張鵬 王永恒 張學(xué)光 黎瑋 齊進春

·論著·

2 μm激光和冷刀在腎臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用比較

張鵬 王永恒 張學(xué)光 黎瑋 齊進春

目的 比較2 μm激光與冷刀在腎臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 隨機選取60例腎臟腫瘤患者，TNM分期均為T1aN0M0期的單發(fā)腫瘤患者，分成試驗組27例，對照組33例，試驗組腎臟部分切除中應(yīng)用2 μm激光，對照組腎臟部分切除術(shù)中應(yīng)用冷刀。結(jié)果 2組平均手術(shù)時間、術(shù)后近期復(fù)發(fā)率、術(shù)后平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組術(shù)中出血量[(16.8±9.5)ml]比對照組[(92.1±30.5)ml]明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組中腫瘤切除時間[(8.7±5.5)min]比對照組[(13.8±8.2)min]明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 2 μm激光在腎臟部分切除術(shù)中安全有效，不僅提高了手術(shù)效率，而且不會增加復(fù)發(fā)率。

腎臟部分切除術(shù)；2 μm激光；冷刀；效果

近年來，隨著新診斷技術(shù)的普及應(yīng)用，早期局限性腎癌能在超聲常規(guī)體格檢查時被發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)的局限性小腎癌，尤其是腫瘤位置表淺，容易實施保留腎單位手術(shù)(NSS)，即腎部分切除術(shù)。冷刀是以往腎部分切除術(shù)中主要方式，但有易出血、術(shù)中視野欠清缺點。隨著激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的發(fā)展，各種激光治療逐漸應(yīng)用于臨床工作上，2 μm激光切除術(shù)是近年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，具有操作簡便、高效切除組織和良好的止血效果等特點，已廣泛應(yīng)用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，取得良好臨床效果。我們利用2 μm激光特點，將其應(yīng)用在腎臟部分切除術(shù)，我院于2012年7月至2016年5月，隨機選取收治T1aN0M0期腎癌患者共60例，行腎臟部分切除術(shù)，隨機分為試驗組和對照組。試驗組腎部分切除術(shù)中應(yīng)用

2 μm激光切除，對照組腎部分切除術(shù)中應(yīng)用冷刀銳性切除，比較兩者臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取河北省樂亭縣醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科同期收治T1aN0M0期腎癌患者共60例，男34例，女26例；年齡41～75歲，平均年齡(51.3±10.2)歲；隨機分為試驗組27例應(yīng)用2 μm 激光，對照組33例應(yīng)用冷刀。腫瘤全部為單發(fā)，腫瘤直徑1.8～3.9 cm。術(shù)前腎臟強化CT等檢查提示腎臟腫瘤分期為T1aN0M0期，無遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理透明細胞癌57例，嫌色細胞癌3例，60例患者全部獲得隨訪(隨訪時間6個月～1年)。2組患者年齡及腫瘤直徑、腫瘤位置等指標，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 治療方法 手術(shù)方法患者取側(cè)臥位腰部切口或仰臥位腹部切口，充分游離腎臟，用心耳鉗阻斷腎蒂，嚴格控制腎臟熱缺血時間，不超過30 min，用氯化鈉溶液冰屑外敷腎臟，做局部低溫，在距離腎腫瘤約0.5～1 cm處完整切除腫瘤，若已進入腎竇，應(yīng)將切除的組織與腎竇疏松組織血管及引流系統(tǒng)仔細分離，避免將其損傷，術(shù)中全面仔細檢查切緣，具體切除過程試驗組采用德國LISA Laser 公司生產(chǎn)的Revolix 2 μm激光手術(shù)系統(tǒng)，激光功率調(diào)為40～50 W，手術(shù)過程中全程注意用氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，減少切除過程中煙霧造成的視野不清，同時減少切除過程中對組織造成的熱損傷。將光纖固定在出水裝置或者切割同時助手控制出水裝置，手術(shù)過程中一直有氯化鈉溶液沖洗進行降溫，助手將術(shù)野沖洗的氯化鈉溶液吸走。手術(shù)過程基本見不到出血，而且激光的汽化作用減少了創(chuàng)面腫瘤殘留的機會。對照組采用冷刀銳性切除，術(shù)中用電刀止血，縫合切面均使用強生倒刺可吸收線減少縫合時間，以減少腎臟熱缺血時間。術(shù)后每6個月復(fù)查局部有無復(fù)發(fā)及全身有無轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標

