陳玉蓮

(湖北省枝江市人民醫(yī)院護理部,湖北 枝江 443200)

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護理人員的前饋控制對血液標(biāo)本質(zhì)量的影響

陳玉蓮

(湖北省枝江市人民醫(yī)院護理部,湖北 枝江 443200)

目的 探討護理人員的前饋控制對血液標(biāo)本質(zhì)量的影響，提高血液檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷依據(jù)。方法 將我院骨外科2016年1-2月的住院患者隨機分成干預(yù)組和對照組，各230例，分別由干預(yù)組的護士與對照組的護士進行血液標(biāo)本的采集，干預(yù)組實施前饋控制，對照組實施常規(guī)護理，對兩組患者的血標(biāo)本質(zhì)量進行比較。結(jié)果 對照組的血液標(biāo)本質(zhì)量的合格數(shù)215例(合格率為93.5%)，不合格數(shù)15例，其中,標(biāo)本凝固5例，標(biāo)本溶血4例，標(biāo)本脂血3例,標(biāo)本采集量不足3例。干預(yù)組血液標(biāo)本質(zhì)量的合格數(shù)225例(合格率為98%)，不合格數(shù)5例，其中標(biāo)本凝固2例，標(biāo)本溶血1例，標(biāo)本脂血1例,標(biāo)本采集量不足1例。兩組標(biāo)本合格率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 向患者講解、指導(dǎo)采血前的準(zhǔn)備工作及注意事項，規(guī)范護理人員的操作技能，及時送檢是血液標(biāo)本分析前的重要質(zhì)量保證。

前饋控制； 血液標(biāo)本； 質(zhì)量控制； 護理

Feed forward control; Blood specimen; Quality control； Nursing

隨著臨床醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的診斷和治療越來越依賴實驗室檢查,而檢驗質(zhì)量是實驗室的生命線,檢驗分析前的標(biāo)本質(zhì)量控制是檢驗質(zhì)量管理的首要環(huán)節(jié)，正確規(guī)范采集血液標(biāo)本并及時送檢，是檢驗質(zhì)量得到保證的前提和基礎(chǔ)，檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確與否對臨床的診斷和治療有著直接影響[1]。對于住院患者來說,從標(biāo)本采集、送檢到檢驗分析前的質(zhì)量保證,護理人員起著承前啟后的橋梁作用。為使檢驗結(jié)果有效地服務(wù)于臨床,護理人員應(yīng)掌握采集標(biāo)本的常識及注意事項,采取相應(yīng)的干預(yù)措施，規(guī)范護理操作技能并及時送檢，使標(biāo)本的采集按分析前質(zhì)量控制的要求進行,為分析中、分析后的質(zhì)量控制奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月骨外科住院采血患者230例，設(shè)為干預(yù)組；2016年1月骨外科住院采血患者230例，設(shè)為對照組，兩組患者性別、年齡、文化程度、住院次數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法，只接受一般行為指導(dǎo)或是觀看病房內(nèi)張貼的相關(guān)檢驗的溫馨提示。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采取了前饋控制護理干預(yù)措施，干預(yù)內(nèi)容包括患者的準(zhǔn)備，加大宣教力度，使其掌握采血前的注意事項；護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)本采集管理方法，規(guī)范操作規(guī)程，由專人及時送至檢驗科，確保標(biāo)本的質(zhì)量。

1.2.2.1 加大宣教力度 為確保標(biāo)本的質(zhì)量，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)血液檢驗項目，口頭和書面分別指導(dǎo)患者檢查前的注意事項。(1)一般實驗檢查均需空腹采集,首先要向患者交待禁食水的時間，了解患者禁食和服藥情況,有文獻(xiàn)[2]報道,一次標(biāo)準(zhǔn)餐后三酰甘油增加50% ,天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶增加20%,膽紅素?zé)o機磷和糖增加15% ,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和鉀增加10%,尿酸總蛋白、白蛋白、尿素、鈣和膽固醇增加 5% 左右,高脂肪餐飲會使三酰甘油大幅度升高,高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素升高 。一些藥物對實驗結(jié)果也有明顯影響,如維生素AD使膽固醇升高,硝酸甘油可使三酰甘油升高,乙醇(飲酒) 有助于食物中脂肪溶解吸收造成三酰甘油一次性升高,所以采血前3 d內(nèi)不能飲酒,否則血脂檢查沒有意義。此外,臨床治療中靜脈滴注10%葡萄糖后,2 h內(nèi)任何時間采血,所檢測的血糖均不能代表空腹血糖[3]。因此,飲食、藥物、輸液等均可導(dǎo)致實驗結(jié)果的異常升高,掌握和了解采血時間,對患者進行宣教，使其配合,是確保檢驗質(zhì)量的重要因素。(2)血液采集前，應(yīng)囑患者避免跑步、騎自行車、爬樓等劇烈運動，劇烈運動可使人體處于應(yīng)激狀態(tài)，可使白細(xì)胞、血紅蛋白、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰島素濃度發(fā)生變化[4]。為了減少運動對檢驗結(jié)果的影響，一般主張清晨取血，住院患者可在起床前采血。化療患者要求在化療前采集標(biāo)本，以保證檢測結(jié)果準(zhǔn)確。(3)選擇合適的采血姿勢。坐位、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，正常人直立時血漿總量比例減少12%左右，血液中體積大于4 nm的成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿含量升高5%～15%，站立時將影響體液在血管內(nèi)外的分布，血中轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、血脂等明顯升高。若站立超過5 min,三酰甘油將升高5%，15 min時升高16%，所以抽血時應(yīng)讓病人采取坐位或臥位的姿勢[5]。(4)選擇合適的采血時間，理想的采集血標(biāo)本的時間是早晨7∶00～8∶00，檢驗科上午開機時間為8∶00，如果護理人員早上采血時間過早，血標(biāo)本留置時間超過2 h，會嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果。血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰期采血。一般要求選擇在應(yīng)用抗生素治療前采血，對已用藥而不能終止的患者，也應(yīng)在下次用藥之前采血。復(fù)檢標(biāo)本采集時間應(yīng)盡量選擇上次檢查的同一時間進行。

