趙二軍 張東妹 趙寶琴 馬永平 王培 劉芳 周彪 劉素梅 焦國良

·論著·

單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛TMD患者關(guān)節(jié)滲出液及髁突髓腔改變的MRI研究

趙二軍 張東妹 趙寶琴 馬永平 王培 劉芳 周彪 劉素梅 焦國良

目的 評價(jià)髁突髓腔信號異常、滲出液與關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系。方法 利用MRI金標(biāo)準(zhǔn),對44例單側(cè)關(guān)節(jié)疼痛顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)患者88側(cè)關(guān)節(jié),完成開閉口矢狀位T1W和閉口斜矢狀位T2W掃描,以非疼痛側(cè)作為自身對照,利用可視疼痛模擬標(biāo)尺進(jìn)行疼痛程度的判定,觀察髁突髓腔信號異常、關(guān)節(jié)滲出液與疼痛的關(guān)系。結(jié)果 44個(gè)疼痛關(guān)節(jié)中,26個(gè)關(guān)節(jié)存在滲出液,占59.1%,其中大量滲出液為4個(gè)關(guān)節(jié),占9.1%;中等滲出液為9個(gè)關(guān)節(jié),占20.5%;少量滲出液為13個(gè)關(guān)節(jié),占29.5%;而44個(gè)非疼痛關(guān)節(jié)中,37側(cè)關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)滲出液,7個(gè)關(guān)節(jié)存在滲出液,占15.9%,其中1個(gè)關(guān)節(jié)為中等滲出液,占2.3%;6個(gè)關(guān)節(jié)為少量滲出液,占13.6%。顳下頜關(guān)節(jié)疼痛與滲出液有相關(guān)性(P<0.05)。44個(gè)非疼痛關(guān)節(jié)中影像學(xué)表現(xiàn)為骨髓腔信號異常2個(gè)關(guān)節(jié),硬化型和混合型各1個(gè)關(guān)節(jié),占4.5%;44個(gè)疼痛關(guān)節(jié)中,11個(gè)關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為髓腔信號異常,均為水腫型,占25%。顳下頜關(guān)節(jié)疼痛與髓腔信號異常有相關(guān)性(P<0.01)。44個(gè)疼痛關(guān)節(jié)中,無滲出液患者VAS平均值為39.7±22.8,滲出液患者VAS平均值為46.5±25.1,有滲出液患者比無滲出液患者VAS值高,2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。44個(gè)疼痛關(guān)節(jié)中,骨髓腔信號正?；颊遃AS平均值為42.6±21.9,骨髓腔信號異?；颊遃AS平均值為39.5±27.5,骨髓腔信號正常患者VAS值比骨髓腔信號異?；颊吒?2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 髁狀突髓腔信號異常、滲出液與關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)。

