——劉 洪 董 軍 于艷艷 張麗敏

介入手術(shù)患者安全交接的閉環(huán)管理

——劉 洪 董 軍*于艷艷 張麗敏

目的 通過介入手術(shù)患者各環(huán)節(jié)的安全交接，確保介入手術(shù)患者的安全，提高工作效率。方法 對介入手術(shù)中涉及的各個交接環(huán)節(jié)進行信息化管理，保證信息的自動提取，確?；颊邉討B(tài)信息的實時顯示。結(jié)果 通過電子交接單，可以保證患者信息的準確性；為科室間的交接節(jié)省了時間，減少了手動錄入的錯誤；患者手術(shù)信息的實時顯示加強了與患者家屬的及時溝通，提高了工作效率及滿意度。結(jié)論 介入手術(shù)患者安全交接的閉環(huán)管理能使交接環(huán)節(jié)更加客觀準確，避免了信息錯誤，規(guī)范了手術(shù)流程。

患者；交接；閉環(huán)管理

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin，300457, China

隨著介入手術(shù)治療方法廣泛應(yīng)用于臨床，確保介入手術(shù)患者的安全交接顯得更加重要。研究顯示，手術(shù)交接缺陷是僅次于技術(shù)缺陷而造成手術(shù)不良事件的第二大原因[1]。醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會 (Joint Commission International，JCI)醫(yī)院評審標準ACC．2明確要求 “醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)計和實施相應(yīng)程序來保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)”[2]。介入手術(shù)患者交接涉及部門多、人員多、內(nèi)容多，任何一個環(huán)節(jié)出錯都有可能釀成嚴重后果[3]。2015年，泰達國際心血管病醫(yī)院在第三次通過JCI復審時也通過了HIMSS 6、HIMSS 7級的認證。HIMSS全稱為美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學會，是一家全球性的以理念為基礎(chǔ)的非營利性組織，旨在通過信息技術(shù)提高醫(yī)療水平，保證患者安全[4]。在HIMSS 7認證期間，該院對介入手術(shù)患者進行了閉環(huán)管理，取得了良好成效。

1 電子交接單生成的閉環(huán)管理

1.1 術(shù)前閉環(huán)

1.1.1 手術(shù)醫(yī)囑的開立 術(shù)前手術(shù)醫(yī)囑的開立是患者安全交接的源頭。在醫(yī)囑開立界面臨床路徑欄選擇“路徑準入”，根據(jù)患者臨床診斷及擬行手術(shù)名稱選擇相應(yīng)的路徑，點擊新增選項后保存。路徑確認后需要進行路徑時程管理，在臨床路徑欄中選擇“路徑時程”，點擊“術(shù)前準備期”后進入時程，帶入手術(shù)醫(yī)囑，手術(shù)醫(yī)囑便開立完畢。

N(例)均值(分鐘)標準差tP紙質(zhì)交接單100330．3717．22電子交接單10025．022．69175．2820．000

1.1.2 完成術(shù)前準備 在路徑管理中，醫(yī)生開立路徑醫(yī)囑后，護士會接到術(shù)前醫(yī)囑的通知，手術(shù)醫(yī)囑直接關(guān)聯(lián)術(shù)前準備的路徑套餐。如患者皮膚準備、錄入途徑的確認、手術(shù)部位的標識、留置針的預留、活動義齒的檢查、過敏史的確認等內(nèi)容，護士需要逐項確認，在系統(tǒng)中保存后方能進入交接單內(nèi)容。

1.1.3 生成電子交接單 電子交接單只有在護士術(shù)前準備完成保存后才可以生成。術(shù)前準備套餐中如有未執(zhí)行項目，電子交接單則無法生成。在患者列表界面可選擇生成交接單。根據(jù)患者的手術(shù)種類可做出相應(yīng)的選擇，從而生成介入手術(shù)的電子交接單，系統(tǒng)可實時將交接單中的內(nèi)容帶入患者的個人信息、診斷信息、擬行手術(shù)，用于交接核對。同時從體溫單中帶入最近一次的生命體征等信息，從檢驗結(jié)果中帶入傳染病篩查結(jié)果信息，從NIS的護理評估中帶入跌倒、壓瘡等高危評估結(jié)果信息。實時信息的提取避免了轉(zhuǎn)抄過程中發(fā)生錯誤，同時對術(shù)前準備條件進行判斷，從生成到完善交接單內(nèi)容做到了過程控制，提高了患者信息的準確性，保證了患者信息的安全交接。

