張銀華

摘要 目的：探討社區(qū)護(hù)理干預(yù)對農(nóng)村老年人健康行為的影響。方法：對農(nóng)村老年人進(jìn)行為期1年的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，收集干預(yù)前后資料，進(jìn)行分析。結(jié)果：社區(qū)護(hù)理干預(yù)后老年人健康知識知曉率、健康的行為、遵醫(yī)行為、滿意度均有所提高。結(jié)論：通過實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)，可幫助老年人提高健康知識知曉率，建立健康行為，加強(qiáng)遵醫(yī)行為，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 農(nóng)村；老年人；社區(qū)護(hù)理干預(yù)；健康行為；生活質(zhì)量

我國社區(qū)人群正向老齡化迅速發(fā)展，人口老齡化問題越來越突出。由于老年人因機(jī)體各臟器功能逐漸衰退，機(jī)體抵抗力下降，易患各種疾病，加之農(nóng)村老年人保健意識薄弱，農(nóng)村健康教育不足，以及存在不良生活方式，如高鹽、高脂、高膽固醇飲食，缺乏鍛煉等。國內(nèi)研究表明，有超過一半的老年人的疾病是由不良的生活方式引起的。健康行為的建立與保持有利于慢性病的防治和健康狀況的改善。有研究認(rèn)為健康行為主要包括良好的生活方式、行為習(xí)慣及個體改變危險(xiǎn)生活方式，預(yù)防疾病、保持自身健康所采取的積極行動及遵從醫(yī)生指導(dǎo)等行為。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高農(nóng)村老年人的健康水平是擺在社區(qū)護(hù)理工作者面前的首要任務(wù)。為了探討社區(qū)護(hù)理干預(yù)對農(nóng)村老年人健康行為的影響，我院于2015年1-12月對768例農(nóng)村老年人進(jìn)行了為期1年的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

隨機(jī)選取高德轄區(qū)2015年1-12月參加《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》免費(fèi)健康體檢的農(nóng)村768例老年人，其中男279例，女489例；年齡65～80歲；文化程度：中專5例，初中36例，小學(xué)及以下727例。

分類方法：結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康體檢項(xiàng)目，對768例老年人進(jìn)行免費(fèi)測量血壓、空腹血糖、血脂、心電圖等項(xiàng)目的檢查。指定責(zé)任醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士為老年人建立健康檔案。檔案內(nèi)容包括：個人基本信息、一般體格檢查、生活方式及主要現(xiàn)存健康問題等。根據(jù)其健康體檢結(jié)果，對768例老年人按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》及《慢性病防控實(shí)施方案》（北海市疾病預(yù)防控制中心）要求，分為3類進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)。3類人群的界定標(biāo)準(zhǔn)如下。慢性病人群界定標(biāo)準(zhǔn)：將原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、心腦血管疾病包括冠心病及腦卒中（同時患有原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者列入慢性病范疇進(jìn)行管理）納入慢性病健康管理。根據(jù)《中國高血壓防治指南》（2010年版）確定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未使用降壓藥物的情況下，非同天3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和，或舒張壓≥90 mmHg。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2013版）確診為2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200 mg/dL）或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）或OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1 mmol/L（200mg/dL），診斷為2型糖尿病。慢性病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)：按照《慢性病防控實(shí)施方案》（北海市疾病預(yù)防控制中心）的要求，慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)如下（符合下列條件之一的人群）：①血壓正常高值（血壓水平130～139/85～89 mmHg）；②空腹血糖受損（空腹血糖6.1≤FBG<7.0 mmol/L]；③血脂異常（血清總膽固醇水平5.2≤TC<6.2 mmol/L）；④吸煙；⑤中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。其余的為健康人群。按3大人群界定標(biāo)準(zhǔn)，768例農(nóng)村老年人中患原發(fā)性高血壓308例，2型糖尿病72例，心腦血管疾病64例。慢性病高危人群256例，其余健康人群68例。