顳下頜關(guān)節(jié);疼痛;髁狀突髓腔信號;滲出液;核磁共振

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorder，TMD)是指精神因素、社會(huì)心理因素、外傷、微小創(chuàng)傷、咬合因素、免疫等多因素導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。TMD的主要臨床特點(diǎn)為疼痛、彈響和雜音、下頜運(yùn)動(dòng)異常等。疼痛是門診患者就診的主要原因，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的原因至今尚不明確。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)目前已成為無創(chuàng)性檢查顳下頜關(guān)節(jié)的最佳方法，因?yàn)樗逦娘@示關(guān)節(jié)盤的位置和形狀，并顯示顳下頜關(guān)節(jié)骨的變化，顳下頜關(guān)節(jié)間隙的滲出液在T2加權(quán)磁共振成像上通常表現(xiàn)為高強(qiáng)度信號。在一些橫斷面研究中，表明關(guān)節(jié)滲出液和關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)[1]。在縱向研究中，顳下頜關(guān)節(jié)滲出液的減少可以緩解或解決關(guān)節(jié)疼痛。經(jīng)研究證實(shí)關(guān)節(jié)穿刺成功的一個(gè)重要診斷依據(jù)是有無關(guān)節(jié)滲出液[2]。也有認(rèn)為持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛的患者并不能用疼痛證實(shí)滲出液的存在[3]。同樣，研究證實(shí)TMD患者在關(guān)節(jié)鏡治療后的MRI檢查結(jié)果表明關(guān)節(jié)滲出液量的多少與患者的臨床癥狀無關(guān)[4]。滲出液的定義有很大爭議，事實(shí)上，無癥狀志愿者中有關(guān)節(jié)滲出液相當(dāng)常見并且量很明顯，應(yīng)多給予關(guān)注，這也是近來被強(qiáng)調(diào)的一個(gè)事實(shí)[5]。MRI技術(shù)出現(xiàn)后，對顳下頜關(guān)節(jié)疼痛病因的認(rèn)識逐漸深刻，國外學(xué)者相繼研究并提出了顳下頜關(guān)節(jié)滲出液、髁突髓腔信號異常在顳下頜關(guān)節(jié)疼痛中的作用，但這些影像學(xué)特征是否與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道仍然存在爭議。本研究對44例單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛TMD患者的MRI影像學(xué)特征進(jìn)行分析，探討顳下頜關(guān)節(jié)滲出液、髁突髓腔信號異常與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛及疼痛程度的關(guān)系，從而在明確顳下頜關(guān)節(jié)損害部位及程度的基礎(chǔ)上使顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的治療更具針對性，對治療方法的選擇及優(yōu)化治療效果有十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 保定市第二醫(yī)院口腔科TMD患者44例，其中男15例，女29例；年齡12～70歲,平均年齡(31.5±3.3)歲;均完成了雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié) MRI檢查，并符合TMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，單側(cè)關(guān)節(jié)疼痛TMD患者的納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)觸壓痛、運(yùn)動(dòng)痛、主動(dòng)或被動(dòng)張口時(shí)疼痛；(2)主訴一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛；(3)無膠原血管性疾?。?4)無肌源性疼痛；(5)無外傷史。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 本試驗(yàn)對44個(gè)單側(cè)關(guān)節(jié)疼痛TMD患者88個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行雙側(cè)MRI檢查，分別根據(jù)疼痛、滲出液及髓腔信號異常分組，對疼痛及疼痛程度與滲出液及髓腔信號異常的關(guān)系進(jìn)行探討。

1.3 顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度的判定 利用可視疼痛模擬標(biāo)尺[8](visual analogue scale,VAS)，VAS為100 mm的尺子，要求患者依據(jù)自己的疼痛體驗(yàn)在標(biāo)尺上做標(biāo)記，左側(cè)0 mm代表不痛，右側(cè)100 mm代表最痛，測量從左側(cè)到記號距離，所得毫米數(shù)為疼痛程度。

1.4 MRI系統(tǒng)及參數(shù)[6]

1.4.1 方法：患者疼痛側(cè)和非疼痛側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)均進(jìn)行開口位T1W掃描和閉口斜矢狀位T1W和T2W掃描。開口位：采用楔形木塊置于患者前牙之間，使其達(dá)到舒適最大開口位，先行軸位掃描，再行斜矢狀掃描(垂直髁突內(nèi)外徑長軸)。閉口位：斜矢狀掃描方向垂直髁突內(nèi)外徑長軸。

1.4.2 MRI系統(tǒng)及參數(shù)：采用Gyroscan Intera型超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)(荷蘭PHILIPS公司)，磁場強(qiáng)度為1.5T，選擇直徑=11 cm雙側(cè)表面線圈，行T1W/SE掃描，掃描條件：TR:450 ms，TE:15 ms，掃描時(shí)間5.47 min，矩陣256×192，層厚:3 mm，采集次數(shù):3，掃描范圍:15 cm。閉口斜矢狀位T2W/SE：TR：2 570 ms，TE：90 ms，掃描時(shí)間4.09 min，矩陣256×192，層厚:3 mm，采集次數(shù):3，掃描范圍:15 cm。