1.2 術(shù)中閉環(huán)

1.2.1 術(shù)中安全核查 患者交接后，進入排程后的導管間，手術(shù)醫(yī)生、護士、技師在手術(shù)開始前需要再次確認患者，即安全核查[5]。護士使用PDA掃描患者腕帶[6]，會自動確認患者信息與手術(shù)排程自動帶出患者病案號、所屬科室、姓名 、年齡、性別、術(shù)式、手術(shù)錄入途徑等手術(shù)信息是否匹配。護士在確認以上信息的同時需要確認患者是否有過敏史，醫(yī)生需要確認手術(shù)耗材是否準備，信息核對后，醫(yī)生與護士分別錄入員工號密碼，校驗生效后，介入術(shù)中安全核查結(jié)束，安全核查單保存至電子病歷中。如安全核查單未進行確認保存，手術(shù)將無法進行。

1.2.2 術(shù)中手術(shù)事件管理 術(shù)中手術(shù)事件是結(jié)構(gòu)化病例的重要數(shù)據(jù)來源[7]。術(shù)中手術(shù)事件主要包括患者基本信息：術(shù)者、助手、手術(shù)護士、巡回護士、技師、麻醉方式、放射劑量數(shù)據(jù)監(jiān)測；患者的生命體征；特殊介入檢查及治療如FFR、IVUS、OCT、IABP等結(jié)果；靶病變的描述，如參照血管直徑、病變長度、病變程度、術(shù)前最小管腔、TIMI血流、病變特征描述、影響范圍、形態(tài)、病變是否成角、是否閉塞；術(shù)中植入物的管理，通過二維碼掃碼管理，醫(yī)生確定支架、球囊釋放部位，護士掃取植入物的二維碼，記錄擴張壓力、擴張時間、擴張次數(shù)；如果是導管消融，醫(yī)生告知標測位置，護士記錄消融導管消融時間、消融功率等；安置起搏器時，護士記錄心室、心房電極閾值、阻抗、感知等數(shù)值；術(shù)后病變解釋如殘余狹窄程度、術(shù)后最小管腔直徑、術(shù)后TIMI血流、被治療部位有無就夾層、被治療有無部位血栓、造影有無并發(fā)癥；技術(shù)操作備注；分叉病變應(yīng)用；介入治療結(jié)論等。以上手術(shù)過程信息需要從不同設(shè)備中根據(jù)需要實時提取，部分無法提取的數(shù)據(jù)需要手術(shù)監(jiān)測護士或醫(yī)生助理完成記錄。

1.3 術(shù)后電子交接單生成

術(shù)后電子交接單是科室間信息傳遞的重要途徑，數(shù)據(jù)來源基于安全核查和手術(shù)事件管理?；颊呤中g(shù)結(jié)束后，手術(shù)護士會提交術(shù)前安全核查及手術(shù)事件記錄，將數(shù)據(jù)存儲在數(shù)據(jù)庫，同時護士會生成術(shù)后電子交接單。術(shù)后電子交接單中必須填寫患者去向，也就是與之交接的科室，患者的基本信息由HIS直接帶入，手術(shù)名稱由手術(shù)醫(yī)生確認后護士輸入。電子交接單會從保存的手術(shù)事件中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，手術(shù)護士對以上信息再次進行確認，無誤后保存提交，生成電子交接單。

2 科室間交接的閉環(huán)管理

2.1 從病區(qū)到介入手術(shù)室的交接

從病區(qū)到介入手術(shù)室的患者交接過程，通過系統(tǒng)進行交接流程管控。操作者需要先掃描患者腕帶，系統(tǒng)通過掃描腕帶獲取的病案號來實時獲得患者的信息，并顯示給交接操作人進行核對，雙方核對無誤后，掃描各自工牌，完成交接確認。寫紙質(zhì)交接單和電子交接單前后交接時間比較，交接單花費時間見表1。