1.3.1 平均住院時間：所有患者入院時間以術(shù)前各項檢查指標符合手術(shù)要求計算，對需要內(nèi)科調(diào)理的住院時間不計入，出院時間以患者沒有任何并發(fā)癥時為止，對需要進一步做其他內(nèi)容的住院時間不計入，以此入院到出院時間段做為住院時間的研究標準。

1.3.2 腫瘤切除時間：從調(diào)整好激光功率，確認可以進行腫瘤切除的時間開始計算，對因為器械故障、人為操作不當(dāng)?shù)⒄`的時間不計入。

1.3.3 術(shù)中出血量：以6層厚的10 cm×10 cm無菌紗布計算出血量，完全浸透為20 ml，只有部分浸濕按1/2或1/3進行計算。

1.3.4 近期復(fù)發(fā)率：所有病例都能得到隨訪，時間至少不短于1年，對不能得到及時隨訪的病例，退出研究課題組。

1.3.5 并發(fā)癥標準：以發(fā)生尿漏和腎周圍血腫作為發(fā)生并發(fā)癥的標準，對發(fā)生了傷口感染、心腦血管病、尿路感染等方面的情況，不計入并發(fā)癥病例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 試驗組和對照組手術(shù)時間、腫瘤切除時間、術(shù)中出血量比較 2組手術(shù)過程均順利，2組平均手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但試驗組腫瘤切除時間較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)中出血量較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、腫瘤切除時間、術(shù)中出血量比較 ±s

2.2 2組住院時間、近期復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較 2組術(shù)后平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月、12個月隨訪，試驗組復(fù)發(fā)0例，術(shù)后6個月、12個月隨訪對照組復(fù)發(fā)0例，復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后試驗組無輸血患者，對照組因出血輸血1例，2組均無尿瘺和腎周血腫患者，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組住院時間、近期復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較

3 討論

腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱腎癌，約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，各國或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家[1]。至今，對腎癌的發(fā)病病因未明，考慮發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等有關(guān)，通過控制吸煙、積極減肥等保健措施，可以預(yù)防發(fā)生腎癌，是降低發(fā)病風(fēng)險的重要方法。臨床出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)征”已經(jīng)是發(fā)病晚期，即血尿、腰痛、腹部腫塊是晚期腎癌的主要表現(xiàn)，但目前這樣的患者已經(jīng)不到6%～10%，既往采用根治性腎切除術(shù)被認為是經(jīng)典的術(shù)式，其根治性腎切除術(shù)范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳至腹主動脈分叉處腹主動脈或下腔靜脈旁淋巴結(jié)以及髂血管分叉以上輸尿管。隨著對治療理念的不斷進步，經(jīng)典根治性腎切除術(shù)已經(jīng)逐漸動搖，治療腎癌的觀念也發(fā)生了部分變化，對沒有明確證據(jù)顯示腎癌患者行區(qū)域或廣泛性淋巴結(jié)切除術(shù)能提高患者總生存時間的病例，不再推薦對局限性腎癌患者行區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。通過保留腎單位手術(shù)，發(fā)現(xiàn)取得療效同根治性腎切除術(shù)，其遠期生存率無差異。根據(jù)腫瘤大小、位置、患者情況、臨床醫(yī)生可以根據(jù)經(jīng)驗決定是否行保留腎單位手術(shù)，在行保留腎單位手術(shù)時，只要完整切除腫瘤，邊緣厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率[3-6]，不推薦選擇腫瘤剜除手術(shù)治療散發(fā)性腎癌，對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必要常規(guī)進行切緣組織的冰凍病理檢查。