1.5 MRI影像學(xué)特征觀察均在單盲下進(jìn)行判讀

1.5.1 MRI上滲出液：滲出液的程度分為少量、中等、大量，參照Larheim的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.5.2 MRI上髓腔信號強(qiáng)度的診斷[5]：分為正常、水腫型、硬化型和混合型。

Design and Experiment of EGR System with Venturi Tube for Sequential Turbocharged Diesel Engine

2 結(jié)果

2.1 滲出液及滲出液的程度與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系 44個(gè)疼痛關(guān)節(jié)中，26個(gè)關(guān)節(jié)存在滲出液,占59.1%，其中大量滲出液為4個(gè)關(guān)節(jié)，占9.1%；中等滲出液為9個(gè)關(guān)節(jié)，占20.5%；少量滲出液為13個(gè)關(guān)節(jié)，占29.5%；而44個(gè)非疼痛關(guān)節(jié)中，37側(cè)關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)滲出液，存在滲出液為7個(gè)關(guān)節(jié)，占15.9%，其中1個(gè)關(guān)節(jié)為中等滲出液，占2.3%；6個(gè)關(guān)節(jié)為少量滲出液，占13.6%。顳下頜關(guān)節(jié)疼痛與滲出液有相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

2.2 骨髓腔信號異常與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系 44個(gè)非疼痛關(guān)節(jié)中影像學(xué)表現(xiàn)為骨髓腔信號異常2個(gè)關(guān)節(jié)，硬化型和混合型各1個(gè)關(guān)節(jié)，占4.5%；44個(gè)疼痛關(guān)節(jié)中，11個(gè)關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為髓腔信號異常，均為水腫型，占25%。顳下頜關(guān)節(jié)疼痛與髓腔信號異常有相關(guān)性(P<0.01)。見表2。

表1 滲出液及滲出液的程度與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系 個(gè)

表2 骨髓腔信號異常與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系 個(gè)

2.3 顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度與滲出液的關(guān)系 44個(gè)疼痛關(guān)節(jié)中，無滲出液患者VAS平均值為39.7±22.8，滲出液患者VAS平均值為46.5±25.1，有滲出液患者比無滲出液患者VAS值高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度與滲出液的關(guān)系 分,±s

2.4 顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度與骨髓腔信號異常的關(guān)系 44個(gè)疼痛關(guān)節(jié)中，骨髓腔信號正?；颊遃AS平均值為42.6±21.9，骨髓腔信號異?；颊遃AS平均值為39.5±27.5，骨髓腔信號正常患者VAS值比骨髓腔信號異?；颊叩母?，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.696)。見表4。

表4 顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度與骨髓腔信號異常的關(guān)系 分，±s

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)間隙的滲出液在T2加權(quán)磁共振成像上通常表現(xiàn)為高強(qiáng)度信號。雖然普遍認(rèn)同，滲出液可能反映了病理液體聚集，滲出液的MRI表現(xiàn)與疼痛發(fā)生的關(guān)系仍不清楚。消除關(guān)節(jié)疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療的主要目標(biāo)。如果關(guān)節(jié)滲出液與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)性被證實(shí)，許多TMD患者可以通過適當(dāng)?shù)闹委煼桨竵砭徑怙D下頜關(guān)節(jié)疼痛。關(guān)節(jié)滲出液提示內(nèi)紊亂患者的關(guān)節(jié)內(nèi)炎性[9,10]和骨關(guān)節(jié)炎[11]。關(guān)節(jié)滲出液已被普遍認(rèn)為是關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂中滑膜炎的一個(gè)標(biāo)志[9]。另一方面，顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病是指非炎性的關(guān)節(jié)病，其特征是關(guān)節(jié)表面骨的退化和重建[12]。因此，在T2加權(quán)MRI觀察不到正常關(guān)節(jié)的滑液。據(jù)Yano等[1]觀察到顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)液量之間存在顯著差異。液體量的變化和顳下頜關(guān)節(jié)疼痛之間也有顯著的差異，所有液體減少的關(guān)節(jié)表現(xiàn)出顳下頜關(guān)節(jié)疼痛改善或疼痛消失。Emshoff等[13]顯示顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)滲出液有顯著相關(guān)性。他們發(fā)現(xiàn)，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛的概率增加，關(guān)節(jié)滲出液的概率增加。Suenaga等[14]報(bào)道，滲出液與關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)性強(qiáng)于滲出液程度與臨床癥狀之間的相關(guān)性。