2.2 從介入手術(shù)室到病區(qū)或CCU的交接

術(shù)后電子交接單的設(shè)計根據(jù)SBAR[8]原則設(shè)計。S(目前狀況)：患者的科室、姓名、ID、手術(shù)名稱等；B(臨床相關(guān)資料)：包括手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)科時的生命體征，患者術(shù)中的治療，用藥，支架部位，有無并發(fā)癥等；A(風險因素)：患者的異常反應(yīng)，穿刺血管的包扎、出血情況，有無保留置管，各種風險評估等；R(建議)：對檢查結(jié)果的處理建議，包括藥物治療，支架治療后的抗栓治療方案，橈動脈的減壓時間，建議CABG的患者術(shù)前準備工作等。

3 介入手術(shù)過程的閉環(huán)管理

3.1 患者手術(shù)狀態(tài)的顯示

在患者交接過程中，配套實施手術(shù)患者顯示屏調(diào)動系統(tǒng)，其中在病區(qū)、CCU、介入手術(shù)室、家屬等候區(qū)分別設(shè)置了顯示屏，每個區(qū)域的屏幕根據(jù)使用人群的需要進行內(nèi)容設(shè)計?；颊呤中g(shù)狀態(tài)是屏幕顯示的重要內(nèi)容。(1)手術(shù)申請?zhí)峤缓?，介入手術(shù)室工作人員需要進行排程，排程后的手術(shù)申請會形成電子列表，分別顯示在病區(qū)護士站、導管室控制室、患者家屬等候區(qū)等區(qū)域。(2)患者進入介入手術(shù)室，病區(qū)護士與介入護士進行交接，為患者掃腕帶ID，患者手術(shù)列表信息顯示為黃色等候狀態(tài)。(3)患者進入介入術(shù)間，手術(shù)醫(yī)生、護士、技師三方術(shù)前安全核查，手術(shù)護士使用PDA掃患者腕帶，PDA界面帶出患者手術(shù)申請信息及安全核查表，醫(yī)生、護士、技師進行逐項核查，確認無誤后安全核查結(jié)束，護士保存安全核查單，患者進入手術(shù)狀態(tài)[9]。(4)患者術(shù)后，手術(shù)護士生成交接單保存，患者狀態(tài)顯示為紫色手術(shù)結(jié)束，提示病區(qū)護士、患者家屬，患者將返回。

3.2 患者手術(shù)時程的監(jiān)控

介入手術(shù)安全交接與手術(shù)患者顯示屏調(diào)度系統(tǒng)的結(jié)合，將患者手術(shù)時程的狀態(tài)，進行無縫鏈接。手術(shù)醫(yī)生可以從手術(shù)控制間顯示屏中看到自己病區(qū)手術(shù)申請的列表，正在手術(shù)的患者信息，等待患者的信息，病區(qū)還有多少位患者沒有交接等。病區(qū)或CCU護士站可以隨時獲知介入手術(shù)室正在手術(shù)的患者是誰，哪位患者將返回病區(qū)，哪位患者需要送往介入手術(shù)室。介入手術(shù)室交接區(qū)會顯示當日的總手術(shù)例數(shù)，各手術(shù)的詳細申請信息以及患者的手術(shù)狀態(tài)。所有的這些數(shù)據(jù)系統(tǒng)進行提取存儲，科室可以進行質(zhì)量分析與改進。

4 討論

4.1 建立安全交接閉環(huán)管理模式

介入手術(shù)患者安全交接的閉環(huán)管理是建立在成熟的HIS、NIS、LIS、PACE系統(tǒng)基礎(chǔ)之上，對整個醫(yī)療過程進行實時監(jiān)控與反饋。通過移動終端對手術(shù)申請?zhí)峤?、護士處理醫(yī)囑、完成患者術(shù)前準備、科室間患者的交接、術(shù)中安全核查、手術(shù)事件記錄等過程進行監(jiān)測，確保介入手術(shù)患者交接形成閉環(huán)管理。這種模式將患者交接變成一種工作模式，對交接工作進行了拓展，把術(shù)前的準備、術(shù)中的安全核查、手術(shù)事件等囊括其中，安全交接是一個團隊的安全行動，將患者的安全目標真正落地。

