郭莉 謝淼 李燕 康彥玲 吳小會 高慧

·論著·

自體富血小板血漿聯(lián)合脂肪顆粒移植治療半側(cè)顏面萎縮

郭莉 謝淼 李燕 康彥玲 吳小會 高慧

目的 探討自體富血小板血漿(PRP)聯(lián)合脂肪顆粒移植治療半側(cè)顏面萎縮的臨床效果。方法 采用靜脈血二次離心法制備PRP，腫脹吸脂術(shù)抽吸皮下脂肪，將抽吸出的自體脂肪顆粒經(jīng)過離心、提純后，將PRP與脂肪顆粒按1∶10比例充分混合，多層次多隧道均勻注射于顏面萎縮部位，以改善患側(cè)面部輪廓。3個(gè)月后對面部萎縮凹陷尚未完全改善的患者，同法再次進(jìn)行移植手術(shù)，直至效果滿意為止。結(jié)果 本組11例半側(cè)顏面萎縮患者，經(jīng)1～3次移植后原萎縮部位豐滿，基本達(dá)到兩側(cè)面部形態(tài)對稱。最長隨訪期2年，無感染、皮下硬結(jié)、脂肪液化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，移植效果穩(wěn)定良好。結(jié)論 應(yīng)用PRP聯(lián)合脂肪顆粒移植治療半側(cè)顏面萎縮手術(shù)效果明顯、并發(fā)癥少，患者滿意度較高。

富血小板血漿;脂肪顆粒移植;半側(cè)顏面萎縮

進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮(progressive hemifacial atrophy，PHA)又稱帕羅綜合征，其發(fā)病原因不明，其主要表現(xiàn)為一側(cè)面部皮膚軟組織的進(jìn)行性萎縮，同時(shí)可能累及該范圍內(nèi)的肌肉、軟骨及相關(guān)骨組織，甚至導(dǎo)致同側(cè)眼球內(nèi)陷，口鼻偏向患側(cè)，嚴(yán)重影響面部容貌[1]。針對萎縮部位進(jìn)行自體脂肪顆粒移植具有取材方便，形態(tài)自然的優(yōu)點(diǎn)，是治療PHA的理想方法。但是移植脂肪成活率的不確定性是影響治療效果的關(guān)鍵。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是由全血離心獲得的血小板濃縮物，其血小板濃度高于全血的4倍，富血小板血漿中的血小板被激活后可以釋放多種生長因子[2,3]，同時(shí)聯(lián)合自體脂肪顆粒移植可提高脂肪細(xì)胞的成活率[4]。自2011年1月至2015年12月,我科共收治半側(cè)顏面萎縮患者11例，行PRP聯(lián)合自體脂肪顆粒移植，效果良好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例患者，男4例，女7例；年齡15～26歲，平均年齡20.5歲。左側(cè)5例，右側(cè)6例；累及部位為顴部3例，頰部及腮腺咬肌區(qū)4例，額部2例，額部、頰部及腮腺咬肌區(qū)均有累及2例；明確外傷史3例，外用藥物史1例，余7例原因不詳，患者均無其他系統(tǒng)疾病?；紓?cè)面部萎縮塌陷畸形，皮下組織和肌肉層變薄，皮膚色素沉著，CT顯示上頜骨、顴骨出現(xiàn)程度較輕的萎縮、變薄。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前標(biāo)記：術(shù)前從患者正位、側(cè)位照相，患者采取坐位，水平目視前方，術(shù)者與患者坐于同等高度，從多角度評估患者顏面萎縮后面部組織容積的缺失范圍及程度，選擇隱蔽部位作進(jìn)針點(diǎn)，以龍膽紫標(biāo)記。