Güler等[15]報(bào)道自發(fā)性疼痛與關(guān)節(jié)滲出液有相關(guān)性。然而，他們沒有發(fā)現(xiàn)疼痛嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)滲出液的之間相關(guān)，即使疼痛的關(guān)節(jié)更能證實(shí)關(guān)節(jié)滲出液的對比度增強(qiáng)。Emshoff等[13]發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性疼痛和關(guān)節(jié)滲出液的關(guān)聯(lián)。根據(jù)Murakami等[16]研究，顳下頜關(guān)節(jié)絞索患者只有咀嚼痛和關(guān)節(jié)滲出液表現(xiàn)出正相關(guān)。疼痛評分，如張口痛和咀嚼肌觸診疼痛，與關(guān)節(jié)滲出液無關(guān)。這些疼痛可能與其他原因有關(guān)，如關(guān)節(jié)囊和韌帶。

TMD患者疼痛的病因尚不清楚。顳下頜關(guān)節(jié)疼痛有幾種可能原因，如在滑膜液的炎癥改變中形成的關(guān)節(jié)滲出液[1,13,17]，下頜骨髁突的骨髓改變[2]，撞擊和壓縮[15]。Emshoff等[2]研究顯示關(guān)節(jié)滲出液和關(guān)節(jié)疼痛之間的正相關(guān)關(guān)系。此外，Takahashi[18]報(bào)道，只有某些類型的顳下頜關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)滲出液有關(guān)，如自發(fā)性疼痛和繼發(fā)性疼痛。Takahashi等[18]在觸診或開口時(shí)80%疼痛關(guān)節(jié)和39%非疼痛關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)滲出液。根據(jù)Murakami等[16]研究，關(guān)節(jié)絞索時(shí)高信號強(qiáng)度的MRI檢測與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛沒有直接相關(guān)，但顳下頜關(guān)節(jié)絞索的患者咀嚼疼痛和關(guān)節(jié)滲出液呈顯著正相關(guān)。然而，Ohlmann等[19]發(fā)現(xiàn)MRI描繪解剖改變，如內(nèi)紊亂和骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)疼痛是不存在顯著相關(guān)，Adame等[20]報(bào)道，不可能發(fā)現(xiàn)疼痛和滲出液之間的關(guān)聯(lián)。

在T2加權(quán)MR圖像上，關(guān)節(jié)上腔的滲出液通常被認(rèn)為在部紊亂滑膜炎的一個(gè)標(biāo)志[1]。此外，在不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位[14]和骨關(guān)節(jié)炎中更容易觀察到滲出液。Larheim等[5]對顳下頜關(guān)節(jié)的MRI影像學(xué)檢查及對照研究，將MRI影像學(xué)上在T2W斜矢狀位連續(xù)的兩個(gè)層面上關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)高密度信號影像定義為滲出液，分為：少量(點(diǎn)狀或關(guān)節(jié)表面線狀高強(qiáng)度信號)；中等；大量。并指出顳下頜關(guān)節(jié)滲出液是疼痛顯著增加的因素。研究指出在10%無癥狀關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)了少許或顯著量滲出液[21]，因此，定義滲出液異常量為比無癥狀對照組的最大量還要多，稱為“中等滲出液”，換句話說，只有顯著的液體被認(rèn)為是異常的。在這項(xiàng)研究中，關(guān)節(jié)滲出液包括輕度和中度滲出液，以及顯著滲出液，因?yàn)橐粋€(gè)小的或適量的關(guān)節(jié)液可能反映顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)異常病理狀態(tài)。