干預(yù)方法：建立檔案后根據(jù)健康體檢結(jié)果對老年人進(jìn)行為期1年社區(qū)護(hù)理干預(yù)。①對健康人群的干預(yù)措施：指定責(zé)任醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士下社區(qū)為老年人舉行健康教育知識講座，每月1次，每次60 min，主講內(nèi)容主要為老年人常見病、多發(fā)病防治知識，指導(dǎo)老年人健康飲食，提倡低鹽、低脂、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，改變?nèi)粘２涣硷嬍沉?xí)慣。每季度末最后1個星期由社區(qū)科組織醫(yī)院資深醫(yī)師下社區(qū)為老年人舉行健康義診活動，及時掌握老年人的健康狀況。結(jié)合日常診療、健康知識講座、義診活動、健康體檢等工作向老年朋友發(fā)放健康教育宣傳資料并耐心講解。②慢性病高危人群：指定培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)高危人群管理工作。每半年進(jìn)行1次家庭隨訪管理，隨訪內(nèi)容有測量血壓、血糖、身高、體重及記錄一般狀況、生活方式等并詳細(xì)記錄在檔案里。與隨訪相結(jié)合，每半年1次根據(jù)老年人慢性病的高危因素及個體差異和老年朋友們一起制定保健計(jì)劃，在工作中注意與老年人保持動態(tài)的聯(lián)系方式，及時幫助老年人在改變不良生活方式過程中解決遇到的各種疑難問題，鼓勵家屬參與。指導(dǎo)老年人解決適當(dāng)運(yùn)動、合理膳食、戒煙限酒、保持平和的心態(tài)。③慢性病人群：對確診為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病及心腦血管疾病的老年人，按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中的慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范指南，指定全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)建立患者個人健康檔案及高血壓、糖尿病專檔、心腦血管疾病檔案并將其納入慢性病健康管理。制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，對患者進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化、合理的健康護(hù)理干預(yù)。每季度提供1次面對面隨訪干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容有評估患者病情、監(jiān)測血壓、血糖、服藥情況及生活方式等，并詳細(xì)記錄在檔。開設(shè)慢性病患者熱線咨詢電話，免費(fèi)發(fā)放慢性病防治手冊。并每3個月舉辦1次慢性病防治知識講座，讓患者及家屬掌握慢性病的相關(guān)知識，了解健康生活方式與慢性病的關(guān)系，從而自覺采取健康生活方式，有效控制血壓、血糖，提高慢性病的知曉率、治療率及控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。組建高血壓、糖尿病慢性病自我管理小組，每2個月開展1次自我管理交流活動，應(yīng)用“知一信一行”健康教育模式對慢性病患者進(jìn)行宣傳教育，并及時評價(jià)宣教效果，切實(shí)提高患者自我管理能力。

效果評價(jià)：采用自行設(shè)計(jì)的《農(nóng)村老年人健康知識知曉率調(diào)查表》《農(nóng)村老年人健康行為調(diào)查表》《農(nóng)村老年人遵醫(yī)行為調(diào)查表》《農(nóng)村老年人對社區(qū)護(hù)士滿意度調(diào)查表》，在社區(qū)護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后，由我科8名全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士組成4個調(diào)查小組，對768例農(nóng)村老年人采取門診及入戶家庭訪視相結(jié)合方式進(jìn)行一對一問卷調(diào)查，問卷后由責(zé)任醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士兩人當(dāng)場核對合格，當(dāng)場回收。干預(yù)前后均發(fā)放問卷768份，回收問卷768份，有效回收率100.00%。《農(nóng)村老年人健康知識知曉率調(diào)查表》和《農(nóng)村老年人對社區(qū)護(hù)士滿意度調(diào)查表》經(jīng)專家審核效度0.80，對20人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)時，其內(nèi)部一致信度系數(shù)0.83?！掇r(nóng)村老年人健康行為調(diào)查表》和《農(nóng)村老年人遵醫(yī)行為調(diào)查表》經(jīng)專家審核效度0.83，對20人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)時，其內(nèi)部一致信度系數(shù)0.85。《農(nóng)村老年人健康知識知曉率調(diào)查表》共10道題，答對1道題得10分，問卷評分>80分為良好，60～80分為一般，<60分為很差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

