楊會(huì)義 安麗 許萍 葛軍

·護(hù)理研究·

右美托咪定用于妊娠期高血壓產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的療效及護(hù)理方式

楊會(huì)義 安麗 許萍 葛軍

目的 研究右美托咪定用于妊娠期高血壓產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦血壓、分娩方式和胎兒的影響并探討相應(yīng)的護(hù)理方式。方法 選取2012年1月至2013年12月進(jìn)行產(chǎn)前檢查及分娩的200例合并妊娠期高血壓的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，并隨機(jī)分入觀察組和對(duì)照組，每組100例。2組患者均給予積極的臨床護(hù)理，觀察組產(chǎn)婦采用右美托咪定硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，對(duì)照組產(chǎn)婦不采用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，觀察比較2組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)血壓水平、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分以評(píng)價(jià)右美托咪定硬膜外鎮(zhèn)痛的療效及安全性。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用右美托咪定硬膜外鎮(zhèn)痛后分娩過(guò)程中收縮壓和舒張壓升高程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(收縮壓：U=6.15，P<0.01；舒張壓：t=6.33，P<0.01)；觀察組產(chǎn)婦自然分娩率95.00%，明顯高于對(duì)照組的84.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.43，P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦器械助產(chǎn)率2.00%，對(duì)照組率為3.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為3.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組產(chǎn)婦的13.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.50，P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦所分娩新生兒Apgar評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Uc=2.08，P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以顯著改善妊高癥產(chǎn)婦分娩時(shí)的血壓控制情況，提高產(chǎn)婦自然分娩率，改善胎兒Apgar評(píng)分情況，值得在臨床推廣應(yīng)用。

右美托咪定；硬膜外鎮(zhèn)痛；自然分娩；剖宮產(chǎn)；妊娠期高血壓

妊娠期高血壓疾病是孕婦在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)高血壓且在分娩后12周內(nèi)恢復(fù)正常的一組妊娠期特有疾病[1]，據(jù)報(bào)道我國(guó)孕婦發(fā)病率約為5%～12%[2]。該病不僅會(huì)給孕婦帶來(lái)各種不適，而且會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至導(dǎo)致胎兒窘迫或死胎，同時(shí)也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦分娩造成影響[3]。分娩過(guò)程中的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致患者血壓嚴(yán)重升高，因此許多妊高癥產(chǎn)婦不得不終止陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)[4]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上最為有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛可以提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果并改善術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[5]。因此，本文對(duì)右美托咪定用于妊娠期高血壓產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛的療效及護(hù)理方式進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照上述標(biāo)準(zhǔn)從2012年1月至2013年12月在我院進(jìn)行分娩的全體產(chǎn)婦中選取200例符合要求的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。年齡20～32歲，平均年齡(25.38±3.10)歲；產(chǎn)婦孕周37～42周，平均(39.85±1.07)周；產(chǎn)婦分娩前收縮壓128～160 mm Hg，平均(142.86±5.87)mm Hg；舒張壓85～110 mm Hg，平均(103.28±3.75)mm Hg。采用隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦隨機(jī)分入觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～32歲，平均年齡(25.32±3.01)歲；產(chǎn)婦孕周 37～42周，平均(39.88±1.00)周；產(chǎn)婦分娩前收縮壓水平128～160 mm Hg，平均(142.79±5.55)mm Hg；舒張壓85～110 mm Hg，平均(103.36±3.37)mm Hg。對(duì)照組年齡20～32歲，平均年齡(25.44±2.98)歲；產(chǎn)婦孕周37～42周，平均(39.82±0.98)周；產(chǎn)婦分娩前收縮壓130～160 mm Hg，平均(142.93±5.62)mm Hg；舒張壓85～110 mm Hg，平均(103.20±3.41)mm Hg。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已報(bào)我院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)并批準(zhǔn)備案，所有入選患者對(duì)本研究可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》[6]所列診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為妊娠期高血壓的產(chǎn)婦；②產(chǎn)婦經(jīng)治療后血壓控制較好，符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》所列經(jīng)陰道試產(chǎn)指征；③產(chǎn)婦年齡20～32歲，且為初產(chǎn)婦；④產(chǎn)婦分娩時(shí)孕周37～42周；⑤產(chǎn)婦在我院進(jìn)行了完整的產(chǎn)前檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦合并妊娠期糖尿病、先心病、凝血功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病、骨盆畸形等可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的疾病；②產(chǎn)婦合并硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用禁忌證；③胎兒合并畸形或遺傳病的產(chǎn)婦。