目前推薦的腎部分切除術(shù)適應(yīng)證包括：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥患者，相對適應(yīng)證指：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病，可選擇適應(yīng)證：對側(cè)腎功能正常臨床分期T1aN0M0(腫瘤≤4 cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌患者，臨床分期T1bN0M0(4 cm<腫瘤≤7 cm)，也可選擇實施腎臟部分切除術(shù)，此期患者采用腎部分切除術(shù)和根治性深切除術(shù)治療效果沒有明顯差別[7]。

臨床腎部分切除術(shù)的關(guān)鍵在于在有限的腎熱缺血時間內(nèi)盡快完全切除腫瘤和修補腎實質(zhì)缺損同時止血。由于腎臟血供特別豐富，即使在阻斷腎蒂情況下，用手術(shù)刀或剪刀切開腎組織時仍有明顯出血。近年來，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，銩激光手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床[8]，銩激光包括波長分別為1.91 μm及2.01 μm，因此通常稱為2 μm激光，其波長接近于水的能量吸收值，融合綠激光“汽化”和鈥激光“切割”優(yōu)點，是迄今唯一一個能夠做到汽化加切割的激光，是一種全新的手術(shù)方法，具有高效切除組織和良好的止血效果[9]。臨床上逐漸應(yīng)用前列腺切除[10-14]、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除[15]、腺性膀胱炎切除[16]等。被認為是經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)和經(jīng)尿道腺性膀胱炎切除手術(shù)的一種新的手術(shù)方式，2 μm激光在腎臟部分切除術(shù)逐漸得到應(yīng)用，取得了良好的臨床效果[17]，甚至有學(xué)者在不阻斷腎蒂腎臟零缺血情況下也取得滿意臨床效果[18,19]。

與冷刀相比較，2 μm激光的方向性更好，在精準切割方面具有很大優(yōu)勢，而且具有良好的凝固特性，操作中視野清晰，術(shù)中出血甚少，使操作方便，對腎臟結(jié)構(gòu)辨認明確，減少了不必要的損傷，縮短了切除腫瘤的時間。由于有精確、高效的特點，對周圍的臟器及組織損傷極小，能夠非常準確的達到腫瘤位置而避免傷及血管，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血，在腎臟腫瘤手術(shù)中，對機體打擊小，術(shù)后恢復(fù)快。此外，精準和良好的方向性，也會更容易做到不傷及腎盂、輸尿管等，術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢，很快會自行愈合，不會有尿漏，當(dāng)然，術(shù)后只要引流管通暢，也是保證手術(shù)殘腔滿意愈合的前提。經(jīng)我們臨床實踐發(fā)現(xiàn)，2 μm激光在腎臟部分切除術(shù)中具有以下優(yōu)點：(1)止血效果確切，術(shù)中看不見明顯出血，術(shù)中視野清楚，明顯減少術(shù)中出血量，為手術(shù)成功完成提供便利；(2)減少了腫瘤切除時間，相應(yīng)同時減少了腎臟熱缺血時間，減輕腎臟損害，保護了患者的腎功能。但是我們發(fā)現(xiàn)2 μm激光在切除腎組織時由于其強大的汽化燒灼作用，將正常腎組織切除厚度大于冷刀切除厚度。

總之，2 μm激光在腎臟部分切除術(shù)中具有良好的臨床效果，和冷刀相比其優(yōu)勢在于術(shù)中出血量少，術(shù)野清晰，缺點在于切除正常腎實質(zhì)厚度大于冷刀。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.028

063600 河北省樂亭縣醫(yī)院泌尿外科(張鵬、王永恒、張學(xué)光)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科(黎瑋、齊進春)

R 737.11

A

1002-7386(2017)11-1697-03

2017-03-18)