孫揚(yáng) 王瑜玲 狄?guī)r 李文博 魏娟 馬建軍 楊淑嶺

·論著·

支氣管鏡介入對(duì)潰瘍型氣管支氣管結(jié)核的臨床分析

孫揚(yáng) 王瑜玲 狄?guī)r 李文博 魏娟 馬建軍 楊淑嶺

目的 研究支氣管介入技術(shù)氬等離子體凝固，氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療，冷凍治療等治療方法對(duì)潰瘍型氣管支氣管結(jié)核的療效。方法 選取2012年1月至2014年6月診治的氣管支氣管結(jié)核患者120例，經(jīng)病理學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)診斷的氣管支氣管結(jié)核患者，氣道狹窄程度不限。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)法分為3組，每組40例。3組均進(jìn)行粘膜下注射INH(異煙肼)100 mg的處理，A組采用氬等離子體凝固(argon plasma coagulation，APC)治療；B組采用APC聯(lián)合冷凍治療；C組采用冷凍治療。跟蹤觀察記錄每組患者的臨床表現(xiàn)，如喘息、咳嗽、哮鳴音、咳痰等，同時(shí)重點(diǎn)記錄治療6個(gè)月后3組患者的治療效果及臨床癥狀改善情況。結(jié)果 比較3組治療效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中B組優(yōu)于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前3組喘息、咳嗽、哮鳴音、咳痰癥狀比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組喘息、咳嗽、哮鳴音、咳痰癥狀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中B組優(yōu)于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療中，所有患者在耐受范圍內(nèi)；3組患者均有不同的治療效果，另外，接受聯(lián)合治療的 B組患者未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 3組患者病情均有減輕，相較于氬氣刀和冷凍治療，APC聯(lián)合冷凍治療潰瘍型氣管支氣管結(jié)核臨床效果更顯著，值得推廣聯(lián)合治療方案。

氬等離子體凝固;冷凍;氣管支氣管結(jié)核;療效

APC又稱氬氣刀，是治療潰瘍型氣管支氣管結(jié)核的十分有效的治療方案，它可以在凝切病灶的同時(shí)進(jìn)行止血。APC通過電極技術(shù)應(yīng)用其產(chǎn)生的熱效應(yīng)來攣縮凝固相應(yīng)組織并使其失活，這個(gè)過程中是通過氬等離子為媒介間接接觸病變組織。冷凍治療的治療效果在于其可以破壞病變組織。利用液態(tài)二氧化碳(-70℃)作為冷凍劑，通過接觸病變組織使其內(nèi)部水分結(jié)晶成冰，細(xì)胞蛋白和酶系統(tǒng)均遭到破壞，使細(xì)胞停止分裂，排除病患。APC和冷凍療法這兩種治療方案對(duì)于氣管支氣管結(jié)核均有療效，但是聯(lián)合治療方式對(duì)于潰瘍型結(jié)核的療效如何，相較于單一治療方式效果是否更佳，這方面的研究在國內(nèi)外均較少。國內(nèi)對(duì)于APC和冷凍治療的研究大多集中在腫瘤方面，較少研究其在氣管支氣管結(jié)核方面的療效[1-4]。本文設(shè)計(jì)開放、對(duì)照臨床研究來探究APC和冷凍對(duì)氣管支氣管結(jié)核的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年6月在石家莊市第五醫(yī)院診治的氣管支氣管結(jié)核患者120例，其中男75例，女45例；年齡24～62歲，平均年齡28歲；病程1個(gè)月～10年。按隨機(jī)數(shù)法均分為A、B、C 3組，每組40例。其中，A組男25例，女15例；平均年齡(28±6)歲；B組男27例，女13例；平均年齡(29±5)歲；C組男23例，女17例；平均年齡(27±7)歲。3組一般資料具有均衡性，均知情同意。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：18～70歲氣管支氣管結(jié)核患者(經(jīng)病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)診斷)；類型是潰瘍型中央型氣管支氣管結(jié)核；取出肉芽(氣管堵塞程度>30%)；生存期>3個(gè)月；無氣道內(nèi)局部治療(研究前1個(gè)月內(nèi))；簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：病情較重，不能耐受氣管鏡檢查。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn)：PD(患者病情進(jìn)展)；受試者本人要求退出試驗(yàn)；不能耐受氣管鏡檢查者。

1.3 入組前檢查 在治療開始前1～2周內(nèi)需對(duì)120例研究患者完成以下檢查：

1.3.1 病史采集：按照CRF(病例報(bào)告表)的要求填寫受試者一般情況、病史、既往治療等。

1.3.2 肺功能檢查。

1.3.3 一般檢查：如體格檢查，血尿便三大常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查、心電圖、痰抗酸桿菌檢查等。

