——侯 杰 王 欣 董 軍

靜脈用藥安全調(diào)配閉環(huán)管理的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

——侯 杰 王 欣 董 軍*

目的 對靜脈用藥調(diào)配實(shí)行閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)靜脈藥品配制全流程可追溯，確?；颊哂盟幇踩７椒?借助信息系統(tǒng)和移動設(shè)備，對原信息/操作系統(tǒng)的流程進(jìn)行優(yōu)化和重組。結(jié)果 實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)囑開立到護(hù)士給藥執(zhí)行的靜脈用藥閉環(huán)管理。結(jié)論 使靜脈輸液配置實(shí)現(xiàn)了智能化和精細(xì)化管理，保證了輸液治療的正確性及安全性，提高了輸液環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保了輸液治療安全，且有利于患者輸液信息的移動管理。

用藥安全；信息；閉環(huán)管理

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

靜脈用藥集中調(diào)配(PIVAs)是指藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥加藥混合調(diào)配，使之成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程[1]。

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院2014年曾出現(xiàn)一起因心臟停跳液內(nèi)未加入含鉀離子藥物，造成患者在手術(shù)過程中心臟不停跳的不良事件。對該事件分析后認(rèn)為，配液質(zhì)控不到位是本次事件的根本原因。通過對原信息/操作系統(tǒng)的流程進(jìn)行優(yōu)化和重組，并借助信息系統(tǒng)和與之相配套的移動設(shè)備，對靜脈用藥調(diào)配實(shí)行閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)靜脈藥品配制全流程的可追溯，保障了患者用藥安全。

1 PIVAs原流程設(shè)置

以前靜脈配置藥物的醫(yī)囑處理流程，從醫(yī)囑開立、處方審核、調(diào)配、配送到護(hù)士給藥是一個開環(huán)的過程。存在以下問題：

(1)靜脈配液流程中多處為開環(huán)過程，很多中間環(huán)節(jié)會導(dǎo)致信息流斷裂、信息不一致、不準(zhǔn)確等問題。如調(diào)配執(zhí)行者、執(zhí)行時間、配送信息沒有實(shí)時記錄等。原靜脈配置流程見圖1。

(2)缺乏對操作人員的監(jiān)管。原流程沒有記錄相關(guān)人員信息，操作流程依靠紙質(zhì)載體、手工簽字記錄等，無法保證藥物醫(yī)囑的閉環(huán)管理。原衛(wèi)生部頒布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)第九條要求：“(一)實(shí)現(xiàn)用藥醫(yī)囑的分組錄入、藥師審核、標(biāo)簽打印以及藥品管理等，各道工序操作人員應(yīng)當(dāng)有身份標(biāo)識和識別手段，操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。(二)藥學(xué)人員采用身份標(biāo)識登錄電子處方系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示藥學(xué)人員簽名”?？梢钥闯?，傳統(tǒng)意義的信息操作系統(tǒng)是不符合《規(guī)范》要求的。

圖1 原靜脈配置流程圖

圖2 優(yōu)化、重組后的靜脈配置流程圖

2 閉環(huán)管理信息系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)

通過對PIVAs閉環(huán)流程的設(shè)置與改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)師開具正確的藥品，在正確的時間按照正確的途徑、正確的劑量用于正確患者的大閉環(huán)[2]。閉環(huán)管理信息系統(tǒng)優(yōu)化、重組后的靜脈配置流程見圖2。

2.1 醫(yī)囑開立閉環(huán)

將合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS，Prescription Automatic Screening System)與臨床決策支持(CDSS，Clinical Decision Support System)嵌入醫(yī)生工作站，對醫(yī)生開立的醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審查，包括相互作用、藥品用法用量、藥品配置最高濃度管控、藥品劑量與體重的智能計(jì)算、藥品與年齡、診斷之間的管控、藥品與檢驗(yàn)的管控等[3]。例如，醫(yī)生為18歲以下的兒童開立氟喹諾酮類抗菌藥物，非糖尿病診斷患者開立降糖藥時，信息系統(tǒng)會提示醫(yī)生無法開立。正確的醫(yī)囑經(jīng)護(hù)士再次審核執(zhí)行后，傳至靜脈配置中心，這樣從源頭上杜絕了不合理醫(yī)囑進(jìn)入PIVAs。審核的重點(diǎn)包括適應(yīng)癥、用量等內(nèi)容。

