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        成角角度法指導下的室間隔起搏導線植入的研究

        2017-06-19 16:00:02金紅峰陳建明劉元偉王麗娟唐禮江
        浙江醫(yī)學 2017年11期
        關(guān)鍵詞:成角雙源室間隔

        金紅峰 陳建明 劉元偉 王麗娟 唐禮江

        成角角度法指導下的室間隔起搏導線植入的研究

        金紅峰 陳建明 劉元偉 王麗娟 唐禮江

        目的 通過成角角度法指導室間隔起搏導線的植入,以期進一步提高起搏導線植入到室間隔的成功率。方法 選取病態(tài)竇房結(jié)綜合征或 II度、III度房室傳導阻滯患者 102 例,按照筆者前期研究的成角角度法將起搏導線植入至右心室室間隔,術(shù)后行雙源 CT檢查,驗證起搏導線的精確位置并分析起搏后的心電圖特征。 結(jié)果 102 例患者植入起搏器后通過雙源 CT均清晰顯示了心臟室間隔的解剖結(jié)構(gòu)以及起搏導線位置。植入游離壁 15 例(14.7%),植入室間隔 87 例,成功率為 85.3%,明顯高于前期的研究 74%(χ2=2.85,P<0.05)。術(shù)后起搏心電圖分析提示:游離壁起搏的 QRS 時間顯著于高位間隔起搏的 QRS 時間(t=5.79,P<0.05),室間隔起搏心電圖 V4起始波均為向下的 q 波,游離壁起搏心電圖 V4的起始波向上。 結(jié)論 采用成角角度法來指導室間隔起搏導線植入的可靠性及實用性較強,可在常規(guī)植入技術(shù)上進一步提高起搏器導線植入到室間隔的比例,有臨床推廣價值。

        雙源CT 室間隔起搏 起搏心電圖

        【 Abstract 】 Objective To improve the success rate of implantation of pacemaker leads into ventricular septum guided by the angulation method. Methods One hundred and two patients undergoing implantation of pacemaker were included in the study.The leads were implanted to right ventricular septum guided by angulation,the precise location of implanted pacemaker leads was verified by double source computerized tomography(DSCT)and the ECG was analyzed.Results The DSCT showed that the leads were implanted in ventricular septum in 87 cases,and in the rest 15 cases(14.7%)the leads were implanted to free wall.The success rate(85.3%)was significantly higher than that of authors'previous retrospective study(74%)(χ2=2.85,P<0.05). The ECG analysis showed that QRS interval of free wall pacing was significantly wider than that of ventricular septal pacing (t=5.79,P <0.05).ECG showed that the V4lead initial wave of ventricular septal pacing was Q wave;while that of free wall pacing was R wave. Conclusion The implantation of ventricular septal pacing leads guided by angulation is reliable and practicable.

        【 Key words 】 Double source computerized tomography Ventricular septal pacing Pacing electrocardiogram

        長期右心室心尖部起搏可能會導致左右心室收縮不同步,使得左心室功能紊亂,導致左心室重構(gòu),并且可能導致心房顫動,最終發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥[1-2],而室間隔起搏可以改善左右心室的同步性,從而防止心房顫動、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。如何將導線精確地植入到相應的室間隔部位成為臨床上值得關(guān)注的問題。筆者前期的研究表明,雙源 CT 可以成功地顯示起搏導線的精確位置,驗證植入室間隔導線的精確位置;在左前斜位(LAO)45°時,以起搏導線在三尖瓣處的拐角為點,垂直于水平線為一邊,另一邊為起搏導線頭端到導線的拐角連線,形成成角角度,此成角角度在室間隔組較游離壁組更大;預測能植入到右心室間隔的臨界成角角度為 13.5°,該角度的特異度為 90.0%,靈敏度為 87.5%[3]。筆者在上述研究的基礎(chǔ)上,對利用成角角度法指導起搏器導線植入到室間隔的成功率作了進一步探討,現(xiàn)報道如下。

