李 娟 周郁秋 呂雨梅 蘇 靜 崔桂芬

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319)

恢復(fù)期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)與殘疾的關(guān)系

李 娟 周郁秋 呂雨梅 蘇 靜1崔桂芬1

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319)

目的 探討恢復(fù)期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)與殘疾的關(guān)系及自我效能、社會(huì)支持的中介效應(yīng)。方法 采用改良Barthel指數(shù)量表、抑郁自評(píng)量表、一般自我效能感量表、社會(huì)支持評(píng)定量表，對(duì)恢復(fù)期腦卒中后殘疾患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 恢復(fù)期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、自我效能均可直接預(yù)測(cè)其殘疾狀況，自我效能、社會(huì)支持在患者抑郁狀態(tài)與殘疾間發(fā)揮部分中介效應(yīng)。結(jié)論 對(duì)恢復(fù)期腦卒中后殘疾患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)以結(jié)構(gòu)方程模型為基礎(chǔ)，通過對(duì)患者的全面評(píng)估給予個(gè)體針對(duì)性的干預(yù)措施，提高患者的自我效能，增強(qiáng)對(duì)患者的社會(huì)支持，從而有效改善患者的殘疾狀況。

腦卒中；殘疾；抑郁；社會(huì)支持；自我效能

腦卒中具有高患病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點(diǎn)，是目前世界導(dǎo)致成人殘疾的最常見原因〔1〕。我國(guó)約3/4的腦卒中幸存者不同程度喪失勞動(dòng)能力，40%以上為重度殘疾〔2〕，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和社會(huì)參與能力。研究表明，抑郁情緒對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)有嚴(yán)重影響，是發(fā)生殘疾的重要預(yù)測(cè)因子〔3〕。自我效能感及社會(huì)支持對(duì)患者殘疾狀況具有顯著相關(guān)性〔4，5〕，但兩者在抑郁狀態(tài)基礎(chǔ)上如何影響殘疾的內(nèi)在機(jī)制鮮有報(bào)道，即各因素間的作用路徑尚未揭示。本研究擬深入探討抑郁狀態(tài)與殘疾間的各種中介效應(yīng)及各因素間可能的單向路徑關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用分層隨機(jī)抽樣方法于2015年3～12月對(duì)大慶市薩爾圖區(qū)、龍鳳區(qū)、紅崗區(qū)、肇源縣的4家二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院住院的恢復(fù)期腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或核磁共振確診；改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分<95分；病程2 w以上；意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，能夠積極配合調(diào)查員完成調(diào)查；同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變；既往精神障礙病史、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；影響肢體活動(dòng)的其他嚴(yán)重疾病。

1.2 研究方法 資料收集采用面對(duì)面形式，由研究者親自發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查前說明本研究目的、意義及研究過程，取得患者及家屬知情同意。研究者按問卷?xiàng)l目向研究對(duì)象逐項(xiàng)提問，根據(jù)其回答如實(shí)記錄，完成調(diào)查問卷填寫。每份問卷填寫時(shí)間約為15～20 min，當(dāng)場(chǎng)回收并檢查，如有缺漏項(xiàng)目及時(shí)補(bǔ)全完整。研究共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷378份。其中，MBI平均得分(57.13±25.87)分，輕度殘疾176例(46.6%)，中度殘疾104例(27.5%)，重度殘疾62例(16.4%)，完全殘疾36例(9.5%)；抑郁平均(53.34±12.09)分，其中輕度抑郁98例(25.9%)，中度抑郁91例(24.1%)，重度抑郁40例(10.6%)；客觀支持平均(9.53±1.89)分，主觀支持平均(23.51±4.13)分，支持利用度(7.76±2.63)分；自我效能平均(22.32±9.88)分。研究對(duì)象平均年齡(62.83±10.79)歲，男242例，女136例；受教育程度為小學(xué)及以下144例(38.1%)，初中92例(24.3%)，高中及以上142例(37.6%)；有配偶328例(86.8%)；家庭月收入以≥3 000元為主，共272例(72.0%)；缺血性腦卒中284例(75.1%)，出血性腦卒中94例(24.9%)；首發(fā)腦卒中216例(57.1%)，復(fù)發(fā)腦卒中162例(42.9%)；病程≤1個(gè)月208例(55.0%)，>1個(gè)月且≤3個(gè)月114例(30.2%)，>3個(gè)月且≤6個(gè)月30例(7.9%)，>6個(gè)月26例(6.9%)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表 包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、腦卒中類型、腦卒中次數(shù)、病程等。