2.2 藥師醫(yī)囑審核閉環(huán)

與CDSS強(qiáng)制管控不同，通過PASS進(jìn)行的醫(yī)囑審核，只是提醒醫(yī)生，有些醫(yī)生可能根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，仍執(zhí)行受系統(tǒng)警示的醫(yī)囑?；颊叩牟∏榍Р钊f別，不可能只憑借一個軟件就可以完成所有的工作，這就需要藥學(xué)人員在系統(tǒng)審方的基礎(chǔ)上，結(jié)合人工干預(yù)的方式對PIVAs接收的醫(yī)囑進(jìn)行再次審查和監(jiān)測，作為醫(yī)生的第二道防火墻。藥師審核的重點(diǎn)是藥物的相容性和用法、濃度等內(nèi)容。

2.3 PIVAs操作閉環(huán)

將條形碼技術(shù)應(yīng)用于PIVAs業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)掃描核對代替人工核對，杜絕了人為差錯導(dǎo)致的不良事件。由于信息化管理應(yīng)用到每個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，因此通過身份標(biāo)識登錄系統(tǒng)，可以記錄各環(huán)節(jié)操作人員的操作細(xì)節(jié)，不僅可以有據(jù)可依，而且也方便了管理人員對工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

靜脈藥物配置中心的藥物經(jīng)過合理性審核后，由藥師依據(jù)調(diào)配單打印配液瓶簽，并進(jìn)行配液前的排藥作業(yè)；排藥作業(yè)完成后，藥師通過校驗(yàn)身份，進(jìn)行排藥核對工作，核對藥物名稱、劑量、用法、調(diào)配時間，確保配置前藥物的正確；配液員在規(guī)定時間進(jìn)行PIVAs用藥的靜脈配置工作，配置前進(jìn)行信息系統(tǒng)中心配液工作的錄入，校驗(yàn)身份；最后進(jìn)入操作臺進(jìn)行配置。配置人員根據(jù)配液標(biāo)簽進(jìn)行配置，并在配置后進(jìn)行身份校驗(yàn)。

配置后的液體標(biāo)簽上呈現(xiàn)患者的姓名、住院號、床號、醫(yī)囑類型、藥名、規(guī)格、用量、用藥方法、二維碼、配置時間、給藥時間、調(diào)配人、核對人等信息。專職藥師進(jìn)行身份校驗(yàn)后進(jìn)行成品核對，掃描瓶簽二維碼，核對HIS系統(tǒng)中的醫(yī)囑與成品配置情況。

2.4 護(hù)士給藥執(zhí)行的閉環(huán)

配置后的藥物經(jīng)工作人員掃碼核對后，放入專門的轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)送至病區(qū)。護(hù)士進(jìn)行掃碼接收、核對、確認(rèn)。執(zhí)行治療前通過掃描患者腕帶標(biāo)識與藥品條形碼標(biāo)識進(jìn)行核對，確認(rèn)給藥的正確性后執(zhí)行。執(zhí)行的信息反饋到醫(yī)生工作站，確認(rèn)后進(jìn)入下一步的治療方案。

3 分析與討論

從2015年5月開始，以信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，利用條碼掃描設(shè)備、移動工作站和條形碼腕帶等輔助工具實(shí)現(xiàn)了靜脈配液閉環(huán)管理，極大提升了護(hù)士給藥掃描率，有效保證了靜脈用藥安全。護(hù)士給藥掃碼率見圖3。

圖3 護(hù)士給藥掃碼率

靜脈用藥集中調(diào)配在提高靜脈用藥質(zhì)量、促進(jìn)靜脈用藥的合理使用、保障患者用藥安全、預(yù)防職業(yè)暴露、保護(hù)護(hù)士免受細(xì)胞毒等藥物傷害方面，作用日益凸顯。但是隨著工作的開展，也逐漸暴露出一些缺陷與問題。尤其在促進(jìn)藥物合理使用和操作人員身份識別方面，這是目前我國普遍存在的問題。非全程的信息化管理，是造成上述問題的根本原因，藥師人工審方無法保障用藥合理性，操作人員的身份無法識別，問題無法追溯。