        1 對象和方法

        1.1 對象 選取本院 2013 年 1 月至 2016 年 8 月收治的病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯患者102 例(觀察組),其中男 55 例,女 47 例,年齡48~80(64.5±12.1) 歲;其病情均符合植入雙腔起搏器的適應證。另擇 2009 年 1 月至 2010 年 10 月在本院住院的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者 50 例為常規(guī)組[3],其中男 29 例,女21 例,年齡 45~74(60.2±13.3)歲;均植入雙腔起搏器。兩組患者性別、年齡及病情比較差異均無統(tǒng)計學意義(均 P >0.05)。排除標準:持續(xù)性(永久性)心房顫動、束支傳導阻滯、心力衰竭、風濕性心臟病、瓣膜性心臟病等心臟重構(gòu)明顯者。所有患者均簽署知情同意書。

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 成 角 角 度 法 采 用 數(shù) 字 減 影 血 管 造 影 技 術(shù)(DSA),在 X 線透視下,取 LAO45°位,將主動固定螺旋導線植入室間隔。將起搏器導線植入到中位或者高位室間隔上。參照前期的研究方法[3],采用 LAO45°時暴露起搏器導線的圖像,以起搏導線在三尖瓣處的拐角為點,垂直于水平線為一邊,另一邊為起搏導線頭端到導線的拐角連線,測量這兩條線形成成角角度。在植入時要求此角度>13.5°。同時采集右前斜位(RAO)30°時的圖像。所有患者術(shù)中即刻行12導聯(lián)起搏心電圖記錄。采用盲法分析以下心電圖參數(shù):QRS 間期,測量 3 次取平均值,Ⅰ、Ⅲ Q、R、S 振幅(RⅢ、QⅢ),Ⅰ是否為負或等電位;V4的起始波方向,胸前導聯(lián) QRS 移行導聯(lián)。植入起搏器后 1 周,通過程控,胸部 X 線等確認起搏導線未脫位,行導線雙源 CT 成像,掃描參數(shù):層厚 0.6cm,重建層厚0.75cm,重建間隔 0.5mm,重建卷積核 B26f。掃描架旋轉(zhuǎn)1 周 330ms,Pitch 根 據(jù) 心 率 調(diào) 節(jié) 0.2 ~0.43。 管 電 壓120kV,管電流 350mAs/W。對比劑采用 370mgI/ml優(yōu)維顯(德國拜耳公司,批號:J20130157),注射速度 5ml/s。圖像重建采用容積再現(xiàn)技術(shù),沿導線走行方向重建出與室間隔平行的平面,顯示出導線頭部在右心室心尖部、室間隔及流出道間隔部的具體部位,明確室間隔導線的位置,記錄植入到室間隔(室間隔組)以及植入到游離壁(游離壁組)的病例數(shù)。

        1.2.2 常規(guī)法 常規(guī)組的植入方法按照臨床經(jīng)驗,取LAO45°體位時起搏導線指向脊柱,即被認為導線是植入到了室間隔部。

        1.2.3 觀察指標 觀察采用成角角度法植入到室間隔的成功率,并與常規(guī)法植入至室間隔的成功率進行比較,測量間隔起搏后以及游離壁起搏后的心電圖特點,比較間隔起搏和游離壁起搏之間的心電圖指標差異。

        1.3 統(tǒng)計學處理 采用 Prism 6.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,組間比較采用 t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用 χ2檢驗。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組導線植入到室間隔成功率及并發(fā)癥比較 觀察組起搏閾值、導線阻抗等參數(shù)均達到理想范圍。根據(jù)影像學 LAO45°結(jié)果,高位室間隔 55 例,中位室間隔 47例。術(shù)后雙源 CT 檢查結(jié)果提示,觀察組心室導線植入到室間隔 87 例(85.3%),植入到游離壁 15 例(14.7%),其中原先被認為是植入到高位室間隔者,雙源 CT 確認為植入到游離壁9例,原先被認為是植入到中位室間隔者,雙源 CT 確認為植入到游離壁 6 例。常規(guī)組心室導線植入到室間隔 37 例(74.0%),植入到游離壁 13 例(26.0%)。觀察組植入到室間隔的比例高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.85,P<0.05)。兩組無一例發(fā)生心臟穿孔等并發(fā)癥,常規(guī)組有 1例發(fā)生心室導線脫位行導線復位術(shù)。