1.3.2 MBI量表〔6〕該量表共10個(gè)條目，即進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50 m和上下樓梯。采用5級(jí)評(píng)分，分值范圍0～100分，評(píng)分越低表示患者殘疾程度越重。本研究將MBI<95分定義為腦卒中后殘疾，其中MBI≤20分為完全殘疾、21～40分為重度殘疾、41～60分為中度殘疾、61～94分為輕度殘疾；MBI≥95分為無殘疾(日常生活自理能力完全獨(dú)立)。該量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.866～0.990〔7〕，具有較好的信度和效度，本研究測(cè)得Cronbach α系數(shù)為0.905。

1.3.3 一般自我效能感量表(GSES)〔8〕共10個(gè)條目，其中“完全不正確”計(jì)1分，“基本正確”計(jì)2分，“多數(shù)正確”計(jì)3分，“完全正確”計(jì)4分，分值范圍10～40分，得分越高自我效能感越高。王才康等〔9〕對(duì)GSES中文版進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，總量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.87，折半信度為0.90，具有良好的信效度指標(biāo)。

1.3.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)〔10〕用于評(píng)測(cè)患者社會(huì)支持水平，共有10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持、支持利用度3個(gè)維度，得分越高，社會(huì)支持越好。該量表信度為0.80，效度為0.89，其總量表及3個(gè)分量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.896、0.849、0.825、0.833〔11〕。

1.3.5 抑郁自評(píng)量表(SDS) 用于評(píng)定抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，包括20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，患者根據(jù)自己最近1 w內(nèi)的情況作答。標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得整數(shù)部分，范圍25～100分，分?jǐn)?shù)越高抑郁程度越重。標(biāo)準(zhǔn)分<50分為正常，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。本研究測(cè)得量表的Cronbach α系數(shù)為0.846，具有良好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0、Amos21.0統(tǒng)計(jì)軟件行Pearson相關(guān)分析、結(jié)構(gòu)方程模型，獲得各路徑系數(shù)及模型擬合指標(biāo)。運(yùn)用boot strapping技術(shù)驗(yàn)證中介效應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、社會(huì)支持、自我效能及殘疾的關(guān)系 由于GSES為單一維度，本研究模型設(shè)定采用部分分散模型，利用項(xiàng)目組合方法將量表中的條目進(jìn)行組合，以條目小組作為各個(gè)潛變量的外顯變量，自我效能的觀察變量隨機(jī)分為兩組進(jìn)行打包，分別命名為自我效能1，自我效能2。腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、社會(huì)支持各維度、自我效能各維度、殘疾均有相關(guān)性，見表1。

2.2 抑郁狀態(tài)影響殘疾的作用機(jī)制

2.2.1 中介作用的結(jié)構(gòu)方程分析 腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、社會(huì)支持、自我效能影響殘疾的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1，卡方自由度比值(χ2/df)=1.178、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=-0.991、調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.976、近似誤差均方根(RMSEA)=0.022，該模型擬合度較好。同時(shí)，①抑郁狀態(tài)對(duì)殘疾有直接影響(β=-0.23，P<0.001)；②抑郁狀態(tài)對(duì)社會(huì)支持、自我效能均有直接影響(β=-0.35、0.64，均P<0.001)；③自我效能對(duì)殘疾有直接影響(β=0.42，P<0.001)；④社會(huì)支持對(duì)殘疾無直接影響(β=-0.04，P>0.05)，圖中用虛線表示路徑系數(shù)不顯著。