1.3 方法

1.3.1 硬膜外鎮(zhèn)痛操作方法:產(chǎn)婦臨床后常規(guī)建立上肢靜脈通道，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度、胎心、宮縮。觀察組產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2～3 cm時(shí)取左側(cè)臥位，于L2～3間隙進(jìn)針，硬膜外腔穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管，留置4 cm左右，自硬膜外導(dǎo)管注入右美托咪定0.5 μg/kg體重+0.1%羅哌卡因10 ml+0.9%氯化鈉溶液5 ml。連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled epidural analgesia，PCEA)之后，鎮(zhèn)痛內(nèi)的藥物配置方法為50 ml 0.9%氯化鈉溶液加入羅哌卡因50 mg，將鎮(zhèn)痛泵背景流量設(shè)定為5 ml/h，單次劑量為5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。對(duì)照組產(chǎn)婦不使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，直接進(jìn)行引導(dǎo)分娩。

1.3.2 硬膜外鎮(zhèn)痛護(hù)理方法:2組產(chǎn)婦均給予積極的護(hù)理干預(yù)：①心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)用和藹、親切的態(tài)度與產(chǎn)婦交談，了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，向產(chǎn)婦講解硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，在消除患者的焦慮、恐懼情緒的同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系；②觀察病情：待產(chǎn)期間護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，觀察產(chǎn)婦心率、血壓、胎心率等情況，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓異常及時(shí)告知產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行處理；③在麻醉醫(yī)師進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛操作時(shí)護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)與安慰；④在鎮(zhèn)痛過(guò)程中繼續(xù)密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展和產(chǎn)婦狀態(tài)、血壓情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)師處理宮縮乏力、麻醉平面升高、硬膜外導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。對(duì)照組產(chǎn)婦接受常規(guī)護(hù)理。

1.4 療效評(píng)價(jià) 觀察產(chǎn)婦分娩過(guò)程中血壓情況、產(chǎn)婦分娩方式和新生兒Apgar評(píng)分情況以評(píng)價(jià)右美托咪定硬膜外鎮(zhèn)痛和相關(guān)護(hù)理的療效及安全性。產(chǎn)婦血壓情況觀察方法：記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期內(nèi)和其余產(chǎn)程中(既觀察組患者應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前后)收縮壓、舒張壓的最高值；產(chǎn)婦分娩方式觀察方法：觀察記錄產(chǎn)婦分娩方法(經(jīng)陰道自然分娩、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))及采用器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的原因；新生兒Apgar評(píng)分為胎兒娩出后1 min內(nèi)評(píng)分，以0～4分為低，5～6分為中，7～10分為高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用U檢驗(yàn)進(jìn)行處理，配對(duì)計(jì)量資料用配對(duì)資料的U檢驗(yàn)進(jìn)行處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩過(guò)程中血壓情況比較 觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用右美托咪定硬膜外鎮(zhèn)痛后分娩過(guò)程中收縮壓和舒張壓升高程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(收縮壓：U=6.15，P<0.01；舒張壓：t=6.33，P<0.01)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組U值P值收縮壓 潛伏期142.84±9.68141.75±10.200.780.73 其余產(chǎn)程148.38±11.20158.87±12.876.15<0.01 U值3.7410.42 P值<0.01<0.01舒張壓 潛伏期95.41±7.6894.95±7.500.43 其余產(chǎn)程101.38±8.89110.58±11.496.33 U值5.085.530.85 P值<0.01<0.01<0.01

2.2 2組產(chǎn)婦分娩方式比較 觀察組患者自然分娩率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組產(chǎn)婦器械助產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組行器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，因高血壓加重所致2例(2.00%)，因?qū)m縮乏力所致3例(3.00%)；對(duì)照組行器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，因高血壓加重所致12例(12.00%)，因?qū)m縮乏力所致4例(4.00%)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩方式比較 例(%)

2.3 2組產(chǎn)婦所分娩新生兒Apgar評(píng)分情況比較 觀察組產(chǎn)婦所分娩新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.08，P<0.05)。觀察組1例產(chǎn)婦、對(duì)照組2例產(chǎn)婦因高血壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫引起生后1 min Apgar評(píng)分偏低，經(jīng)急救后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦所分娩新生兒Apgar評(píng)分比較 例(%)