1.3.4 胸部影像學(xué)檢查：CT(必要時(shí)氣道重建)，氣管鏡檢查，其他B超。研究醫(yī)院：石家莊第五醫(yī)院；研究科室：結(jié)核科氣管鏡室；OlympusBF—T40型氣管鏡鏡下檢查病灶；為了使數(shù)據(jù)更具可靠性，所有檢查均同一醫(yī)院并采用相同設(shè)備進(jìn)行。

1.4 儀器設(shè)備 德國產(chǎn)APC儀，德國ErbokryoCA冷凍刀， Olympus BF—T40型可存儲(chǔ)圖像支氣管鏡。

1.5 治療方法 A組：INH 100 mg黏膜下注射+APC；B組：INH 100 mg黏膜下注射+APC+冷凍；C組：INH 100 mg黏膜下注射+冷凍。其中，3組治療方法的具體過程如下：A組：單獨(dú)應(yīng)用APC治療: 治療采取平臥位，電極板放置到位后，經(jīng)鼻道將支氣管鏡送入氣管，應(yīng)用支氣管鏡對(duì)氣管腔內(nèi)病灶進(jìn)行觀察，并進(jìn)行治療。治療按照順序依次進(jìn)行，每次1～2 s。若出現(xiàn)分泌物、焦痂和壞死組織等，可以分別用0.9%氯化鈉溶液和活檢鉗進(jìn)行處理。B組：聯(lián)合應(yīng)用APC和冷凍治療：APC和冷凍治療操作按照A組和C組描述進(jìn)行，在治療過程中，依據(jù)患者的具體情況來調(diào)整兩種治療方法的間隔時(shí)間，觀察患者治療后情況并評(píng)價(jià)療效。治療以基本消除整個(gè)病灶為目標(biāo)，治療次數(shù)可依據(jù)病灶的大小和管腔情況來進(jìn)行調(diào)整。在聯(lián)合治療后，清除治療后壞死的殘余組織。治療過程中密切關(guān)注心電、血氧飽和度，氧氣吸入較少給予，如十分必要為防氣道損傷通常吸氧濃度小于40%。C組：單獨(dú)應(yīng)用冷凍治療:通過支氣管鏡觀察病灶的情況，而后用冷凍探針經(jīng)支氣管鏡來完全冷凍病灶，病灶區(qū)域反復(fù)凍融 3～5次。為評(píng)價(jià)治療效果，治療1周后進(jìn)行支氣管鏡復(fù)查，如有需要可以按照?qǐng)D1流程再次治療。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 3組受試者均按計(jì)劃完成6個(gè)月的治療。在治療周期結(jié)束后，評(píng)價(jià)治療效果。在試驗(yàn)過程中如果出現(xiàn)病情進(jìn)展(PD)時(shí)即可終止試驗(yàn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)分為四級(jí)：完全緩解(CR)、部分有效(PR)、微效(MR)和無效(NR)。對(duì)于CR、PR、MR：黏膜均光滑；效果穩(wěn)定時(shí)間均達(dá)3個(gè)月；狹窄緩解程度依次為“≥75%”、“51%～75%”、“<26%～50%”。NR：黏膜仍有病變，狹窄緩解≤25%。

1.7 臨床觀察指標(biāo)(每項(xiàng)分為4級(jí))

1.7.1 咳嗽: -無咳嗽；+輕度咳嗽，間斷咳嗽，不影響生活；++中度咳嗽，介入輕度與重度之間；+++重度咳嗽，連續(xù)頻繁咳嗽，影響睡眠和生活。

1.7.2 咳痰:-無痰； +少量咳痰，晝夜痰量<5 ml；++中量咳痰，晝夜痰量6～20 ml；+++大量咳痰，晝夜痰量>20 ml。

1.7.3 喘息:-無氣喘；+輕度氣喘，活動(dòng)時(shí)氣喘,不影響生活；++中度氣喘，介入輕度與重度之間；+++重度氣喘，休息時(shí)氣喘,影響睡眠和生活。

1.7.4 哮鳴音:-無哮鳴音；+輕度，偶聞哮鳴音；++中度，兩肺散在哮鳴音；+++重度，兩肺滿布哮鳴音。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后痰抗酸桿菌檢查結(jié)果及構(gòu)成比結(jié)果 痰抗酸桿菌檢查發(fā)現(xiàn)，3組患者經(jīng)治療后病情均得到好轉(zhuǎn)，其中治療后無痰抗酸桿菌的患者所占比例分別為35.0%、 65.0%和37.5%， B組治療效果最佳(P<0.05)。見表1。

