張永康

（湖北省襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 湖北 襄陽 441021）

摘要：通過對我市十七家公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價運(yùn)行半年以來所存在問題的觀察思考，結(jié)合我國藥品定價和流通領(lǐng)域存在的諸多問題，提出整改建議和措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院？藥品零差價？存在問題

1什么是藥品零差價和以藥養(yǎng)醫(yī)

藥品零差價是政府為了緩解群眾看病貴問題而采取的一項(xiàng)讓利措施。在醫(yī)院中銷售的除中藥飲片外的所有藥品，什么價格購進(jìn)的，就按什么價格賣出，取消了原來順價銷售時15%的加成，理論上講患者買藥會比原來便宜15%，并以此改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的不正常局面。

由于政府投入不足，醫(yī)療收費(fèi)價格管理僵化脫離實(shí)際，盈利性醫(yī)院和非盈利性醫(yī)院功能劃分不明確，配套措施不到位，加上醫(yī)院的企業(yè)化管理，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視了醫(yī)院的公益性質(zhì)，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)院不得不靠多開藥品來增加醫(yī)院的收入和盈利，并且開的藥越多越貴，醫(yī)院所獲得的實(shí)際利益就越多，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從而以藥品收入來彌補(bǔ)醫(yī)療收入的不足。其關(guān)鍵在于醫(yī)療收費(fèi)管理僵化不合理。

以藥養(yǎng)醫(yī)，扭曲了醫(yī)療價格形態(tài)，敗壞了社會風(fēng)氣，加重了患者負(fù)擔(dān)，損害了患者的身體健康，造成了社會物質(zhì)資源的極大浪費(fèi)，并通過廢棄和代謝進(jìn)一步污染了環(huán)境。

2我國實(shí)行藥品零加成的形勢和我市做出的有益探索

從2017年4月8日起，北京醫(yī)改方案已經(jīng)全面實(shí)施。另據(jù)央視網(wǎng)報道，國家衛(wèi)生計(jì)生委、財政部、中央編辦等七部門近日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求在2017年7月31日前，所有地市出臺城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案；9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）?！锻ㄖ芬?，2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%以下。到年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下?？h級公立醫(yī)院全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。國務(wù)院醫(yī)改辦將會同有關(guān)部門對改革工作進(jìn)行考核，對落實(shí)不到位的地方問責(zé)追責(zé)。

我們襄陽市是從2016年11月1日起，在襄陽市市區(qū)內(nèi)的襄陽市中心醫(yī)院、襄陽市第一人民醫(yī)院、襄陽市中醫(yī)院、襄陽市婦幼保健院、襄陽市口腔醫(yī)院、襄陽市東風(fēng)人民醫(yī)院、襄陽市惠民醫(yī)院、襄陽市職業(yè)病防治院、襄陽市結(jié)核病防治院、襄陽市傳染病防治院、襄陽市安定醫(yī)院、襄陽市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、襄州區(qū)人民醫(yī)院、襄州區(qū)中醫(yī)院、襄州區(qū)婦幼保健院17家公立醫(yī)院，全面實(shí)行藥品零差價的。

其實(shí)，早在2013年11月1日，襄陽市襄城區(qū)已經(jīng)在本地區(qū)率先實(shí)行藥品零差價制度。居民在襄城區(qū)7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診可享受藥品零差價服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)原有的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)及藥事成本合并為一般診療費(fèi)。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中增設(shè)一般診療費(fèi)項(xiàng)目，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每一門診人次收取10元一般診療費(fèi)，患者自負(fù)3元，醫(yī)保負(fù)擔(dān)7元。

3我市十七家公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差價存在的問題

從襄陽市17家公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差價銷售到現(xiàn)在已經(jīng)有將近半年時間，一些政策設(shè)計(jì)缺陷在運(yùn)行過程中逐漸暴露出來。

3.1惠民幅度大，醫(yī)院獲益少，醫(yī)院生存狀況雪上加霜？？現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院的主要問題在于政府對醫(yī)院的投入不足，醫(yī)療價格沒有理順，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過程中的技術(shù)含量沒有體現(xiàn)。我市在此項(xiàng)改革的實(shí)施過程中，沒有向就診患者收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，政府只返還藥品加成部分的20%，而且各項(xiàng)檢查費(fèi)還有力度比較大的優(yōu)惠，而醫(yī)療價格的提高沒有跟上也沒有理順。國家人力資源部、財政部、衛(wèi)生計(jì)生委提出的完善公立醫(yī)院的薪酬制度。