1.2.2 制備自體脂肪顆粒：首選雙側(cè)大腿內(nèi)外側(cè)為取脂區(qū)。一般采用局部腫脹麻醉方法。腫脹麻醉液配比量為：0.9%氯化鈉1 000 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素1 ml+5%碳酸氫鈉10 ml。腫脹麻醉液注射速度為60～70 ml/min，于隱蔽處切開約2 mm皮膚切口作為進(jìn)針點(diǎn)，選擇直徑2.5 mm鈍頭多排多側(cè)孔吸脂針，連接20 ml注射器，插入皮下脂肪深層，呈扇形由深及淺往復(fù)抽吸，抽吸時(shí)負(fù)壓為保持注射器針?biāo)ɡ稣婵?～2 ml，脂肪顆粒的吸取量是預(yù)計(jì)注射量的2～3倍。抽吸時(shí)注意多隧道均勻往復(fù)，不在同一部位反復(fù)抽吸，減少脂肪細(xì)胞的破壞，保證吸脂區(qū)平整、對稱。每抽滿一個(gè)注射器后，將抽取的脂肪混懸液注射器針頭向下靜置15 min左右,棄除下層腫脹液，將其放入臺式離心機(jī)內(nèi)，轉(zhuǎn)速調(diào)整為1 000 r/min，低速離心3 min后，去除分層后下層的腫脹液及上層的脂肪滴，將經(jīng)過處理的脂肪顆粒導(dǎo)入20 ml注射器內(nèi)備用。

1.2.3 PRP的制備:參照R Landesberg(2000年)二次離心法制備PRP[5]。①用裝有1∶10枸緣酸葡萄糖溶液抗凝劑的真空采血管，自肘靜脈吸取靜脈血30 ml,臺式離心機(jī)2 000 r/min離心10 min,將血液分為3層，頂層為貧血小板血漿(platelet-poor plasma,PPP),主要成分為纖維蛋白原；中間層為血小板濃縮物(platelet concentrate,PC)，最底層為紅細(xì)胞。②吸取全部上清液直至交界面下3 mm，并將其移至另一離心管，2 000 r/min離心10 min后，離心管內(nèi)上層上清液為貧血小板血漿(PPP),下層為血小板濃縮物(PC)，去除約1/2～3/4的上清液，剩余即為PRP。30 ml 靜脈血可制備10 ml PRP。將PRP與脂肪顆粒按1∶10比例充分混合備用。

1.2.4 聯(lián)合移植:①麻醉方式的選擇：麻醉方式選擇局部浸潤麻醉，配比為1%利多卡因+1∶20萬腎上腺素，注射用量不易過多，必要時(shí)可聯(lián)合眶上、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。②移植注射進(jìn)針點(diǎn)的選擇：移植注射的進(jìn)針點(diǎn)多選擇在隱蔽部位，如發(fā)際線內(nèi)、眉部或口角處，將混合好的PRP和脂肪顆粒轉(zhuǎn)移至1 ml注射器內(nèi)，使用內(nèi)徑18 G的鈍頭脂肪注射針，將注射針先插入面部移植區(qū)的最遠(yuǎn)端，退針的同時(shí)開始扇形多隧道的均勻注射脂肪顆粒。注射填充時(shí)注意保持注射壓力均勻，每次進(jìn)針應(yīng)在同一平面內(nèi)，每一隧道的填充量不超過1 ml，避免形成凹凸不平感。在額部可分皮下、額肌下、骨膜上三個(gè)層次注射；頰部可分為皮下和SMAS筋膜下、骨膜上及骨膜下等幾個(gè)層次注射，注射的同時(shí)注意：注射方向要與面神經(jīng)走形方向平行，避免面神經(jīng)的損傷。術(shù)中可將手術(shù)床搖高60°～90°，觀察患者坐位時(shí)面部形態(tài)改變，不足之處加以補(bǔ)充注射。填充脂肪顆粒需超量注射約10%，比預(yù)期效果稍過量為止，術(shù)后即刻按摩均勻。

1.2.5 術(shù)后處理:面部移植區(qū)輕度加壓包扎48 h，減少移植區(qū)活動2周。術(shù)后3個(gè)月面部萎縮部位脂肪填充體積基本穩(wěn)定，如凹陷未能完全改善，即可同法進(jìn)行第二次填充。進(jìn)一步增加面部萎縮區(qū)的皮下組織量。如此重復(fù)注射直至兩側(cè)對稱效果滿意為止。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果 本組11例患者，經(jīng)1～3次PRP聯(lián)合脂肪顆粒移植后，兩側(cè)面部基本對稱，充填區(qū)豐滿柔和，形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致。皮膚色素沉著明顯減輕。見表1。