(1)對于使用藥品，JCI安全目標(biāo)與HIMSS的核心目標(biāo)均要求保證合適的時間、合適的劑量、合適的藥物、合適的給藥途徑用于合適的患者，即5R原則。借助信息化手段，可有效保證醫(yī)療安全與質(zhì)量。JCI的質(zhì)量控制難點(diǎn)，如醫(yī)療連續(xù)性與依從性等問題，可通過HIMSS有效解決，從而減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證數(shù)據(jù)的可追溯性。

(2)閉環(huán)的基本理念是輸出信號會被取出用來作為輸入的一部分(反饋)，這樣輸出也會影響到系統(tǒng)的輸入，即輸入輸出互為因果，這也是自動控制所要求的。PIVAs操作作為靜脈用藥調(diào)配大閉環(huán)中的一個小閉環(huán)，排藥、核對、配置等各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，通過掃碼校驗(yàn)身份確認(rèn)，既可以完成對前步工作的檢查，又可以做到操作有跡可循，提高了配液的質(zhì)量管理水平，規(guī)避了之前類似停跳液中未加入氯化鉀溶液的不良事件的發(fā)生。

(3)需要持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容。在靜脈用藥調(diào)配實(shí)際操作中，從排藥核對—配置—成品核對—發(fā)藥的過程中發(fā)現(xiàn)，掃碼率并不是很高，以最終發(fā)藥的掃碼率統(tǒng)計(jì)，最高的月份僅為64.1%。究其原因，主要與在配送、交接的環(huán)節(jié)上目前還未完全實(shí)現(xiàn)信息化監(jiān)管有關(guān)。雖然不影響護(hù)士在執(zhí)行過程中對患者身份識別、藥品核對的掃碼率，但仍不合理。今后可通過掌上電腦(PDA)等移動終端彌補(bǔ)此項(xiàng)不足，以提高整個閉環(huán)的完整性，真正實(shí)現(xiàn)操作的可追溯性，保證配送的準(zhǔn)確性，避免護(hù)士因無法掃碼帶來的治療延誤。

目前醫(yī)護(hù)人員無法查看PIVAs的實(shí)時配置情況，存在因信息溝通不暢，會造成停用的醫(yī)囑已經(jīng)配置的問題，造成藥品浪費(fèi)。今后，可通過完善信息系統(tǒng)，將PIVAs執(zhí)行每份醫(yī)囑的各道工序狀態(tài)傳送至病區(qū)，病區(qū)便可以掌控整個PIVAs藥品調(diào)配狀態(tài)，做到有問題提前溝通，未雨綢繆。

4 小結(jié)

PIVAs閉環(huán)流程的應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)了藥物醫(yī)囑的閉環(huán)管理。對靜脈輸液成品配置的全程實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，使得靜脈輸液配置的監(jiān)控和管理更加智能化和精細(xì)化，不僅優(yōu)化了輸液管理流程，避免了人工核對和錄入信息帶來的醫(yī)療差錯，而且保證了輸液治療的正確性及安全性，提高了輸液環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保了輸液治療安全。同時，PIVAs閉環(huán)管理也有利于患者輸液信息的移動管理。通過新程序、新設(shè)備的綜合運(yùn)用，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以完成最后環(huán)節(jié)的銜接，實(shí)現(xiàn)電子病歷完全無紙化，以及以電子病歷為核心的大數(shù)據(jù)管理。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的通知[EB/OL].(2010-04-23).http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s10787/201004/46963.shtml.

[2] 董 軍，李 軍，劉東洋.HIMSS評審促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016,23(3)：1-3，13.

[3] 董 軍，王 欣，李 軍，等.臨床決策支持系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016,23(3)：16-19.

責(zé)任編輯：姚 濤

Design and Implementation of Closed-Loop Management of Intravenous Medication Safety Admixture/

HOU Jie,WANG Xin,DONG Jun.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):07-09

Objective To use the closed-loop management on intravenous medication admixture service, and achieve a traceable intravenous medication admixture process to ensure medication safety for patients. Methods The original information and operating system process was optimized and reorganized with the help of information system and mobile equipment. Results The closed-loop medication management from doctor’s orders to nurse execution was achieved.Conclusion The intravenous infusion configuration achieved intellectualization and delicacy management, which ensured the accuracy and safety of intravenous administration, and improved infusion quality. Furthermore, it was beneficial to the mobility management of patient’s infusion information.

Medication Safety; Information; Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.03

董 軍 泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 天津 300457

2016-11-15

侯 杰 王 欣 董 軍*

董 軍：泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com