社區(qū)護(hù)理干預(yù)前后農(nóng)村老年人健康知識知曉率及健康行為.見表1和表2。

社區(qū)護(hù)理干預(yù)前后農(nóng)村老年人遵醫(yī)行為比較，見表3。

社區(qū)護(hù)理干預(yù)前后農(nóng)村老年人對社區(qū)護(hù)士的滿意度，見表4。

討論

系統(tǒng)、規(guī)范和科學(xué)的社區(qū)護(hù)理干預(yù)有利于提高農(nóng)村老年人健康知識知曉率及健康行為，社區(qū)護(hù)理干預(yù)后農(nóng)村老年人健康知識知曉率由干預(yù)前的70.31%4升至88.28%；健康行為由干預(yù)前的50.09%上升至67.09%。農(nóng)村老年人文化程度普遍較低，健康保健意識低下，加上健康信息封閉等因素影響，造成農(nóng)村老年人對健康知識的知曉率較低。存在高鹽高脂、暴飲暴食、大魚大肉、吸煙飲酒、缺乏體育鍛煉等不良生活方式。社區(qū)護(hù)理以維護(hù)居民健康、降低健康風(fēng)險(xiǎn)為己任，更加貼近基層。社區(qū)護(hù)士為農(nóng)村老年人建立健康檔案并動態(tài)管理，入戶宣教與日常診療結(jié)合，用通俗易懂的語言，通過健康咨詢、健康知識講座、編制并發(fā)放健康教育宣傳資料等形式，向老年人普及健康知識、疾病預(yù)防和治療基本常識。及時發(fā)現(xiàn)疾病高危因素，通過具體的護(hù)理干預(yù)，提供行之有效的方法，隨時解決老年人的實(shí)際問題。堅(jiān)定老年人改變不良行為的信念，自覺采納健康生活方式，減少慢性病高危因素。

實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)，能提高農(nóng)村老年人遵醫(yī)行為，有利于慢性病的康復(fù)，社區(qū)護(hù)理干預(yù)后農(nóng)村老年人遵醫(yī)行為由干預(yù)前的53.65%提高到干預(yù)后的70.51%。慢性病已成為我國居民的主要健康問題。社區(qū)護(hù)理干預(yù)適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從醫(yī)院走向社區(qū)，深患者家庭實(shí)施護(hù)理干預(yù)工作，具有方便、經(jīng)濟(jì)、連續(xù)、可及的服務(wù)特點(diǎn)，對農(nóng)村慢性病的防治起著重要的作用。社區(qū)護(hù)士通過對農(nóng)村老年慢性病人建立慢性病健康檔案，提供免費(fèi)隨訪咨詢管理工作。通過護(hù)理干預(yù)評估是否存在危急情況，及時處理或緊急轉(zhuǎn)診，最大限度地為居民提供疾病預(yù)防及保健康復(fù)服務(wù)。另外還通過組建慢性病自我管理小組，以患者為主體，在社區(qū)責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的疾病預(yù)防和治療保健任務(wù)，通過加強(qiáng)患者間慢性病康復(fù)保健經(jīng)驗(yàn)交流，掌握慢性防治必要的技能，自我管理能力、遵醫(yī)行為顯著提高，加快疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。

開展社區(qū)護(hù)理干預(yù)，能提高農(nóng)村老年人對社區(qū)護(hù)士的滿意度：農(nóng)村老年人對社區(qū)護(hù)士的滿意度，非常滿意由干預(yù)前的55.34%，提高到干預(yù)后的70.18%。近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張復(fù)雜，醫(yī)患糾紛愈演愈烈，醫(yī)鬧現(xiàn)象頻繁發(fā)生，不僅在一定程度上影響醫(yī)院的正常診療秩序，甚至威脅到醫(yī)務(wù)人員的人身安全。社區(qū)護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)和維護(hù)人群健康為目的，從單一的疾病治療轉(zhuǎn)向疾病的預(yù)防與康復(fù)，順應(yīng)社會發(fā)展的需要。社區(qū)護(hù)士走家串戶為轄區(qū)農(nóng)村老年人建立健康檔案，用通俗易懂的語言，耐心友善地給農(nóng)村老年人反復(fù)講解疾病預(yù)防及保健知識，不斷提高老年人健康知識知曉率，建立健康的生活方式，排除慢性病高危因素，減少疾病的發(fā)生。建立并動態(tài)管理高血壓、糖尿病等慢性病，與老年人和居民朋友增加了溝通與交流的機(jī)會，拉近了彼此的距離，并取得了老年人和居民朋友的信任。開展社區(qū)護(hù)理干預(yù)不僅可以提高農(nóng)村老年人對社區(qū)護(hù)士的滿意度，還在工作中構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系。

社區(qū)護(hù)理干預(yù)是最有效、簡單可行且廉潔的一門護(hù)理技術(shù)，它融醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育為一體。在人口老齡化的今天，老年人作為一個特殊的群體，機(jī)體各臟器功能逐漸衰退，加上不良生活方式的影響，慢性病患病率明顯上升。在農(nóng)村開展社區(qū)護(hù)理干預(yù)，可以滿足老年人的特殊需求。如何更好地發(fā)揮社區(qū)護(hù)士的積極作用，為農(nóng)村老年人提供方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、高效的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，幫助農(nóng)村老年人建立健康的生活方式，利于疾病的康復(fù)，減少慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)農(nóng)村老年人的身心健康，是當(dāng)前社區(qū)護(hù)理管理工作的重點(diǎn)研究項(xiàng)目之一。