473．411．061．020．713．230．390．960．001．35

表4 2014年嘉定區(qū)各綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)綜合績效

醫(yī)院名稱DRGs組數(shù)病例組合指數(shù)總權(quán)重費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)低風(fēng)險死亡率中低險死亡率產(chǎn)能得分效率得分安全得分綜合得分中心醫(yī)院5561．0527741．10．951．000．362．581．321．030．002．35中醫(yī)醫(yī)院2580．985416．251．121．060．421．150．380．920．221．53南翔醫(yī)院3400．837873．121．021．051．824．350．490．960．001．45安亭醫(yī)院3410．934953．251．011．021．413．110．410．980．001．39

2013年-2014年4家綜合醫(yī)院中，4家醫(yī)院均出現(xiàn)低風(fēng)險和中低風(fēng)險死亡病例。其中南翔醫(yī)院都最高，低風(fēng)險組病例死亡率1.7%，中低風(fēng)險組病例死亡率3.8%。

2.4 綜合評價

利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，即對醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)能、效率及安全3個方面進(jìn)行綜合評價。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)綜合分計算遵從“同類相乘，異類相加”[6]的原則，以提高評估結(jié)果的全面性和可靠性。

綜合4家綜合醫(yī)院在“能力”“效率”和“安全”3方面的表現(xiàn)，得出醫(yī)療服務(wù)綜合績效總分值，如表3、表4所示。綜合績效總分值位居第1名的是中心醫(yī)院，說明其在保障醫(yī)療安全與質(zhì)量的同時，積極提高醫(yī)療資源的使用效率，為更多患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.5 學(xué)科發(fā)展均衡性

根據(jù)醫(yī)院基本職能，結(jié)合專家咨詢，從26個MDC中選取了18個MDC組可以評價學(xué)科發(fā)展均衡性。包括神經(jīng)、眼、頭頸耳鼻、呼吸、循環(huán)、消化、肝膽胰、肌肉骨骼、皮膚、內(nèi)分泌、腎臟、男性生殖、女性生殖、妊娠分娩、血液、感染、創(chuàng)傷、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷等。

參照住院服務(wù)績效綜合分值的計算方法，分別計算各醫(yī)院MDC 的綜合分值。2013年-2014年，受評的4家綜合醫(yī)院中均未出現(xiàn)專業(yè)缺失現(xiàn)象。4家綜合醫(yī)院中，能力指數(shù)值后兩位專業(yè)數(shù)最多的醫(yī)院為：中醫(yī)醫(yī)院(18MDC組)、安亭醫(yī)院(18MDC組)。中心醫(yī)院低分專業(yè)最少，臨床學(xué)科發(fā)展均衡性較好。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院服務(wù)量較少，所以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院分開評價。對2013年-2014年(共10家)的住院服務(wù)績效進(jìn)行評價。其中，沒有住院服務(wù)，因數(shù)據(jù)質(zhì)量不合格的服務(wù)中心未納入評價。

3.1 醫(yī)療服務(wù)能力

3.1.1 DRGs組數(shù) 在受評的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，2014年覆蓋83個DRGs組，與2013年同期比較減少了5組。2013年-2014年，受評的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，收治疾病范圍最廣的是安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(56個DRGs組)，最窄的是嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(5個DRGs)。

3.1.2 病例組合指數(shù)(CMI)值 病例組合指數(shù)(CMI)最高的是迎園醫(yī)院(CMI=0.19)，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心值最低(CMI=0.11)。

3.1.3 總權(quán)重 2014年，10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)總權(quán)重為121.62。安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總權(quán)重最高。

3.2 醫(yī)療服務(wù)效率

2013年-2014年，嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療同類疾病費用較低，住院時間較短，效率較高。迎園醫(yī)院等4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療同類疾病費用較高，住院時間較長，效率較低。安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同組疾病費用較低，但住院時間較長；馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同組疾病費用較高、住院日較短。

3.3 醫(yī)療服務(wù)安全

2013年-2014年受評的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，有5家出現(xiàn)了低風(fēng)險死亡病例。其中除黃渡鎮(zhèn)社區(qū)中心外的4家醫(yī)院出現(xiàn)中低風(fēng)險死亡病例，迎園醫(yī)院低風(fēng)險組病例死亡率最高(26.25%)，真新社區(qū)中心中低風(fēng)險死亡率最高(57%)。徐行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等5家2013年-2014年未出現(xiàn)低風(fēng)險組和中低風(fēng)險組死亡病例。

表5 2013年嘉定區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)綜合績效

綜合排名醫(yī)院名稱DRGs組數(shù)病例組合指數(shù)總權(quán)重費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)低風(fēng)險死亡率(%)中低險死亡率(%)產(chǎn)能得分效率得分安全得分綜合得分1安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)中心380．1370．470．920．940．450．001．971．080．323．362華亭鎮(zhèn)社區(qū)中心220．136．660．820．520．000．000．451．541．002．993徐行鎮(zhèn)社區(qū)中心160．145．520．890．730．000．000．361．241．002．604外岡鎮(zhèn)社區(qū)中心360．1417．030．850．750．007．140．951．250．002．205工業(yè)區(qū)社區(qū)中心70．171．360．951．020．000．000．131．021．002．156馬陸鎮(zhèn)社區(qū)中心60．100．601．221．000．000．000．060．911．001．977迎園醫(yī)院320．1917．431．241．2131．7120．831．080．820．001．908江橋鎮(zhèn)社區(qū)中心80．202．041．501．3420．0050．000．190．710．000．909真新社區(qū)中心90．151．991．961．4625．0060．000．170．590．000．76