4.2 正確核查患者信息

交接是患者轉(zhuǎn)換科室必須進行的工作，紙質(zhì)交接單已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，電子交接單是在紙質(zhì)交接單基礎(chǔ)上的改進。取消固有的交接單，將書面交接過程變成信息化管理，建立數(shù)據(jù)庫，上一級任務(wù)沒有完成，下一項工作則無法開展，整個流程環(huán)環(huán)相扣，通過交接的流程管理，避免了可能的疏漏環(huán)節(jié)，確保了患者手術(shù)安全。電子交接單數(shù)據(jù)來源更加準確，避免了書寫轉(zhuǎn)抄中手工操作的錯誤。將交接前的各項工作按流程的方式進行準備，避免了環(huán)節(jié)遺漏。

4.3 交接程序設(shè)計人性化

將介入手術(shù)患者的安全交接設(shè)定為一種程序，并根據(jù)科室交接的重點進行設(shè)計，比如介入手術(shù)室關(guān)注的是患者是否正確，術(shù)前準備是否完善。將手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)前準備與患者電子交接單進行綁定，如果沒有處理完手術(shù)醫(yī)囑，術(shù)前準備則無法進行交接單的生成與保存，無法與介入手術(shù)室進行交接。在介入手術(shù)室交接時，我們需要在科室間確認患者腕帶信息是否與手術(shù)申請相匹配。在介入手術(shù)室與病區(qū)或CCU的交接中，重點關(guān)注的是術(shù)中各環(huán)節(jié)，交接內(nèi)容數(shù)據(jù)大部分來源于術(shù)中手術(shù)事件的記錄，同時當病區(qū)或CCU的醫(yī)生護士需要查看術(shù)中患者情況時，交接單可以將他們所關(guān)注的問題顯示，有利于患者治療護理的連續(xù)性。

4.4 醫(yī)護患溝通信息化

電子化的安全交接將患者的手術(shù)狀態(tài)進行關(guān)聯(lián)，醫(yī)生、護士、患者及家屬可以隨時看到患者的手術(shù)狀態(tài)，避免了以往口頭交接、書面交接獲得手術(shù)狀態(tài)途徑的單一性，減少了操作失誤，保存了患者各種狀態(tài)的數(shù)據(jù)記錄，為持續(xù)質(zhì)量改進提供了依據(jù)[10]，使得監(jiān)控環(huán)節(jié)從單一環(huán)節(jié)變成醫(yī)生、護士、患者家屬共同參與的多個環(huán)節(jié)，有利于患者安全目標的實現(xiàn)，提高了患者滿意度。

安全交接是介入手術(shù)非常重要的環(huán)節(jié)，用信息化手段可以將質(zhì)量管理提升到更高的水平，確保患者安全目標固化。安全交接不僅體現(xiàn)在介入手術(shù)過程中，而且會涉及患者住院期間的各個環(huán)節(jié)，相關(guān)人員應(yīng)該不斷去完善工作流程，讓信息化助力臨床醫(yī)療護理工作，提高工作效率，保證患者安全[11]。

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責任編輯：姚 濤

Closed-Loop Management of Safe Handover for Patients Undergoing Interventional Operation/

LIU Hong,DONG Jun,YU Yanyan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):01-04

Objective Through the implementation of safe handover of all aspects of interventional operation, the study aimed to achieve the safety of patients in all aspects of the intervention, and to improve work efficiency. Methods The information system was used on all aspects of interventional operation to guarantee the automatic extraction of the information and the real-time display of dynamic information of patients.Results The accuracy of patient information was ensured through the implementation of electronic transfer sheet, which saved nurse handover time and reduced errors of manual input between departments’ transfer. The real-time display of patient information strengthened the communication with patients’ families, improved the work efficiency and satisfaction.Conclusion The use of closed-loop management of safe handover for patients undergoing interventional operation can improve objectivity and accuracy, avoid information error, and standardize the operation process.

Patients; Handover; Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.01

2016-11-15

劉 洪 董 軍*于艷艷 張麗敏 通信作者：董 軍 泰達國際心血管病醫(yī)院 天津 300457

董 軍：泰達國際心血管病醫(yī)院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com