1.2.2.2 嚴(yán)格遵守靜脈采血操作規(guī)范，保證血液標(biāo)本的質(zhì)量 據(jù)資料[5]顯示，60%不合格標(biāo)本發(fā)生來源于臨床采集的標(biāo)本。因此我們要做到：(1)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作，防止患者采血部位感染，保證一人一針一管，杜絕交叉感染。(2)止血帶束縛時間不宜過長過緊，止血帶壓迫超過1 min，可使局部血含氧量降低，可致乳酸增高，pH降低，血漿蛋白增加，因此靜脈采血時應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫時間，止血帶壓迫時間最好不超過30 s。(3)禁止拍打手臂或反復(fù)握拳屈肘及反復(fù)穿刺等，否則會使血鉀上升0.8 mmol/L。(4)避免在輸液側(cè)的手臂采集血標(biāo)本；輸液不僅使血液稀釋，而且會干擾對實驗室檢查結(jié)果，特別是血糖和電解質(zhì)。輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)或電解質(zhì)的患者在1 h后采血；輸入脂肪乳劑的患者應(yīng)在8 h后采血。(5)采集多管血液標(biāo)本時應(yīng)注意正確的采血順序，CLSI推薦的采血順序依次是：先注入血培養(yǎng)瓶，然后再注入抗凝管，最后注入非抗凝管，在沒有血培養(yǎng)瓶的情況下，首先是藍(lán)頭管，其次是紅(黃)頭管、綠頭管，紫頭管和灰頭管[6];采入抗凝管中的血液標(biāo)本應(yīng)將試管上下輕輕搖晃2次，使抗凝劑與血液充分混勻，保持全血狀態(tài)。(6)采血后沿著試管壁緩慢注入試管,切勿用力注入,緩慢搖動試管使血液與抗凝劑充分混勻，切勿搖擺劇烈，致使紅細(xì)胞破壞發(fā)生溶血。(7)采血量要準(zhǔn)確，用于血常規(guī)和血藥濃度項目的檢查，抽取的血量為2 mL；用于生化項目的檢查抽取的血量為2 mL;用于免疫系統(tǒng)項目的檢查抽取的血量為5 mL；用于血沉項目的檢查抽取的血量為1.6 mL。特殊情況如休克、昏迷患者及嬰幼兒等血液量不足者，須經(jīng)醫(yī)生同意，檢驗報告中應(yīng)注明。

1.2.2.3 規(guī)范送檢血標(biāo)本 (1)標(biāo)本采集后及時送至實驗室檢查，時間最好不超過2 h，否則會影響結(jié)果。血沉應(yīng)于2 h內(nèi)測定完畢，否則血沉減慢。心肌損傷標(biāo)志物檢驗要求總時間小于1 h。血氣分析、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本等應(yīng)該在30 min內(nèi)測定。血糖測定應(yīng)于30 min內(nèi)送檢，因為采血后室溫放置，由于糖酵解作用，每小時可降低0.05 mmol/L,夏季采血后血糖將以每小時7%～10%的速度分解，標(biāo)本留置時間過久易影響血糖的檢驗結(jié)果[7]。(2)護理人員在運送標(biāo)本過程中的注意事項：嚴(yán)防標(biāo)本受直射光照射，減少標(biāo)本的光化學(xué)反應(yīng)(如在陽光直射下血中膽紅素會分解)；血氣分析的標(biāo)本，應(yīng)嚴(yán)密封閉防止接觸空氣；需送到院外檢驗的血標(biāo)本，應(yīng)先分離出血清或血漿，保存4～10 ℃條件下，以免細(xì)胞成分發(fā)生改變影響結(jié)果[8]。如果不能及時送檢或分析，必須采取保存措施，常用冷藏方法(2～8 ℃保存)保存時間12 h以內(nèi)。運送標(biāo)本應(yīng)由護理人員專人負(fù)責(zé)，不能委托病人或病人家屬送標(biāo)本，以免不必要的標(biāo)本破損和溶血等情況。(3)嚴(yán)格標(biāo)本交接手續(xù)并作記錄。護理人員將血標(biāo)本送至檢驗科后，與接收人員進行標(biāo)本的交接,查看標(biāo)本是否符合規(guī)定的要求,直到檢驗人員核對無誤后方可離開，減少標(biāo)本丟失、損壞時人為地復(fù)制或補充標(biāo)本，以虛假的標(biāo)本影響檢驗標(biāo)本的真實性。

