王永田 趙永芳 高三花 劉衛(wèi)斌 王志超 董震 張耀輝 張錦南 邸興利

·論著·

自擬大黃解毒湯聯合血液灌流治療急性有機磷農藥中毒并發(fā)中毒性心肌炎患者的療效觀察

王永田 趙永芳 高三花 劉衛(wèi)斌 王志超 董震 張耀輝 張錦南 邸興利

目的 分析自擬大黃解毒湯聯合血液灌流治療急性有機磷農藥中毒(AOPP)并發(fā)中毒性心肌炎患者的臨床療效。方法 將2010年10月至2016年10月收治的AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者60例隨機分為對照組和觀察組，每組30例。2組均給予洗胃、利尿、維持水電解質平衡、吸氧等常規(guī)解毒及對癥治療，觀察組在常規(guī)治療基礎上給予大黃解毒湯聯合血液灌流治療。比較2組阿托品用量、達到阿托品化的時間、心功能、心力衰竭程度、生存時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用丁酰硫代膽堿法測定2組膽堿酯酶活性。采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)測定2組血清白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、白介素10(IL-10)、白介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。結果 與對照組比較，觀察組阿托品用量顯著減少，達到阿托品化的時間顯著縮短，心輸出量(CO)、射血分數(EF)顯著升高，心力衰竭程度顯著改善，生存時間顯著延長，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。與治療前比較，2組治療后膽堿酯酶活力均顯著升高，IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α均顯著降低，但觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 自擬大黃解毒湯聯合血液灌流能夠明顯提高AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能有效清除患者體內炎性因子。

自擬大黃解毒湯；血液灌流；急性有機磷農藥中毒；中毒性心肌炎

急性有機磷農藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是臨床急危重癥，其發(fā)病率和死亡率居各類中毒的首位[1,2]。重度AOPP可引起中毒性心肌炎，患者預后差，甚至猝死[3]。本研究對60例AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者采取自擬大黃解毒湯聯合血液灌流治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2016年10月我院收治的AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者60例，均為一次性口服急性有機磷農藥，其中男36例，女24例；年齡17～75歲，平均年齡(42.45±4.11)歲；農藥類型：甲伴磷中毒19例，1605中毒17例，敵敵畏中毒10例，樂果中毒8例，對硫磷中毒6例；服藥量33～475 ml 不等，平均(150.31±14.22)ml，服藥至就診時間40 min～12 h不等，平均(6.22±0.94)h；APACHEⅡ評分17～39分。60例患者隨機分為對照組和觀察

組，每組30例。對照組男19例，女11例；年齡18～75歲，平均年齡(43.65±7.05)歲；農藥類型：甲伴磷中毒9例，1605中毒9例，敵敵畏中毒5例，樂果中毒4例，對硫磷中毒3例；服藥量33～475 ml不等，平均(165.63±12.54)ml，服藥至就診時間1～12 h不等，平均(6.45±1.12)h；APACHEⅡ評分17～36分；輕度中毒5例，中度中毒15例，重度中毒10例。觀察組男17例，女13例；年齡17～74歲，平均年齡(40.22±7.05)歲；農藥類型：甲伴磷中毒10例，1605中毒8例，敵敵畏中毒5例，樂果中毒4例，對硫磷中毒3例；服藥量34～470 ml，平均(142.46±11.62)ml，服藥至就診時間40 min～10.5 h不等，平均(6.00±0.91)h；APACHEⅡ評分18～39分。2組年齡、性別比、服藥量、服藥種類、服藥至入院時間、APACHEⅡ評分、病情嚴重程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=30