表1 移植注射次數(shù)

2.2 移植填充量 PRP聯(lián)合脂肪顆粒移植物的體積在術(shù)后3個(gè)月達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)后隨訪1～2年，未發(fā)現(xiàn)明顯吸收。見表2。

表2 移植注射量

2.3 術(shù)后滿意率 經(jīng)過1～3次PRP聯(lián)合脂肪顆粒移植后，11例患者中達(dá)到基本滿意10例，1例因出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥未達(dá)到滿意效果，總滿意率為90.9%。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 主要為局部瘀青、腫脹，其在術(shù)后1周左右可自行消退，無需特殊處理，其中1例出現(xiàn)手感凹凸不平，經(jīng)過局部理療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)感染、脂肪液化、脂肪栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

半側(cè)顏面萎縮是一種后天獲得性的面部軟組織疾病，其發(fā)病過程緩慢，但病情進(jìn)行性加重表現(xiàn)，一般發(fā)生于10歲以下兒童，持續(xù)約2～10年后病情趨于穩(wěn)定，其中女性患者多見[6]。病變范圍涉及半側(cè)顏面部三叉神經(jīng)所支配區(qū)域的組織，臨床表現(xiàn)為該區(qū)域內(nèi)的皮膚、皮下組織、肌肉、軟骨甚至骨骼的部分或全部萎縮，其中以皮下組織和結(jié)締組織萎縮較為明顯。10歲前發(fā)病的患者，因面部骨架發(fā)育尚未完善，常出現(xiàn)面部器官的變形及移位；10歲后發(fā)病的患者，常表現(xiàn)為面部軟組織的萎縮[7]。目前，進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮的病因仍然不明確，可能與創(chuàng)傷、感染、自身免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)[8]。對于萎縮后的面部皮下軟組織缺乏，需進(jìn)行軟組織的充填，才可達(dá)到基本對稱的面部。

臨床常用的組織填充材料分為人工組織及自體組織兩大類，人工材料主要有硅膠、膨體聚四氟乙烯，其特點(diǎn)為取材方便，可塑性強(qiáng)，有較好的抗張強(qiáng)度，但置入人工材料異物感強(qiáng)，有假體移位、外露的可能，感染風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)置入?yún)^(qū)外形及手感欠佳，很難達(dá)到滿意的形態(tài)[9]。自體組織主要有真皮脂肪瓣及自體脂肪顆粒，真皮脂肪瓣的獲取步驟復(fù)雜，供區(qū)損傷大、瘢痕明顯，移植到面部后部分壞死的可能性大，填充組織量不足，同時(shí)由于重力作用，真皮脂肪瓣會出現(xiàn)下垂現(xiàn)象，影響術(shù)后遠(yuǎn)期效果[10]。自體脂肪顆粒具有取材方便，無免疫排斥性、術(shù)后形態(tài)及手感良好等優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于面部軟組織缺陷的填充，術(shù)后效果良好，患者滿意度較高[11]。

目前，自體脂肪顆粒移植應(yīng)用于面部軟組織凹陷填充較為廣泛，效果確切，但其術(shù)后有一定的吸收率，因此提高脂肪顆粒移植的成活率，維持術(shù)后更長久滿意的支撐是手術(shù)的關(guān)鍵。1993年，有學(xué)者首次提出了富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)的概念。PRP作為生長因子源開始用于組織修復(fù)。近年來，PRP廣泛應(yīng)用于皮膚科、頜面外科等多個(gè)領(lǐng)域，其豐富的生長因子對組織的生長修復(fù)起到很好的作用。臨床結(jié)果表明，添加PRP能明顯提高脂肪移植成活率[5]，PRP可釋放對促進(jìn)血管新生有區(qū)劃作用的多種生長因子。如胰島素樣生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等。能促進(jìn)脂肪移植早期血管化，建立充分的血運(yùn)。PRP能同時(shí)促進(jìn)ADSCs增殖分化。將PRP中的血小板激活后，其可通過α顆粒的胞吐作用將大量生長因子釋放出來，生長因子中的血小板源性生長因子、β轉(zhuǎn)化生長因子均可促進(jìn)脂肪干細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)其轉(zhuǎn)化為脂肪細(xì)胞的活性及數(shù)量。PRP還具有提高分化前脂肪細(xì)胞抗凋亡活性的功能。其中含有的單核細(xì)胞及白細(xì)胞，還能提高移植脂肪顆粒的抗感染性[12]。

