王志勇 朱耀祖 周有東 張海泉

·論著·

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血療效研究

王志勇 朱耀祖 周有東 張海泉

目的 觀察神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效，為臨床制定高效安全術(shù)式提供參考方案。方法 將84例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組患者行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，研究組患者行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。觀察2組臨床療效。術(shù)后3個(gè)月，采用Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組預(yù)后情況。術(shù)后6個(gè)月，采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)判2組術(shù)前術(shù)后日常生活能力，采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損(CSS)評(píng)分評(píng)判2組術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能狀況。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腦水腫體積、住ICU時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；血腫清除率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；研究組預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后6個(gè)月，2組ADL評(píng)分及CSS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P均<0.01)；且研究組較對(duì)照組降低程度更明顯(P<0.01)。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血療效顯著，能夠明顯減少術(shù)中失血量、縮小腦水腫體積、減少手術(shù)時(shí)間，改善預(yù)后，提高血腫清除率，可作為優(yōu)質(zhì)手術(shù)方案在臨床推廣應(yīng)用。

高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡；預(yù)后；血腫清除率

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)屬常見(jiàn)多發(fā)性神經(jīng)外科疾病之一[1]，作為腦血管疾病，具有發(fā)病急、病情變化快、高致殘及高病死率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[2]。經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的累積及實(shí)踐研究，HICH的臨床外科治療技術(shù)已經(jīng)得到長(zhǎng)足發(fā)展，但治療中發(fā)現(xiàn)患者的致殘及病死率仍高達(dá)45%～60%[3]。HICH嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，可嚴(yán)重?fù)p害血腫腔周?chē)X組織，且最終形成不可逆損傷。研究表明，傳統(tǒng)常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)在臨床具有一定的應(yīng)用價(jià)值，能夠起到明顯的止血、清除血腫作用，但該術(shù)式預(yù)后差，手術(shù)入路及周?chē)ＤX組織均會(huì)出現(xiàn)損傷[4]。近年隨著內(nèi)鏡在神經(jīng)外科治療中的大力推廣與應(yīng)用，微侵襲、微創(chuàng)傷逐漸在神經(jīng)外科手術(shù)中得到醫(yī)師和廣大患者的認(rèn)可[5]。本研究采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血，取得一定成果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月我院神經(jīng)外科收治的84例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT檢查證實(shí)顱內(nèi)出血，有高血壓病史，發(fā)病時(shí)均出現(xiàn)明顯血壓升高；(2)患者本人或家屬簽署本研究知情同意書(shū)，院內(nèi)倫理委員審核批準(zhǔn)；(3)血腫量>30 ml；剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者基礎(chǔ)狀況差，合并其他嚴(yán)重性疾??；(2)腦梗死后出血、卒中出血、動(dòng)脈瘤出血或者應(yīng)用抗凝藥物誘發(fā)的腦出血等；(3)血腫位置深如單純性丘腦出血等；(4)病情過(guò)于迅猛，在短時(shí)間內(nèi)患者已進(jìn)入深度昏迷狀態(tài)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為研究組與對(duì)照組，每組42例。2組年齡、性別比、血腫量、出血部位等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前基線數(shù)據(jù)比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：給予患者行傳統(tǒng)常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，在全麻條件下采取小骨窗開(kāi)顱，在顯微鏡視野下注意避開(kāi)重要大血管及腦功能區(qū)域，選擇頭皮與血腫最佳距離取一馬蹄形切口，剪開(kāi)硬膜后將皮質(zhì)切開(kāi)直至血腫腔，徹底清除血腫后將硬腦膜縫合，血腫清除后若仍可見(jiàn)腫脹，則同期給予去骨瓣減壓術(shù)，將引流管置入血腫腔并在術(shù)后3 d拔除。血腫若已破入腦室，則在清除血腫同時(shí)予以單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，術(shù)畢可將患者移送至神經(jīng)外科ICU室，開(kāi)展多功能監(jiān)護(hù)與內(nèi)科治療。