1.2 診斷標準 (1)有明確的有機磷農藥口服或皮膚接觸史；(2)既往無心臟病史；(3)患者表現為不同程度的胸悶、心悸、心前區(qū)不適等癥狀；(4)心肌酶譜較正常值增高2倍以上；(5)心電圖呈異常改變，例如：ST-T改變、頻發(fā)早搏、傳導障礙等。其中(1)(2)為診斷中毒性心肌炎的必備條件，(1)(2)+(3)(4)(5)中其中兩項即可確診。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎療法：對照組和觀察組均給予急性有機磷中毒常規(guī)治療，包括吸氧、洗胃1～3 d、保暖、利尿、維持水電解質平衡、應用解毒劑(抗膽堿能藥、膽堿酯酶復能劑)、預防感染及相關對癥支持治療，同時保護肝腎等重要臟器功能。

1.3.2 觀察組：在常規(guī)治療基礎上給予自擬大黃解毒湯聯合血液灌流治療。大黃解毒湯以生大黃為主藥，配以綠豆60 g、甘草30 g、滑石15 g、半夏10 g，大黃解毒湯首劑用生大黃40～50 g，常規(guī)劑用大黃20～30 g。方法：在洗胃灌服吸附劑后，先以大黃解毒湯首劑聯合20%甘露醇250 ml一并口服導瀉，再服大黃解毒湯常規(guī)劑，每日1劑，分2次服用，共2～5 d。

1.4 觀察指標 治療期間密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸、心率、血壓等生命體征變化，每小時記錄1次。統計2組：(1)阿托品用量、達到阿托品化的時間；(2)心功能分級采用Killip分級標準，Ⅰ級：無心力衰竭征象，Ⅱ級：有輕度或中度心力衰竭征象，聽診有心尖部舒張期奔馬律、肺野濕啰音范圍在50%以下；Ⅲ級：有嚴重心力衰竭征象，聽診肺野濕啰音范圍達50%以上；Ⅳ級：出現心源性休克；(3)采用超聲心動圖檢測每搏輸出量(CO)、射血分數(EF)；(4)死亡率、死亡前平均生存時間；(5)采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)測定2組血清白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、白介素10(IL-10)、白介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

2 結果

2.1 2組阿托品用量、達到阿托品化的時間比較 觀察組阿托品用量較對照組明顯減少，達到阿托品化的時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組阿托品用量、達到阿托品化時間比較 ±s

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組心力衰竭程度比較 2組治療前心力衰竭程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后心力衰竭程度均較治療前明顯改善，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組心力衰竭程度比較 n=30，例

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組心功能比較 2組治療前CO、EF比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后CO、EF均較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組升高程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

組別CO(L/min)EF(%)對照組 治療前3.77±0.460.28±0.05 治療后4.32±0.52*0.45±0.07*觀察組 治療前3.80±6.490.26±0.04 治療后5.01±0.57*#0.70±0.09*#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.4 2組死亡率、死亡前平均生存時間比較 對照組

死亡率較對照組明顯降低，死亡前平均生存時間較對照組明顯延長(P<0.05)。見表5。

表5 2組死亡率、死亡前平均生存時間比較 n=30

注：與對照組比較,*P<0.05

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%(9/30)，其中中間綜合征1例，反跳現象2例，尿潴留3例，肺部感染1例，呼吸衰竭2例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30)，其中反跳現象1例，肺部感染1例，呼吸衰竭1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=30，例

注：與對照組比較,*P<0.05

2.6 2組血清膽堿酯酶活性比較 2組治療前血清膽堿酯酶活性比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后血清膽堿酯酶活性均較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組升高程度優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

組別治療前治療后6h治療后24h治療后36h對照組250.45±21.67401.42±40.35*583.05±53.54*803.77±63.25*觀察組247.88±20.23567.10±48.54*#758.34±60.42*#997.46±68.65*#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.7 2組血清炎性因子水平比較 2組治療前血清IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后血清IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α水平均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組降低程度優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

組別IL-6IL-8IL-10IL-1βTNF-α對照組 治療前60.65±6.3282.18±8.05143.62±17.3298.33±9.46122.12±12.90 治療后42.66±4.80*59.11±7.62*113.08±13.75*69.41±8.56*100.67±10.68*觀察組 治療前58.24±6.1980.76±8.12141.54±16.2596.85±9.53120.87±11.57 治療后23.40±4.52*#38.43±5.20*#80.65±11.52*#43.67±3.26*#69.96±9.23*#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