PRP聯(lián)合脂肪顆粒移植操作要點(diǎn)主要為：(1)取脂部位的選擇：理論上皮下脂肪較厚的腰腹部及大腿均可作為取脂部位，但我們認(rèn)為大腿內(nèi)外側(cè)皮下脂肪顆粒相對較細(xì)，纖維間隔少，更適合于面部脂肪填充。(2)脂肪顆粒的獲得：要遵從“低壓緩慢勻速抽吸”這一原則，減少對脂肪細(xì)胞的破壞[13]。脂肪抽吸時(shí)我們采用內(nèi)徑2.5 mm的多側(cè)孔鈍頭吸脂針，連接20 ml注射器針?biāo)ɡ?～2 ml真空；避免負(fù)壓過大造成損傷，也可保證抽吸出脂肪顆粒細(xì)小均勻。另外，吸脂過程中的吸脂針需往復(fù)運(yùn)動，這種機(jī)械損傷會破壞脂肪細(xì)胞的活性，所以抽吸過程中應(yīng)避免同一區(qū)域的反復(fù)抽吸，減少對脂肪細(xì)胞的破壞；(3)脂肪顆粒的處理：研究表明，短時(shí)低速離心，可使組織損傷最小化,筆者選取臺式離心機(jī)轉(zhuǎn)速1 000 r/min，離心3 min的低速離心方法處理脂肪顆粒，在保證脂肪細(xì)胞活性不被破壞的同時(shí)，將脂肪內(nèi)的水分及油脂等雜質(zhì)分離后棄去[14]。(4)PRP聯(lián)合自體脂肪顆粒的移植：采用多層次、多隧道、均勻注射方法[15]，盡量增大脂肪顆粒與受區(qū)的接觸面積，減少因缺血出現(xiàn)脂肪細(xì)胞的壞死，提高脂肪顆粒移植的成活率。一般多選擇內(nèi)徑為18 G的單孔鈍頭脂肪注射針，低速均勻注射脂肪顆粒，注意每一隧道不超過1 ml，避免形成大的脂肪團(tuán)塊。半側(cè)顏面萎縮的患者皮下組織相對較薄，如超量移植可能造成局部皮膚張力過大，引起皮膚的缺血壞死，采用PRP聯(lián)合脂肪顆粒移植，提高了脂肪細(xì)胞的成活，每次移植僅需超量注射約10%即可，減少了該并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后輕度加壓包扎以減少出血及血腫的發(fā)生機(jī)會，禁忌持續(xù)按摩面部移植區(qū)，以避免新生血管的損傷，術(shù)后24 h內(nèi)可用冰袋進(jìn)行間斷的冷敷，盡量減少移植術(shù)區(qū)局部瘀青的發(fā)生率，24 h后可采用局部理療等多種方法，加快腫脹的消退，因過多的面部表情及咀嚼動作也會影響移植后脂肪顆粒的成活率。所以，術(shù)后患者應(yīng)盡可能減少不必要的面部表情及活動。填充的脂肪顆粒在術(shù)后3個(gè)月基本穩(wěn)定，如組織量仍不滿意可同法行二次移植。

綜上所述，自體PRP聯(lián)合脂肪顆粒移植治療半側(cè)顏面萎縮手術(shù)操作簡便易行，術(shù)后效果良好，能基本恢復(fù)患者對稱的面容，值得臨床推廣應(yīng)用。

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