我們的研究顯示非疼痛側(cè)關(guān)節(jié)有15.9%關(guān)節(jié)存在滲出液，其中中等滲出液的關(guān)節(jié)為2.3%，少量滲出液的關(guān)節(jié)為13.6%，提示我們應(yīng)對無癥狀人群深入研究。

Suenaga等[14]報(bào)道，56個(gè)無癥狀關(guān)節(jié)有5個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)滲出液，但沒有對比增強(qiáng)。鑒于這些研究結(jié)果，并不一定意味著在顳下頜關(guān)節(jié)炎性變化，而是反映了低流速的液體，與滑膜慢性變化無關(guān)。根據(jù)Segami等[22]，滑膜炎與關(guān)節(jié)滲出液程度顯著相關(guān)。增生和炎性細(xì)胞的存在與關(guān)節(jié)滲出液的量有關(guān)。這說明關(guān)節(jié)滲出液可能不僅包含滑液，而且還增生性滑膜組織，這可能是炎性反應(yīng)的應(yīng)答。

顳下頜關(guān)節(jié)疼痛是由炎性反應(yīng)和機(jī)械機(jī)制共同作用的結(jié)果[23]。根據(jù)關(guān)節(jié)滑膜液的生化研究，關(guān)節(jié)盤退行性變化或髁突表面導(dǎo)致化學(xué)介質(zhì)釋放如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、總蛋白[24]。 Emshoff等[25]報(bào)道的關(guān)節(jié)囊或滑膜炎關(guān)節(jié)的疼痛與關(guān)節(jié)液TNF-α水平相關(guān)。根據(jù)Güler等[24]的研究，顯示總蛋白的濃度隨滑膜炎癥增加而增加，化學(xué)介質(zhì)可改變滑膜液的成分比例。顳下頜關(guān)節(jié)滲出液中一氧化氮濃度與滑膜炎的炎癥變化及關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)。導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛的滑膜炎，與緩激肽和白三烯B4(LTB4)的濃度明顯相關(guān)。普遍認(rèn)為，關(guān)節(jié)滲出液可能反映關(guān)節(jié)內(nèi)病理變化，關(guān)節(jié)滲出液和疼痛之間的關(guān)系仍然存在爭議。

我們以44例單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛TMD患者為研究對象，以非疼痛側(cè)關(guān)節(jié)作為自身對照，探討顳下頜關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)滲出液的關(guān)系，在T2W影像學(xué)上，疼痛側(cè)與非疼痛側(cè)關(guān)節(jié)均發(fā)現(xiàn)滲出液的影像，44側(cè)疼痛關(guān)節(jié)， 59.1%存在滲出液，大量滲出液的關(guān)節(jié)占9.1%，中等滲出液的關(guān)節(jié)占20.5%，少量滲出液的關(guān)節(jié)占29.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示疼痛與滲出液密切相關(guān)。Haley等[26]發(fā)現(xiàn)疼痛側(cè)關(guān)節(jié)與滲出液相關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)[27]及本研究結(jié)果相一致。

本研究將顳下頜關(guān)節(jié)無滲出液關(guān)節(jié)和存在滲出液關(guān)節(jié)患者的疼痛程度(VAS)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者疼痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示疼痛的程度與滲出液無相關(guān)性。

TMD患者顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和功能異常，其關(guān)節(jié)內(nèi)常見的異常表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)盤移位。但是顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者并不都存在關(guān)節(jié)盤移位，由此可見影響顳下頜關(guān)節(jié)疼痛因素很多。一般認(rèn)為髁狀突對關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)撞擊，雙板區(qū)及關(guān)節(jié)囊炎性改變是關(guān)節(jié)疼痛的原因。