表6 2014年嘉定區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)綜合績效

綜合排名醫(yī)院名稱DRGs組數(shù)病例組合指數(shù)總權(quán)重費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)低風(fēng)險死亡率(%)中低險死亡率(%)產(chǎn)能得分效率得分安全得分綜合得分1安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)中心410．1462．490．981．180．000．001．950．9313．882馬陸鎮(zhèn)社區(qū)中心20．130．260．400．410．000．000．032．4513．483華亭鎮(zhèn)社區(qū)中心170．135．860．920．560．000．000．381．3912．774徐行鎮(zhèn)社區(qū)中心210．1410．440．970．820．000．000．571．1212．695嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)中心50．120．740．710．830．000．000．071．3012．376外岡鎮(zhèn)社區(qū)中心310．1417．090．980．792．6011．110．891．1302．027迎園醫(yī)院300．1919．871．271．3720．5141．941．110．7601．878工業(yè)區(qū)社區(qū)中心50．130．652．011．250．000．000．070．6311．709江橋鎮(zhèn)社區(qū)中心100．162．061．361．2728．570．000．190．7600．9510真新社區(qū)中心100．172．162．411．4514．2950．000．200．5400．73

3.4 綜合評價

2013年-2014年10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)療服務(wù)方面的綜合績效總分值如表5、表6所示。其中嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)中心由于2013年沒有開設(shè)住院，所以只有2014年相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.5 學(xué)科發(fā)展均衡性

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診患者較少，因此在2013年-2014年，受評的10家綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中均出現(xiàn)專業(yè)缺失現(xiàn)象。其中，專業(yè)缺失最多的為馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，反映其臨床學(xué)科發(fā)展均衡性欠佳。

4 討論

評價發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院每年的排名相對穩(wěn)定，其中，中醫(yī)醫(yī)院安全得分最高。安亭醫(yī)院2014年費用消耗指數(shù)下降明顯，可以從費用消耗指數(shù)的絕對數(shù)值和相對排序角度反映出醫(yī)療服務(wù)效率的提高。相對于醫(yī)療機構(gòu)的傳統(tǒng)績效管理而言，基于DRGs的評價不僅更加客觀，而且可以提高辨識度和精細(xì)化水平。

運用BJ-DRGs進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價，總體上具有可推廣性。但評價需要建立在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)之上，需按照統(tǒng)一要求對病案首頁管理軟件進(jìn)行改造，統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)上傳首頁信息，規(guī)范病案首頁填報，統(tǒng)一疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。目前，分組器只有1 028個分組，沒有包含全部ICD10，也存在住院病案中有主要診斷編碼，但是無法入組的類目。

上海市醫(yī)改提出強化公立醫(yī)療機構(gòu)績效管理，通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價可獲得各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效綜合得分、入組病例數(shù)、入組率、DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)、總權(quán)重及每床日權(quán)重、時間效率、費用效率、低風(fēng)險死亡率及低風(fēng)險死亡病例數(shù)、中低風(fēng)險死亡率及中低風(fēng)險死亡病例數(shù)，以及各病種及手術(shù)操作的病例數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、死亡例數(shù)及死亡率、平均住院日、次均費用、藥占比、自付自費費用比等。這些績效評價結(jié)果可為醫(yī)藥費用控制、功能定位落實、床位規(guī)模調(diào)控、病種結(jié)構(gòu)監(jiān)控、內(nèi)部績效考核等提供有力的數(shù)據(jù)支撐和決策參考。

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修回日期：2016-10-26

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Medical Service Quality and Performance Evaluation Based on DRGs in Jiading District in Shanghai/

YANG Shanshi,HE Mei,TANG Jie,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):22-25

Objective To explore the application of DRGs to promote medical service supervision mode shift.Methods The DRGs application system was established on the basis of the health information platform in Jiading District. Based on information of the homepage of the medical records, and by using the tool of the BJ-DRGs grouping system, inpatient medical service quality and performance evaluation was carried out.Results Inpatient services capacity, efficiency, safety and overall performance as well as the discipline development equilibrium were evaluated and analyzed from 2013 to 2014 in 16 medical and health institutions in Jiading including general hospital and community health service centers, etc.Conclusion Evaluation of medical service quality and performance of public medical institutions based on DRGs can provide powerful data support and decision-making reference for medical service supervision.

DRGs;Medical Service Quality;Performance Evaluation;Hospital;Community Health Service

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.08

2015年嘉定區(qū)衛(wèi)生政策研究課題“基于DRGs的嘉定區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與績效評價研究”；第四輪公共衛(wèi)生三年行動計劃

王賢吉

2016-08-10

重點學(xué)科建設(shè)“循證公共衛(wèi)生與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)”15GWZK0901

楊山石1何 梅2湯 潔2金春林1王賢吉1*

1 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所(上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心) 上海 200031 2 上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心 上海 201800

王賢吉：上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所(上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心)醫(yī)學(xué)科學(xué)情報研究部兼綜合管理辦公室主任

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