1.3 觀察指標(biāo) 血液標(biāo)本合格率。影響血液標(biāo)本質(zhì)量的因素：(1)血液標(biāo)本的凝固：大的血凝塊肉眼可見，比較小的血凝塊肉眼無法觀察，但是在上機操作時會堵塞機器造成操作失敗無法出檢驗結(jié)果。(2)血液標(biāo)本的溶血：主要原因是試管不潔、過度震蕩或搖晃、采血過快以及采血時進入了空氣等其他因素[9-10]，導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出以致出現(xiàn)血漿變成紅色。(3)血液標(biāo)本的脂血：血標(biāo)本靜置或是離心后上層的血清呈渾濁狀，主要原因是患者未空腹、抽血前幾天進食含脂類高的食物或是自身血脂高造成的。(4)血液標(biāo)本采集量不足。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者血液標(biāo)本質(zhì)量的比較 見表2。

表2 兩組患者血液標(biāo)本質(zhì)量的比較 例

注：對照組不合格標(biāo)本15例(其中凝固5例，溶血4例，脂血3例，采血量不足3例)；干預(yù)組不合格標(biāo)本6例(其中凝固2例，溶血2例，脂血1例，采血量不足1例)。

3 討論

檢驗結(jié)果的分析在臨床診斷中承擔(dān)著至關(guān)重要的作用，臨床進行診斷和治療的信息離不開血液標(biāo)本的分析。為保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性，護理人員采取相應(yīng)的干預(yù)措施后使血液標(biāo)本的合格率由以前的93.5%上升到98%，為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供了及時可靠而真實的依據(jù)。

內(nèi)容全面的健康宣教保證了采血前的質(zhì)量控制，如飲食、休息、藥物、運動等方面的指導(dǎo)，為保證采集高質(zhì)量的血標(biāo)本做好了前期的準(zhǔn)備工作。

護理人員的規(guī)范操作和及時送檢，是保證血標(biāo)本準(zhǔn)確性的一個重要環(huán)節(jié)。要求護理人員在采集血標(biāo)本時嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，正確進行止血帶的束縛，禁止避免拍打手臂，避免在輸液側(cè)的手臂抽血，采集的血量要準(zhǔn)確，采集后及時由專人送檢，并做好與檢驗科工作人員的交接，保證了血標(biāo)本在采集過程中和送檢環(huán)節(jié)的質(zhì)量。

綜上所述，為確保血液標(biāo)本的質(zhì)量，保證檢驗結(jié)果的真實性和可信性,做好血液標(biāo)本質(zhì)量的前饋控制工作是十分重要的。這就要求護理人員要掌握采集血標(biāo)本的知識，對患者實施全面系統(tǒng)的整體護理，這樣不僅使標(biāo)本在檢驗前有了質(zhì)量的保證，而且降低了由于檢驗結(jié)果的不真實性增加臨床誤診率和漏診率，避免增加患者各種負(fù)擔(dān)，同時也為檢驗科的全程質(zhì)量控制打下堅實的基礎(chǔ)。

[1] 軒動霞，吳存香.影響血液標(biāo)本采集質(zhì)量的因素分析及控制措施[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011(3)：613-614.

[2] 叢玉隆,張海鵬,任珍群.血液學(xué)檢驗分析前質(zhì)量控制的重要因素-標(biāo)本的采取及控制[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志,1998,21(1):52-55.

[3] 壽曉琳,周小娟,張楚.靜脈滴注葡萄糖液狀態(tài)下外周血糖濃度的監(jiān)測與分析[J].中華護理雜志,1999,33(8):474-475.

[4] 尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:1006.

[5] 熊宇.消化科不合格檢驗標(biāo)本產(chǎn)生的原因分析及護理管理對策[J].護理管理雜志，2006,6(2)：37-38.

[6] 尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:1008.

[7] 朱媛媛.加強醫(yī)院臨床科室與實驗室之間信息交流，保證分析前質(zhì)量[J].臨床檢驗及實驗室設(shè)備，2007,9(2)：41-42.

[8] 田桂芹,斯國梅,黎淑君，等.檢驗標(biāo)本不合格的常見原因分析及護理對策[J].試驗與檢驗醫(yī)學(xué),2011,29(2)：153-154.

[9] 鐘紅艷.溶血現(xiàn)象對臨床生化檢驗項目的影響分析[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2011,3(13)：88.

[10]韓會敏.溶血對生化檢驗準(zhǔn)確性影響及應(yīng)對措施分析[J].中國實用醫(yī)藥，2014,9(31)：120-121.

陳玉蓮(1972-),女,湖北，本科,副主任護師,從事臨床護理及護理管理工作

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.009

2017-02-17)