3.2藥品定價機(jī)制沒理順，藥品流通過程中存在的根本問題未解決 藥品定價機(jī)制，先是基本藥物價格管理過死，據(jù)《新京報》報道，截止2015年10月，基本藥品500多種短缺已達(dá)342種。大部分基本藥品放開后，又導(dǎo)致價格失控，很多基本藥品價格成倍漲價，有些藥品甚至成10倍漲價。據(jù)《華商報》報道，地高辛片的價格從6.7元每瓶暴漲到68元每瓶?！吨袊侣勚芸穲蟮勒f，近20年來32次藥品降價均以失敗告終。

3.3對醫(yī)藥代表制度和藥品流通領(lǐng)域的腐敗鏈條沒有觸動 醫(yī)院藥品實(shí)行零差價，看似醫(yī)院沒有從藥品經(jīng)營中盈利，但這并不影響醫(yī)生開藥的積極性。在醫(yī)藥代表的強(qiáng)力公關(guān)下，在利益誘惑面前，過度用藥依然難以避免。當(dāng)然醫(yī)院會有相應(yīng)的指標(biāo)控制藥品的使用，但還不能從根本上解決問題。

3.4招投標(biāo)過程中的固有頑疾沒有觸動 藥品政府招投標(biāo)制度，本意是利用招投標(biāo)相對規(guī)范的機(jī)制，優(yōu)勝劣汰，降低藥品價格，從而彌補(bǔ)各醫(yī)院自行采購容易暗箱操作的弊病。但實(shí)際運(yùn)行以來，效果差強(qiáng)人意，缺陷和漏洞明顯，沒有很好的實(shí)現(xiàn)當(dāng)初設(shè)計(jì)，沒有實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，也沒有顯著降低采購成本。

據(jù)《南方周末》報道，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所衛(wèi)生政策與管理研究中心代濤等人，通過對安徽、河南和重慶三地15區(qū)縣基本藥物招標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，政府集中招標(biāo)采購后，一些地方的中標(biāo)價反而大大高于市場批發(fā)價。中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的調(diào)查也顯示，政府集中招標(biāo)的過程不是降低藥品費(fèi)用的過程，不是減少返利回扣等不正之風(fēng)的過程，而是相關(guān)政府部門參與藥品利益分配的過程。這種情況絕非三地所獨(dú)有，實(shí)際上大部分地方都大同小異，業(yè)內(nèi)人士也都心知肚明。

3.5藥劑人員的積極性受影響 由于取消了加成，控制了藥品使用占比，藥劑科的銷售收入降低，再加上管理層可能認(rèn)為藥劑科對醫(yī)院的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不了從前，也許會對藥劑工作的重視和對藥劑人員的個人利益關(guān)注不夠，藥劑人員也會認(rèn)為自己工作白干，從而可能造成精神上的懈怠。

4運(yùn)行過程中所存在問題的解決辦法

4.1理順醫(yī)療價格，還原醫(yī)療服務(wù)的原本價值在兼顧社會效益的同時，適當(dāng)提高部分醫(yī)療型收費(fèi)，要讓醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和醫(yī)務(wù)人員的個人價值得到體現(xiàn)。還必須像北京各醫(yī)院這次改革那樣收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并納入醫(yī)保報銷范疇，從而使患者看病的成本基本不增加。

4.2理順?biāo)幤范▋r機(jī)制？？要科學(xué)核算，民主決策，壓縮中間環(huán)節(jié)的盈利空間，并實(shí)行有效的自上而下和自下而上的強(qiáng)力監(jiān)督。

4.3廢除醫(yī)藥代表制度，堅(jiān)決打擊醫(yī)療過程中的腐敗現(xiàn)象。

4.4陽光招標(biāo)，真正做到公開公平公正，有關(guān)部門要嚴(yán)格監(jiān)督并強(qiáng)力打擊。

結(jié)論：

我國公立醫(yī)院改革正箭在弦上，理順醫(yī)療價格勢在必行，以藥養(yǎng)醫(yī)局面亟待打破，實(shí)行藥品零差價讓利于民正成為共識。藥品市場是一個已經(jīng)被長期扭曲的特殊市場，在這里市場規(guī)律和“看不見的手”會失去作用，有關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)督，痛下決心，打好這場醫(yī)療改革的攻堅(jiān)戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]《央視網(wǎng)》.北京醫(yī)改將全面啟動公立醫(yī)院藥價預(yù)計(jì)降約兩成，2017.04.06

[2]《襄陽政府網(wǎng)》.？襄陽15家公立醫(yī)院今起藥品零差價，2016.11.01

[3]《新華網(wǎng)》.七部門發(fā)文全面推開公立醫(yī)院綜合改革，2017.04.25

[4]王佳慧，陳光.基本藥五百多種短缺已達(dá)342種廉價藥消失.新京報，2015.10.12

[5]李琳.西安市民：心臟病藥“地高辛片”價格暴漲十倍.華商報，2015.06.05

[6]《中國新聞周刊》.誰在掌控藥品價格：近20年來32次強(qiáng)制降價均失敗，2015.5.25