楊華

【中圖分類號(hào)】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05-0-02

SLE是臨床上較為常見的一種慢性自身免疫性病癥，主要表現(xiàn)為全身性多臟器、系統(tǒng)功能損害癥狀。近年來，隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)作，SLE的預(yù)后得到大幅改善，但是因激素、免疫抑制劑等藥物的大量應(yīng)用[1]，導(dǎo)致患者機(jī)體特異、非特異免疫功能減弱，容易繼發(fā)病毒、細(xì)菌、真菌等感染。而結(jié)核桿菌就是最為常見的一種。在應(yīng)用激素治療下，SLE合并結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)因個(gè)體免疫情況而有所差異。臨床癥狀不典型，和SLE本身情況難易鑒別，而易出現(xiàn)誤診。為進(jìn)一步掌握SLE合并結(jié)核病的臨床情況，本文對(duì)我院近年收治的27例SLE合并結(jié)核病患者的臨床資料開展回顧性研究，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年2月～2016年2月我院診治的27例SLE合并結(jié)核病患者的臨床資料，均通過血生化、胸X線、實(shí)驗(yàn)室等檢查確。其中，男患者6例，女患者21例；19～58歲，平均（36.5±2.6）歲；病程5個(gè)月～7年，平均（3.1±0.6）年。

SLE依照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]：（1）顴頰處出現(xiàn)紅斑；（2）口腔潰瘍；（3）溶血性貧血，或者白細(xì)胞計(jì)算降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低；（4）盤狀狼瘡；（5）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；（6）胸膜炎或者心包炎；（7）抗ds-DNA抗體，或者抗Sm抗體，或者LE細(xì)胞呈假陽性。（8）蛋白尿。滿足4條或者以上即可確診。

結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：存在感染表現(xiàn)，并有以下表現(xiàn)1條及以上的可確診：（1）痰液、胸水、腦脊液、關(guān)節(jié)液等結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；（2）病灶病理活檢表現(xiàn)為干酪樣壞死或者為結(jié)核性肉芽腫；（3）典型影像學(xué)表現(xiàn)，且抗結(jié)核有效。

1.2 方法

1.2.1 診斷：通過痰液培養(yǎng)明確抗酸桿菌，并且進(jìn)行菌型鑒定排除非結(jié)核分枝桿菌，或者（與）胸X線符合肺結(jié)核表現(xiàn)的確診肺結(jié)核。合并肺外結(jié)核的均于分泌物內(nèi)檢測(cè)出抗酸桿菌或行病理組織檢查等證實(shí)。

1.2.2 治療：根據(jù)患者病情制定抗結(jié)核方案，即HR（L）EZ，同時(shí)給予激素治療，具體方案：異煙肼（H，四川天德制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020144） 0.3～0.5g/次，1次/d，口服；利福平（R，成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51020787） 0.4～0.6g/次，1次/d，口服；利福噴?。↙，四川省長(zhǎng)征藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940211） 0.4～0.6g/次，2次/周，口服；

乙胺丁醇（E，安徽先求藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023529） 0.75g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺（Z，安徽東盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34022731）0.5g/次，3次/d。此外，進(jìn)行積極對(duì)癥、營養(yǎng)支持等治療。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組27例患者中，不同程度發(fā)熱25例（92.6%），其中體溫>39.0℃的17例（62.9%），2例無發(fā)熱癥狀；咳嗽18例（66.7%），咳痰8例（29.6%）。均不行存在胸痛、胸悶等情況。

2.2 診療情況

痰液、胸水、腦脊液等實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)抗酸桿菌呈陽性18例（66.7%），呈陽性的9例（33.3%）開展菌型鑒定檢查證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌。

本組27例患者經(jīng)檢查診斷：合并繼發(fā)性肺結(jié)核3例（11.1%）；血行播散型肺結(jié)核12例（44.4%）；血行播散型肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎3例（11.1%）；血行播散型肺結(jié)核+骨結(jié)核3例（11.1%）；血行播散型肺結(jié)核+脾結(jié)核1例（3.7）；繼發(fā)性肺結(jié)核+淋巴結(jié)核2例（7.4%）；骨結(jié)核2例（7.4%）；繼發(fā)性肺結(jié)核+脾結(jié)核1例（3.7%）。

通過治療后2～4周后，患者的發(fā)熱癥狀消失，其他癥狀顯著改善，對(duì)合并腦膜炎者在病情穩(wěn)定后，適當(dāng)減少激素用到維持量進(jìn)行鞏固性治療。在抗結(jié)核治療10～12個(gè)月后，26例治愈，1例繼發(fā)肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎并發(fā)呼吸衰竭死亡。

3.討論

結(jié)核病是一種基于結(jié)核分枝桿菌感染而起的慢性病癥，能夠累及全身多個(gè)臟器系統(tǒng)。SLE則是累及多個(gè)臟器的自身性免疫性病癥，在治療中需較長(zhǎng)時(shí)間使用激素或者免疫抑制劑，這會(huì)進(jìn)一步減弱機(jī)體免疫和防御力。而此狀態(tài)下，靜止性結(jié)核病灶則可能活動(dòng)起來，活動(dòng)性病灶則更易擴(kuò)散。所以，SLE的結(jié)核病合并率較高。

從本研究結(jié)果看，發(fā)熱是SLE合并結(jié)核病的主要表現(xiàn)，但不具典型；以血行播散型肺結(jié)核居多，占到70.4%，且抗酸桿菌陽性率高，占到66.7%，這和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。原因可能是和結(jié)核菌感染早期表現(xiàn)不典型，在SLE治療中應(yīng)用激素、免疫抑制劑等會(huì)對(duì)結(jié)核病的癥狀、體征產(chǎn)生干擾或者抑制，以致于早期難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)于SLE合并結(jié)核病的臨床治療原則就是在抗結(jié)核基礎(chǔ)上給予激素治療。如免疫抑制未能有效消除則繼續(xù)用藥，并要積極重建機(jī)體免疫機(jī)制，最大限度的減少激素量，控制在維持水平上?；诮Y(jié)核病臨床治療原則，即早期診斷、規(guī)律用藥、全程監(jiān)測(cè)、聯(lián)合治療。本研究中，應(yīng)用異煙肼、利福平、利福噴汀、乙胺丁醇等聯(lián)合使用，取得良好效果，26例患者在治療10～12個(gè)月后治愈，1例治療效果不理想，病情加重死亡。要指出的是，治療中應(yīng)依照結(jié)核桿菌培養(yǎng)情況、臨床效果等情況及時(shí)調(diào)整。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張小瑞，高朋，張勝富.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并結(jié)核感染40例臨床分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，08：31-32+41.

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