1.2.2 研究組：給予患者行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，在全麻下，以血腫部位為依據(jù)，選取合適的術(shù)式體位，同時(shí)參照影像學(xué)顯示的血腫最大層面取入路切口，注意避開(kāi)重要大血管及腦功能區(qū)域，經(jīng)碘伏消毒處理后，使用乳突牽引器將切開(kāi)的皮膚肌肉牽開(kāi)，再使用氣電鉆鉆出一個(gè)小骨孔，銑開(kāi)骨瓣后剪開(kāi)硬膜，應(yīng)用鏡鞘對(duì)血腫腔予以穿刺后直至腔內(nèi)再緩緩拔出鞘芯，同時(shí)將觀察鏡(0°硬質(zhì))插入鏡鞘中，經(jīng)鏡鞘觀察辨別血腫及腦組織，依據(jù)鏡鞘表層刻度判定血腫腔情況，可見(jiàn)膠凍樣柔軟血塊，則可使用吸引器吸出，若發(fā)現(xiàn)硬質(zhì)血塊，則需在活檢鉗碎除后再吸出，術(shù)中可依據(jù)血塊位置調(diào)整鏡鞘，如有需要，可擴(kuò)大骨窗區(qū)域，最終將血腫徹底清除，整個(gè)術(shù)中需視野清晰，減少對(duì)靜脈的損傷，清除完畢，再于內(nèi)鏡下緩緩撤出鏡鞘，同時(shí)做好止血處理，術(shù)后其他處理同對(duì)照組。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫情況、術(shù)后腦水腫體積、住ICU時(shí)間、并發(fā)癥等，血腫體積測(cè)量：3D-Slicer軟件測(cè)定，血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%，術(shù)后3個(gè)月予以Glasgow評(píng)分評(píng)估預(yù)后，其中Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：昏迷臥床；Ⅲ級(jí)：殘疾，日常生活需依賴(lài)他人；Ⅳ級(jí)：具有自我管理能力；Ⅴ級(jí)：具備生活能力，工作學(xué)習(xí)能力均有良好恢復(fù)。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用CSS評(píng)判2組患者神經(jīng)功能，采用ADL評(píng)判2組患者日常生活狀況，以上指標(biāo)數(shù)據(jù)均做好詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)中失血量顯著少于對(duì)照組(P<0.01)；血腫清除率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后腦水腫體積明顯小于對(duì)照組(P<0.01)；住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(ml)術(shù)后腦水腫體積(ml)住ICU時(shí)間(d)血腫清除率(%)對(duì)照組165.12±14.36264.27±9.5937.04±18.1913.90±7.1879.78±7.09研究組90.20±12.7751.69±8.2726.98±12.456.38±2.3990.10±7.79t值4.9425.5265.4893.8074.280P值0.0010.0000.0010.0030.002

2.2 2組患者預(yù)后情況比較 術(shù)后3個(gè)月采用Glasgow評(píng)分評(píng)估2組預(yù)后，對(duì)照組預(yù)后情況：Ⅰ級(jí)：0例；Ⅱ級(jí)：3例；Ⅲ級(jí)：16例；Ⅳ級(jí)：19例；Ⅴ級(jí)：13例；研究組預(yù)后情況：Ⅰ級(jí)：0例；Ⅱ級(jí)：2例；Ⅲ級(jí)：3例；Ⅳ級(jí)：27例；Ⅴ級(jí)：25例。研究組預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.932，P<0.01)。

2.3 2組日常生活能力與神經(jīng)功能狀況比較 術(shù)前2組CSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)治療后6個(gè)月，2組CSS評(píng)分、ADL評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P均<0.01)；其中研究組各評(píng)分下降幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組日常生活能力與神經(jīng)功能狀況比較 n=42,分,±s

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后肺部感染1例，顱內(nèi)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.76%；對(duì)照組術(shù)后肺部感染3例，顱內(nèi)感染2例，下肢深靜脈血栓1例，上消化道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率16.67%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

HICH是最常見(jiàn)腦血管疾病之一，具有高致殘及病死率等特點(diǎn)[6]。國(guó)內(nèi)HICH在急性腦病中約占30%左右[7]，發(fā)病1個(gè)月后，病死率最高可達(dá)52%[8]，多數(shù)存活者會(huì)留下殘疾，僅20%左右患者會(huì)在發(fā)病后6個(gè)月保持生活自理能力。HICH給國(guó)家、社會(huì)及家庭帶來(lái)了較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活與學(xué)習(xí)[9]。多年來(lái)，臨床醫(yī)師及專(zhuān)家學(xué)者一直在尋求可靠且有效的治療方法，這是神經(jīng)外科重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。一般情況下，HICH會(huì)在發(fā)病后的2 h達(dá)最高峰，在少量出血情況下不會(huì)形成壓迫，一旦進(jìn)入大出血狀態(tài)，就會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)血腫，進(jìn)而出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或者破入腦室等，而繼發(fā)性腦梗阻性腦積水以及腦室內(nèi)大量出血也是HICH死亡的重要因素，在腦室內(nèi)以及顱內(nèi)，積血分解以及凝固過(guò)程中，會(huì)大量釋放細(xì)胞因子、補(bǔ)體復(fù)合物、凝血酶以及紅細(xì)胞分解產(chǎn)物等毒性介質(zhì)，從而對(duì)周?chē)ＤX組織造成嚴(yán)重性損傷，最終可造成細(xì)胞毒性腦水腫，進(jìn)一步水腫可引發(fā)急性腦積水，顱內(nèi)壓劇烈增高，患者會(huì)出現(xiàn)昏迷、偏癱或者腦疝等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。