        2.2 起搏器導線植入的 DSA 圖像和雙源 CT 圖像比較見圖 1-2。

        由圖 1-2 可見,雙源 CT 圖像可明確顯示起搏器導線位置,區(qū)分導線是在室間隔還是在游離壁上。DSA 圖像中 RAO30°因為特征不明顯,對于起搏器導線植入到室間隔的指導意義不大,而植入起搏器導線時主要參考的是 LAO45°時的成角角度。不過一小部分也會植入到游離壁。

        2.3 觀察組室間隔和游離壁起搏后的心電圖特征比較2.3.1 起搏后心電圖 QRS 時間、心電軸比較 高位室間隔起搏后的 QRS 時間為 (125.3±16.3)ms、心電軸為69°±8°,中位室間隔起搏后的 QRS 時間為(139.6±15.5)ms、心電軸為 75°±10°,游離壁起搏后 QRS 時間為(148.2±13.8)ms、心電軸為 77°±7°。游離壁起搏的 QRS時間大于高位間隔起搏后的 QRS 時間 (t=5.79,P<0.05),而中位室間隔和游離壁比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.97,P >0.05)。起搏后心電軸高位室間隔與中位室間隔、高位室間隔與游離壁比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.12、1.59,均 P >0.05),中位室間隔與游離壁比較,差異亦無統(tǒng)計學意義(t=0.12,P >0.05)。

        2.3.2 起搏后心電圖胸前導聯(lián)的變化 見表 1。

        由表 1 可見,游離壁的胸前導聯(lián) R 波移行更早,移行在 V4,而中、高位室間隔的胸前導聯(lián) R 波在 V5、V6。中、高位室間隔起搏的心電圖可見 V1~V3起始波為負向,且幅度較大,且 V1~V3表現(xiàn)為 QS 型。游離壁除 1 例V3起始波表現(xiàn)為 R 波外,其余 V1~V3表現(xiàn)為 QS 型。中、高位室間隔與游離壁比較,主要體現(xiàn)在R波的移行導聯(lián)不同。中、高位室間隔起搏的心電圖在胸前導聯(lián)R波移行在 V5或者 V6,V4起始波均為主波向下的 Q 或者 q波。而游離壁起搏的心電圖上可見胸前導聯(lián)R波移行在 V4,V4主波向上,表現(xiàn)為小 r波或者 R 波。

        圖1 起搏導線植入右心室的 DSA 圖像和雙源 CT 圖像(a-c:DSA 圖像 LAO45°時導線頭端指向脊柱 ,成角角度雖然為 22°,但是雙源CT 圖像提示導線頭端在游離壁;d-f:DSA 圖像 LAO45°時導線頭端指向脊柱,成角角度為 27.5°,雙源 CT 圖像提示導線頭端在間隔)

        圖2 起搏導線植入到右心室游離壁和室間隔的 DSA(RAO30°)圖像

        表1 胸前導聯(lián) QRS 波群起始波方向 [例(%)]

        3 討論

        目前在臨床證實右心室心尖部起搏會帶來不良后果,如二尖瓣反流[4]、右心室功能障礙[5],而植入到 游離 壁 可 能 會 導 致 左 右 心 室更 加 不 同 步[6],導 致 心 功 能下降,因此,優(yōu)化右心室起搏位點,即室間隔起搏越來越受重視;Alhous 等[7]報道,右心室室間隔起搏 甚至 可以替代心臟再同步化治療失敗的左心室導線的植入。因此如何準確、簡便地將起搏導線植入到室間隔已成為重要的研究課題。

        筆者前期的研究表明,雙源 CT 檢查對導線定位非常重要,但缺點也非常明顯,不能在床旁使用,只能在術(shù)后使用。前期的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)成角角度對于植入室間隔起搏導線的重要性,該成角角度的特異度以及靈敏度均較高。本研究結(jié)果顯示采用大于此成角角度植入導線到室間隔的比例為 85.3%,較傳統(tǒng)方法(74.0%)明顯升高,且較為簡便、直觀,可重復性好。在安全性方面,無論是成角角度法還是常規(guī)法,兩組無一例發(fā)生心臟穿孔等并發(fā)癥,常規(guī)組有1例發(fā)生心室導線脫位行導線復位術(shù)。所以成角角度法指導導線植入有著較高的安全性和可靠性。