3 討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床療效最好的分娩鎮(zhèn)痛手段，其中又以硬膜外置管鎮(zhèn)痛和硬腰聯(lián)合鎮(zhèn)痛最為常用。硬腰聯(lián)合麻鎮(zhèn)痛雖然可以加快麻醉起效速度，但是會(huì)明顯增加瘙癢、麻醉后頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]，因此本研究選用目前臨床應(yīng)用最為廣泛、技術(shù)最為成熟的硬膜外置管連接PCEA進(jìn)行鎮(zhèn)痛。妊娠期高血壓的病因尚未完全清楚，一般認(rèn)為是由于各種原因引起患者全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血管腔狹窄、外周阻力增加、血管內(nèi)皮損傷和體液滲漏，臨床表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀[8]。產(chǎn)婦分娩時(shí)由于子宮肌收縮、骨盆底部肌肉擠壓牽拉等因素會(huì)產(chǎn)生劇烈的分娩陣痛，導(dǎo)致產(chǎn)婦血液中兒茶酚胺類物質(zhì)大量分泌，引起血壓升高，心臟負(fù)荷加重等，對(duì)妊高癥產(chǎn)婦尤其不利；部分妊高癥產(chǎn)婦由于血壓過(guò)高引發(fā)子癇、顱內(nèi)出血、胎兒窘迫等，嚴(yán)重影響了母兒健康。由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以減輕分娩導(dǎo)致的產(chǎn)婦血壓升高，這一點(diǎn)對(duì)于妊娠期高血壓產(chǎn)婦極為有利，因此受到了臨床醫(yī)師的重視。研究表明，妊高癥產(chǎn)婦應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后會(huì)引起血壓顯著下降，從而降低重度子癇的發(fā)生率[9]；有報(bào)道稱，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以顯著加快產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，從而縮短產(chǎn)婦分娩時(shí)間，降低妊高癥產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科意外的概率[10]。

右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α2受體激動(dòng)劑，在低劑量時(shí)激動(dòng)α2受體，但在高劑量下可同時(shí)激動(dòng)α1和α2受體，同時(shí)兼具一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。右美托咪定同時(shí)具有較好的安全性，當(dāng)靜脈輸注劑量范圍為0.2～0.7 μg·kg-1·h-1時(shí)，患者呼吸率和氧飽和度均可保持在正常范圍內(nèi)而不出現(xiàn)呼吸抑制[11]。右美托咪定還具有起效快、半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，其快速分布相半衰期僅6 min，終末清除半衰期僅2 h，平均血漿蛋白結(jié)合率達(dá)94%，且不受芬太尼、利多卡因等藥物影響。研究表明，右美托咪定可以增強(qiáng)產(chǎn)婦子宮收縮強(qiáng)度及收縮頻率，從而縮短經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦分娩所需時(shí)間[12,13]；同時(shí)，右美托咪定可以抑制兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，從而維持子宮血流量穩(wěn)定，避免胎兒窘迫的發(fā)生[14,15]；此外，右美托咪定還有胎盤轉(zhuǎn)移率低、無(wú)致畸性、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少麻醉藥物用量等諸多優(yōu)點(diǎn)，非常適合用于妊高癥產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛治療。

在妊娠期高血壓產(chǎn)婦的治療及其分娩過(guò)程中，積極的護(hù)理干預(yù)的作用不容忽視。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛雖然是一種較為安全的鎮(zhèn)痛方法，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是應(yīng)用右美托咪定后可能出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及竇性停搏等并發(fā)癥，因此需要護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控。分娩既是一個(gè)生理過(guò)程，也是一個(gè)社會(huì)過(guò)程，患者的心理因素、家屬的影響都可能對(duì)分娩結(jié)局造成影響，這就要求護(hù)士幫助患者調(diào)整好心態(tài)，以積極樂(lè)觀的態(tài)度迎接分娩。如陳秀芬[16]采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)妊高癥產(chǎn)婦進(jìn)行了治療，不僅使患者血壓得到了有效控制，也提高了患者生存質(zhì)量，取得了良好的效果。

本次研究觀察到，觀察組患者分娩過(guò)程中血壓控制情況、自然分娩率和剖宮產(chǎn)率等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，產(chǎn)婦所分娩新生兒Apgar評(píng)分也較對(duì)照組為優(yōu)。研究表明，應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以顯著改善妊高癥產(chǎn)婦分娩時(shí)血壓控制情況，提高產(chǎn)婦自然分娩率，改善胎兒Apgar評(píng)分情況，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的缺點(diǎn)在于樣本量較少，同時(shí)為非盲法單中心研究，且未對(duì)右美托咪定硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程的影響進(jìn)行比較。今后本文將對(duì)此課題進(jìn)行進(jìn)一步研究，并將結(jié)果報(bào)道如下。

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050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院手術(shù)室(楊會(huì)義、許萍),麻醉科(安麗),職能部門(葛軍)

葛軍,050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院;

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R 473.71

A

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2017-01-15)