3 討論

重度AOPP可以引起多器官損害，其中中毒性心肌炎是造成患者死亡的主要原因，患者表現為不同程度的心力衰竭、心律失常，同時心肌酶譜明顯升高，最終導致循環(huán)衰竭及猝死[4-6]。目前臨床治療AOPP主要采用洗胃、吸氧、靜脈注射阿托品等常規(guī)措施，但阿托品等藥物并不能清除患者體內有機磷成分，也不能恢復失活的膽堿酯酶活性，因而療效并不理想。

血液灌流是在體外循環(huán)條件下使血液通過吸附裝置，以清除吸收入血的內源性、外源性毒素，從而減輕有機磷毒素對患者機體的損害，達到凈化血液的目的。此外，血液灌流能夠保證內環(huán)境的相對穩(wěn)定，在保護臟器功能、避免多臟器損害方面具有明顯優(yōu)勢[7,8]。因此，針對重度AOPP患者在常規(guī)治療基礎上給予血液灌流治療能夠明顯提升治愈率，改善患者預后。

近年來，血液灌流配合中藥治療重度AOPP療效顯著。大黃解毒湯是我科自行研制的中藥新藥，主要成分是大黃、綠豆、甘草、滑石。大黃含有番瀉甙A、B、C、D、E等成分，主要作用于大腸發(fā)揮促進腸蠕動及瀉下的目的，同時大黃還有利膽、保肝、利尿、解毒、止血、抗炎及免疫調節(jié)等作用，在清除毒物、保護肝腎功能等方面具有極大優(yōu)勢。綠豆清熱解毒利水，從而有利于有機磷等毒物排除。甘草清熱解毒、利尿、保肝、抑制胃酸抗?jié)儭⒖惯^敏、保護咽喉和氣管黏膜等效果顯著，有助于緩解AOPP患者胃腸道癥狀?；哂欣蛲?、吸附毒物、保護胃腸黏膜等功效。我們前期研究證實大黃解毒湯在緩解AOPP患者臨床癥狀、恢復肝功能及膽堿酯酶活性、降低病死率等方面具有顯著療效[9]。

本研究采用大黃解毒湯聯合血液灌流治療AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者，結果表明與對照組比較，觀察組阿托品用量顯著減少，達到阿托品化的時間顯著縮短，CO、EF顯著升高，心力衰竭程度顯著改善，生存時間顯著延長，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。與治療前比較，2組治療后膽堿酯酶活力均顯著升高，IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α均顯著降低，但觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示中西醫(yī)結合治療能夠有效清除患者體內有機磷成分，并降低血清炎性因子水平。

本研究在常規(guī)治療基礎上采用大黃解毒湯聯合血液灌流治療AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者療效確切，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結合療法的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

1 汪自周，王佐，程江南，等．長托寧與阿托品治療急性有機磷農藥中毒療效比較．安徽醫(yī)學，2014，35：285-287．

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3 陸再英，鐘南山主編．內科學．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.88．

4 張向紅．急性有機磷中毒與心肌損害的臨床研究．實用心腦肺血管病雜志，2010，18：1487-1488．

5 陳士利，宗強，盧朝輝，等．舒血寧聯合常規(guī)療法治療有機磷農藥中毒性心肌炎30例臨床觀察．中醫(yī)藥導報，2014，20：78-80．

6 劉向龍，于明克，左玉芝，等．血必凈注射液聯合磷酸肌酸鈉對重度急性有機磷農藥中毒患者心肌保護作用的臨床觀察．解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25：62-63．

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8 孫會芳．血液灌流聯合血液透析在重癥有機磷農藥中毒患者中的應用價值．中國藥物經濟學，2016，5：138-139．

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.021

062550 河北省任丘市人民醫(yī)院

R 595.5

A

1002-7386(2017)11-1676-03

2017-01-18)