2.2 3組患者治療前后臨床治療效果比較 3組患者在完成6個(gè)月的治療后，完全緩解患者所占的比例依次為7.5%、40.0%和20.0%，B組臨床治療效果最佳(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者治療前后痰抗酸桿菌檢查結(jié)果及構(gòu)成比結(jié)果 n=40,例(%)

注：與B組比較，*P<0.05

表2 3組患者治療前后臨床治療效果結(jié)果 n=40,例(%)

注：與B組比較，*P<0.05

2.3 3組患者治療前后臨床觀察指標(biāo)結(jié)果 治療前，3組患者咳嗽、咳痰、喘息及哮鳴音嚴(yán)重癥狀所占比例均比較高，治療后上述臨床癥狀均好轉(zhuǎn)。3組患者完成6個(gè)月的治療后，無咳嗽患者的比例分別為52.5%、80.0%和70.0%；無咳痰患者的比例分別為60.0%、77.5%和72.5%；無哮喘患者的比例分別為55.0%、77.5%和62.5%；無哮鳴音患者的比例分別為67.5%、 80.0%和75.0%；各臨床觀察指標(biāo)中，B組治療效果均顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3～6。

表3 3組患者治療前后臨床觀察指標(biāo)咳嗽結(jié)果 n=40,例(%)

注：與B組比較，*P<0.05

表4 3組患者治療前后臨床觀察指標(biāo)咳痰結(jié)果 n=40,例(%)

注：與B組比較，*P<0.05

表5 3組患者治療前后臨床觀察指標(biāo)哮喘結(jié)果 n=40,例(%)

注：與B組比較，*P<0.05

表6 3組患者治療前后臨床觀察指標(biāo)哮鳴音結(jié)果 n=40,例(%)

注：與B組比較，*P<0.05

2.4 3組患者治療后氣道情況結(jié)果 3組患者完成6個(gè)月的治療后，A組氣道黏膜光滑患者所占比例為47.5%、B組氣道黏膜光滑患者所占比例為 72.5%，C組氣道黏膜光滑患者所占比例為60.0%，可見采用聯(lián)合治療方案的B組療效最好(P<0.05)。見表7。

表7 3組患者治療后氣道情況結(jié)果 n=40,例(%)

注：與B組比較，*P<0.05

3 討論

潰瘍型中央型氣管支氣管結(jié)核是指發(fā)生于氣管、主支氣管和右中間段支氣管的病變。傳統(tǒng)的治療方法是放置氣管內(nèi)支架或球囊導(dǎo)管擴(kuò)張來緩解狹窄，但術(shù)后再狹窄率較高。近年，隨著激光、高頻電刀、氬等離子體凝切術(shù)等氣管鏡下腔內(nèi)治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)氣管內(nèi)結(jié)核起到根治的效果[5-7]。

APC依靠高頻電凝技術(shù)，將高頻電流通過氬等離子束來間接接觸靶組織。氬等離子束可以沿多個(gè)方向進(jìn)行擴(kuò)散，如沿電極軸向直線擴(kuò)散，側(cè)向擴(kuò)散及“拐彎”擴(kuò)散[8]。APC成為支氣管腔內(nèi)治療的主流技術(shù)起始于1994年的德國，由于其安全性和自身特點(diǎn)，高頻電刀和激光治療可能被APC技術(shù)所取代[9]。優(yōu)勢：間接接觸病灶，減少組織損傷和出血量；連續(xù)特異性凝固，選擇性作用于不完整或尚未凝固的創(chuàng)面；損傷淺(深度<3 cm)，無汽化，避免臟器損傷；惰性氣體，安全性高；凝固點(diǎn)無碳化，利于傷口痊愈；無冒煙，視線正常[10]。

CO2冷凍治療是根據(jù)焦耳-湯姆遜原理，通過小孔將高壓CO2氣體釋放、節(jié)流膨脹制冷獲得-80℃探頭并使組織溫度降低到-30℃，通過形成范圍15 mm的冰球，凍結(jié)或殺滅病變?？煞譃閮煞N方式：凍融和凍切，凍切：主要作用于疏松的病變組織，可以進(jìn)行活檢和切除，切除結(jié)核病變組，相較于激光，高頻電刀速度更快，而且為防止出血可與APC結(jié)合[11-13]。