研究已表明，外科手術(shù)能夠清除血腫，可減輕占位效應(yīng)并改善局部缺血狀況，同時(shí)可減少各種毒性介質(zhì)所造成的間接性損傷，從而提高了患者的存活率及生活質(zhì)量，改善預(yù)后[11]。目前，隨著微侵襲理念在外科中的推廣及運(yùn)用，更伴隨神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療HICH逐漸被廣大醫(yī)師及患者接受。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)顯示，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療HICH可明顯改善患者預(yù)后，在神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療中，可在內(nèi)鏡下，經(jīng)1.5 cm的骨孔直接且快速對(duì)腦內(nèi)血腫予以徹底清除，在這種微創(chuàng)模式下不需骨瓣處理，皮膚切口最長(zhǎng)僅4 cm[12]，在顱骨常規(guī)鉆孔后即可使用鏡鞘經(jīng)常規(guī)骨孔直達(dá)深部腦內(nèi)血腫，將鞘芯拔出后即可建立起一個(gè)由內(nèi)鏡操作的簡(jiǎn)捷微創(chuàng)通道，在內(nèi)鏡下直接觀察，清晰成像，施術(shù)者會(huì)得到一個(gè)優(yōu)質(zhì)的視野保障，能夠更好地觀察深層次結(jié)構(gòu)，從而為徹底清除血腫提供先決條件，更切斷了腦血腫諸多繼發(fā)性生理病理?yè)p傷的發(fā)生，而微創(chuàng)小范圍操作，可減少對(duì)腦組織的創(chuàng)傷，同時(shí)避免了過(guò)度牽拉，避免了大腦因長(zhǎng)時(shí)暴露而受到溫度或者空氣的影響，減少了患者術(shù)中失血量，最后通過(guò)微創(chuàng)術(shù)將血腫清除，達(dá)到了快速降低顱內(nèi)壓的目的。此外，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療還可以根據(jù)所需將第三、四腦室內(nèi)的積血或者部分單側(cè)腦室的積血清除，降低了急性腦積水的發(fā)生率，減少了術(shù)后需行腦積水分流的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善了患者的神經(jīng)功能，大幅度縮短手術(shù)時(shí)間，提高了患者的日常生活功能[13]。而傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)開(kāi)顱面積大且深，較長(zhǎng)的暴露時(shí)間會(huì)增加致殘率，預(yù)后差[14]。

本文研究組與對(duì)照組比較，手術(shù)操作時(shí)間大大縮減，術(shù)中失血量減少，血腫清除率明顯較高，患者預(yù)后情況良好，研究組手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，術(shù)后腦水腫體積明顯小于對(duì)照組(P<0.01)，這與內(nèi)鏡技術(shù)擴(kuò)大了施術(shù)者術(shù)野，減少了血腫死角，緩解了對(duì)周?chē)X組織的牽拉有關(guān)。此外，研究組CSS評(píng)分、ADL評(píng)分均要顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可減少并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能，提高患者的日常生活能力。

然而，與常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)雖然療效確切，但并不是所有患者均適合內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，施術(shù)者必須要嚴(yán)格依照內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行操作，術(shù)前需要對(duì)血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，入路選取以及重要血管及功能區(qū)域均要嚴(yán)格掌握，同時(shí)注意內(nèi)鏡下操作空間狹小，因此對(duì)施術(shù)者的要求高，必須要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)，術(shù)中注意避免內(nèi)鏡污染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，降低感染率[15,16]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者血腫清除率較高，能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，患者術(shù)中失血量小，能夠明顯改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，提高患者的生活能力，具有廣泛的應(yīng)用前景，是優(yōu)質(zhì)的手術(shù)方案。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.033

441021 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

張海泉，441021 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科；

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R 743.34

A

1002-7386(2017)11-1712-03

2016-11-08)