Schellhas等[28,29]應(yīng)用MRI技術(shù)首先報(bào)道將髓腔信號的改變分為水腫型和硬化型，并認(rèn)為髓腔信號的改變可能是關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。此后，對下頜骨髁狀突髓腔信號的研究日益受到重視。Larheim等[5]報(bào)道：正常表現(xiàn)為在T1加權(quán)像和T2W均為均質(zhì)亮信號；水腫型表現(xiàn)為在T1W低信號和T2W高信號；硬化型表現(xiàn)為在T1W和T2W均為低信號；混合型。在一項(xiàng)顳下頜關(guān)節(jié)研究中，骨髓異常患者比骨髓正常的患者能感到更大程度的疼痛。同時(shí)，骨髓水腫型患者比骨髓硬化型患者疼痛劇烈，但差異無顯著相關(guān)性。在隨后的一個(gè)研究中，Sano等[30]也發(fā)表這樣的結(jié)果，骨髓水腫患者有較高程度疼痛。此外，記錄患者接受關(guān)節(jié)穿刺的不同影像學(xué)表現(xiàn)，減輕骨髓腔水腫可解決疼痛。在縱向研究中[31]，跟這些結(jié)果相反，在臨床上關(guān)節(jié)穿刺成功的患者中有70%有持續(xù)骨髓腔水腫。然而，也有報(bào)道表明關(guān)節(jié)疼痛和髓腔MRI表現(xiàn)無顯著相關(guān)性。

Larheim等[5]對58例TMD患者及62例無癥狀者進(jìn)行髓腔信號研究，發(fā)現(xiàn)無癥狀者無1例存在髁突髓腔信號異常而10%的患者存在髁突髓腔信號異常；他們對415例TMD患者的449個(gè)關(guān)節(jié)的MRI片研究發(fā)現(xiàn)，(37/415)9%患者存在髁突髓腔信號異常，水腫型(26/415)占6%，硬化型(14/415)占3%，混合型(3/415)占0.7%，硬化型與混合型的影像屬于骨壞死，水腫型在影像學(xué)上屬于骨壞死的早期征像。由于這些報(bào)道主要為MRI的影像學(xué)觀察，沒有組織學(xué)依據(jù)，因此沒有得到廣泛認(rèn)同。為此， Larheim等[32]對保守治療無效的44例TMD的50側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行了MRI檢查與組織學(xué)對照研究，發(fā)現(xiàn)骨髓水腫是骨壞死的早期表現(xiàn)。這些結(jié)果證實(shí)了骨壞死的確存在于TMD。Kodama等[33]近來證實(shí)髓腔信號異常與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)水腫型全部發(fā)生在疼痛側(cè)；硬化型及混合型發(fā)生在非疼痛側(cè)。雖然我們在患者中發(fā)現(xiàn)了兩側(cè)屬于硬化型和混合型的髁突骨壞死的影像學(xué)征像，但其均出現(xiàn)在無癥狀側(cè)，且關(guān)節(jié)內(nèi)盤突關(guān)系均正常，也無滲出液存在。據(jù)此，我們認(rèn)為髁狀突髓腔信號異常存在于TMD患者之中，髓腔的水腫型影像學(xué)改變是否為骨壞死的早期影像學(xué)征像，在髁狀突上尚不能定論。本研究經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)髁突髓腔信號異常與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛有相關(guān)性。但顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度與顳下頜關(guān)節(jié)的髓腔信號異常無相關(guān)性，即疼痛程度不能反映顳下頜關(guān)節(jié)的損害程度(滲出液、髓腔信號異常)，這可能與顳下頜關(guān)節(jié)病變組織內(nèi)痛覺神經(jīng)元質(zhì)與量的改變有關(guān)。關(guān)節(jié)損害程度的確定尚需影像學(xué)檢查。

患者的無癥狀側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)存在骨壞死的影像學(xué)特征，這提示我們應(yīng)加大樣本量對無癥狀人群的顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行評價(jià)并對髁狀突髓腔水腫患者進(jìn)行追蹤觀察及深入研究。

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071051 河北省保定市第二醫(yī)院口腔科(趙二軍、馬永平、王培、劉芳、周彪、劉素梅)；河北省保定市張東妹口腔診所(張東妹)；河北省保定市第三中心醫(yī)院口腔科(趙寶琴)；中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院口腔科(焦國良)

R782.63

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