氣管支氣管結(jié)核，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且在早期炎癥水腫期在支氣管鏡下形態(tài)呈非特異性改變，易與炎癥、腫瘤相混淆，易被誤診誤治，若治療不及時(shí)，易造成不可逆轉(zhuǎn)的支氣管狹窄，引起反復(fù)感染、咯血、肺不張甚至呼吸衰竭[14]。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有近三成的活動(dòng)性肺結(jié)核患者在治療過程中會(huì)并發(fā)氣管結(jié)核，而氣管結(jié)核的特點(diǎn)大大增加了其治療難度[15]。在國內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員通常會(huì)根據(jù)五種結(jié)核類型來選擇相應(yīng)的治療技術(shù)，比如注射結(jié)核藥物、APC、支架置入、冷凍、球囊擴(kuò)張等。通過不同治療方法的聯(lián)合應(yīng)用來提高療效。對(duì)于氣管支氣管結(jié)核，APC的應(yīng)用明顯減輕了支氣管的阻塞而且在組織再生方面有很好的效果，與其它治療方法比較，有較高的痰菌陰轉(zhuǎn)率和肺不張治愈率，較高的安全性，較少的不良反應(yīng)使其在臨床應(yīng)用方面有更高的價(jià)值[15]。

此外，隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的逐步推廣,不僅可以直視病變部位，還可以進(jìn)行刷檢、活檢，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)分析，極大提高了疾病的檢出率和確診率。在病變部位，支氣管壁由于黏膜和黏膜下層結(jié)核桿菌的浸潤，正常結(jié)構(gòu)常遭到破壞并有纖維組織的增生，支氣管-肺屏障出現(xiàn)障礙，藥物難以滲入，使得疾病難以治愈。支氣管鏡介入的早期進(jìn)行，及時(shí)吸除分泌物，有利于組織的生長修復(fù)。全身化療加藥物治療，可以在病變部位維持高濃度的藥物，在毒副作用減少的同時(shí)促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰，縮小浸潤增殖性病灶，改善肺功能，具有很好的療效[16-18]。

APC是在高頻電壓的作用下，以氬離子作為媒介來接觸組織，非直接接觸減少了組織損傷和肉芽組織的增生同時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以使表淺組織凝固，達(dá)到治療的效果[19]。冷凍治療可以將病灶處組織進(jìn)行冷凍，使得水分子形成結(jié)晶，有絲分裂受抑制，細(xì)胞溶劑壞死。在研究中發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用冷凍治療和氬氣刀均有不足，治療效果欠佳嗎，但是聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)行互補(bǔ)，使得治療更加有效[20]。

國內(nèi)研究APC和冷凍治療的較多的醫(yī)院有北京煤炭醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院等都將研究重點(diǎn)放在了腫瘤方面的治療，而結(jié)核方面研究較少，APC和冷凍治療的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值研究更少，本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)APC，冷凍治療，APC和冷凍聯(lián)合治療在潰瘍型氣管支氣管結(jié)核方面的治療效果方面的研究，通過對(duì)比也為聯(lián)合治療方案的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值提供了依據(jù)。

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Therapeutic effects of the bronchoscope intervention on ulcer type tracheobronchial tuberculosis

SUNYang*,WANGYuling*,DIYan,etal.

*TheThirdDepartmentofTuberculosis,TheFifthHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050500,China

Objective To observe and compare the therapeutic effects of argon plasma coagulation (APC) that is also called as argon knife, argon plasma coagulation combined with cryotherapy,simple cryotherapy by means of bronchoscope intervention technique on ulcer type tracheobronchial tuberculosis.Methods One hundred and twenty patients with tracheobronchial tuberculosis who were admitted and treated in our hospital from January 2012 to June 2014 were divided into three groups by means of random number table,with 40 patients in each group. The patients in the three groups were given isoniazid (INH) 100mg by submucosal injection,moreover, the patients in group A were treated by APC,the patients in group B were treated by APC combined with cryotherapy,however, the patients in group C were treated by simple cryotherapy.The clinical symptoms including gasping,cough, wheezing sound,expectoration were observed and recorded in three groups, moreover, the therapeutic effects and the improvement status of clinical symptoms after 3-month treatment were observed and compared among three groups.Results There were significant differences in the therapeutic effects among three groups (P<0.05),moreover, the therapeutic effects in group B were superior to those in group A and group C (P<0.05). Before treatment there were no significant differences in the clinical symptoms including gasping,cough, wheezing sound,expectoration among three groups (P>0.05),however, after treatment there were significant differences in the clinical symptoms including gasping,cough, wheezing sound, expectoration among three groups (P<0.05),in which group B was superior to group A and group C (P<0.05).Furthermore no adverse reactions were observed in group B.Conclusion As compared with APC and cryotherapy,the APC combined with cryotherapy has more obvious therapeutic effects on ulcer type tracheobronchial tuberculosis, thus,which is worth using widely in clinical practice.

argon plasma coagulation; freezing; tracheobronchial tuberculosis;therapeutic effects

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.003

050500 河北省石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核三科(孫揚(yáng)、王瑜玲、李文博、魏娟、馬建軍、楊淑嶺)；河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所(狄?guī)r)

王瑜玲，050500 河北省石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核三科；

E-mail:1149497466@qq.com

R 523

A

1002-7386(2017)11-1612-04

2016-04-28)