表1 腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、社會(huì)支持、自我效能、殘疾間的相關(guān)性分析(r值)

變量1～7分別代表自我效能1、自我效能2、客觀支持、主觀支持、支持利用度、抑郁狀態(tài)、殘疾；1)P<0.01；2)P<0.05

圖1 腦卒中康復(fù)期殘疾患者致殘因素結(jié)構(gòu)方程模型圖

2.2.2 中介效應(yīng)檢驗(yàn) 根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型初步判斷社會(huì)支持和自我效能的中介路徑系數(shù)，但中介效應(yīng)(路徑系數(shù)乘積)是否顯著需要進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究使用boot strapping技術(shù)檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性。表2顯示，抑郁狀態(tài)對(duì)殘疾的間接效應(yīng)，即自我效能、社會(huì)支持的中介效應(yīng)顯著(Z=6.200，P<0.01)，其中介貢獻(xiàn)率為55.8%；直接效應(yīng)顯著(Z=2.623，P<0.05)；總效應(yīng)顯著(Z=12.500，P<0.001)，由此可見該模型屬于部分中介模型。

表2 腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)對(duì)殘疾影響的中介效應(yīng)驗(yàn)證

3 討 論

抑郁狀態(tài)是腦卒中患者發(fā)生殘疾的重要預(yù)測(cè)因子〔3，12〕。Metoki等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)患者抑郁程度越高，其殘疾程度越重。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了抑郁狀態(tài)在腦卒中患者發(fā)生殘疾過程中的重要性，且兩者呈負(fù)相關(guān)?？赡芤?yàn)槟X卒中后殘疾患者對(duì)突發(fā)的日常生活能力喪失難以接受，易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙，如情緒低落、悲觀、抑郁等，消極的情緒又影響神經(jīng)功能的康復(fù)，逐漸形成惡性循環(huán)〔14〕。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者出現(xiàn)的心理障礙，與患者共同制定個(gè)體化、切實(shí)可行的、循序漸進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，以減輕殘疾程度，早日回歸家庭及社會(huì)。

本研究結(jié)果與Kamenov等〔4〕研究腦卒中患者ADL能力與患者客觀支持、主觀支持不相關(guān)研究結(jié)果相似?？赡苁且?yàn)槟X卒中后殘疾患者由于肢體存在功能障礙，生活不能自理，心理產(chǎn)生巨大落差，即使客觀上獲得支持，卻拒絕他人幫助，使得支持利用度低下〔15〕。此外，個(gè)體處于不健康狀況時(shí)，更傾向于體驗(yàn)生活中的不幸，未感受到家人的支持與尊重，即主觀支持較低。自我效能是負(fù)性生活事件與應(yīng)激反應(yīng)的重要中介因素，自我效能水平將不同程度地直接或間接影響患者的心理健康和康復(fù)過程〔5，16〕。本研究顯示，自我效能對(duì)于殘疾程度的直接效應(yīng)顯著，對(duì)殘疾具有一定的預(yù)測(cè)作用。Vincent-Onabajo等〔17〕研究已證實(shí)，自我效能是比較穩(wěn)定的個(gè)性特征，能反映個(gè)體對(duì)自身潛能的發(fā)揮程度，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)起到緩沖作用，可預(yù)測(cè)個(gè)體的康復(fù)行為和心理健康水平?？梢姡晕倚苁翘岣呋颊呷粘Ｉ罨顒?dòng)能力的一個(gè)重要方面，屬于保護(hù)性因子。鄭舟軍等〔18〕提出高自我效能者對(duì)自身功能恢復(fù)的信心強(qiáng)，其康復(fù)進(jìn)程中適用問題就會(huì)相應(yīng)減少，更易主動(dòng)采取健康行為，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)水平。因此，臨床護(hù)理人員在制定腦卒中后殘疾的干預(yù)策略時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的自我效能水平，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，從而發(fā)揮自我效能對(duì)殘疾預(yù)后的積極影響。