        從 RAO30°角度看,起搏器導線無論是植入到游離壁還是室間隔,導線的指向都是遠離脊柱。由于RAO30°時的影像缺乏特征性的表現(xiàn),因此不能通過它來指導起搏器導線植入到室間隔。LAO45°下的成角角度已經(jīng)可以滿足臨床植入起搏器導線到室間隔的需求。

        體表心電圖是起搏器植入時常規(guī)進行的檢查。如果能夠發(fā)現(xiàn)心電圖上的特征性表現(xiàn),將有助于提高植入室間隔導線的成功率。不過目前的研究對于這方面還存在較大 爭議。 Rowe 等[8]研究認為,與 CT 檢查 比較,體表心電圖對判斷起搏導線是否在室間隔的價值非常有限。很多研究存在矛盾的結(jié)果。目前主要集中在對Ⅰ波形的研究上。Lieberman 等[9]通過詳細電生理標測,發(fā)現(xiàn)流出道間隔部起搏Ⅰ為等電位性或負向。Burri 等[10]通過 NavX 三維電解剖標測間隔,將其分為希氏束旁、前壁、及中間隔,發(fā)現(xiàn)Ⅰ負向或 q 波沒有預測價值。而本研究發(fā)現(xiàn),高位及中位間隔起搏后,40.23%的病例起搏后Ⅰ為等電位性或負向,其余則表現(xiàn)為Ⅰ是向上的R波??赡艿脑蚴歉鱾€研究對于室間隔的劃分不太一致,同時心臟轉(zhuǎn)位等其他合并的原因所致。而游離壁起搏后的心電圖Ⅰ均表現(xiàn)為R波,因此筆者認為用此指標來指導室間隔起搏導線植入的可靠性較差。

        在前期的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),V4起始波方向?qū)χ踩胧议g隔導線具有一定的指導意義[3]。V4起始波向上的病例,發(fā)現(xiàn)導線是被植入到游離壁,而 V4起始波向下的病例則導線是被植入到室間隔,可能與室間隔的解剖部位以及胸前導聯(lián)的位置有關(guān)。V4電極標準的放置位置是人體鎖骨中線與第5肋間的交點。對于正常大小、沒有轉(zhuǎn)位的心臟來說,該位點恰好也是左右心室的分界線,即室間隔的位置,該點的右側(cè)是右心室,左側(cè)是左心室。因此一旦室間隔起搏導線被植入到正確的室間隔部位,根據(jù)除極方向朝向?qū)?lián)的負極出現(xiàn)向下的負向波原則,在正確的室間隔起搏心電圖上表現(xiàn)為 V4負向波。而一旦起搏導線偏離了室間隔,被植入到了游離壁上,根據(jù)除極方向朝向?qū)?lián)的正極出現(xiàn)正向波的原則,在 V4上就相應地出現(xiàn)了正向 R 波,或者 r波。而其他導聯(lián)因為不在室間隔位置上,因此無法通過其他胸前導聯(lián)的起始波方向來確定其與室間隔的關(guān)系。因此對于心臟大小基本正常的患者,起搏后V4起始波為 Q 波則提示室間隔導線被植入到室間隔,如果起搏后 V4起始波為 R 波則提示室間隔導線被植入到了游離壁。起搏后的 QRS波群寬度高位室間隔比游 離 壁 窄 ;Pang 等[11]報 道 , 如 果 QRS 波 群 寬 度 <140ms,結(jié)合 LAO 和 RAO 的 X 線顯像可以觀察起搏器導線是否被植入到了室間隔。但是單獨使用心電圖QRS波群寬度來指導室間隔起搏導線的植入則意義不大。

        在本研究中,優(yōu)先保證成角角度,盡可能提高心電圖的參考價值,使得成角角度符合>13.5°及起搏后的 V4起始方向向下這兩個指標,將大大提高起搏導線植入到室間隔的成功率。

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        Implantation of ventricular septum pacing leads guided by angulation method

        JIN Hongfeng,CHEN Jianming,LIU Yuanwei,et al.
        Department of Cardiology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

        2016-12-30)

        (本文編輯:馬雯娜)

        10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-7

        浙江省重大科技專項(2009C03013-1)

        310013 杭州,浙江醫(yī)院心內(nèi)科

        金紅峰,E-mail:jinhf96@163.com

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