抑郁是腦卒中患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是預(yù)測(cè)卒中后殘疾程度的重要因素〔14，19〕。但Huang等〔20〕研究表明，抑郁狀態(tài)雖是預(yù)測(cè)腦卒中后殘疾患者ADL能力的重要、獨(dú)立因素，但并非最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素。由此推斷，可能存在其他自變量或中介變量直接或間接影響殘疾程度。本研究結(jié)果表明，抑郁狀態(tài)通過3條路徑作用于腦卒中后殘疾，除直接預(yù)測(cè)患者的殘疾狀況外，還存在以社會(huì)支持、自我效能感為中介變量的作用路徑，進(jìn)而影響患者的殘疾狀況。此外，社會(huì)支持也可通過自我效能感間接作用于腦卒中后殘疾。良好的社會(huì)支持可使患者獲得充足的心理支持和情感支持，對(duì)改善患者身心健康和社會(huì)功能具有重要作用。McCarthy等〔21〕研究表明，腦卒中后殘疾患者因ADL能力下降或缺失，擔(dān)心成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)而自卑時(shí)，患者更易表現(xiàn)較低的自我效能水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與家庭成員進(jìn)行有效溝通和交流，聯(lián)合家庭、醫(yī)院和社區(qū)創(chuàng)造有利條件，給予患者理解、關(guān)懷和幫助，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)生積極的心理與生理反應(yīng)，最終將不良情緒對(duì)殘疾的影響降至最低。

抑郁狀態(tài)對(duì)殘疾的影響可通過社會(huì)支持和自我效能變量實(shí)現(xiàn)。因此，在樹立腦卒中患者的干預(yù)理念中，應(yīng)關(guān)注恢復(fù)期腦卒中后殘疾患者心理應(yīng)激過程中社會(huì)支持水平及自我效能，促進(jìn)其社會(huì)支持的完善及高自我效能的形成〔17，22〕。臨床醫(yī)護(hù)人員在腦卒中患者長(zhǎng)期康復(fù)治療過程中，及時(shí)給予患者鼓勵(lì)和正性評(píng)價(jià)，并與其家屬經(jīng)常溝通交流，告知患者病情和情緒狀態(tài)變化，充分發(fā)揮社會(huì)支持功能作用，有助于提高自我效能水平，對(duì)延緩殘疾具有促進(jìn)作用。

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〔2016-10-15修回〕

(編輯 李相軍)

The mediating effects of self-efficacy,social support in the relationship between depression and disability in patients with poststroke disability in recovery phase

LI Juan，ZHOU Yu-Qiu，Lü Yu-Mei，etal.

Campus Daqing，Haerbin Medical University，Daqing 163000，Heilongjiang，China

Objective To explore the relationship between depression and disability in patients with poststroke disability in recovery phase,and the mediation effect of self-efficacy and social support.Methods Totally 378 stroke patients in recovery phase were investigated by using Modified Barthel Index (MBI)，Self-Rating Depression Scale(SDS)，Social Support Rating Scale(SSRS)，General Self-efficacy Scale(GSES).Results Depression and self-efficacy could predict disability directly. Self-efficacy and social support played a mediating role between depression and disability.Conclusions Medical staff should be based on the structural equation model as the foundation，provide comprehensive assessment and individualized targeted interventions and then alleviate disability of stroke patients.

Stroke;Disability;Depression;Social support;Self-efficacy

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71303072)

呂雨梅(1979-)，女，碩士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年護(hù)理及社區(qū)護(hù)理研究。

李 娟(1986-)，女，在讀碩士，主要從事社區(qū)護(hù)理研究。

R743.3

A

1005-9202(2017)10-2531-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.082

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)(大慶)第五附屬醫(yī)院