盧佩穎 沈珊珊 陳旭嬌

老年綜合評估在老年高血壓患者中的應(yīng)用

盧佩穎 沈珊珊 陳旭嬌

目的 探討老年綜合評估（CGA）在老年高血壓患者中的應(yīng)用。方法 選擇457例老年（≥65歲）高血壓患者，分析高血壓病程、分級、血壓控制達標(biāo)否、脈壓差與老年綜合征的關(guān)系。 結(jié)果 高血壓患者檢出老年綜合征4.0（2.5，5.0）種，體位性低血壓、共病（患病種類≥5種）、多重用藥（服用藥物≥5種）、改良巴氏指數(shù)評定表（MBI）≤95分、簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）≤24分、簡版老年抑郁量表15項（GDS-15）≥6分、簡易營養(yǎng)評價法簡表（MNA-SF）≤11分、Tinetti平衡與步態(tài)量表（POMA）≤24分、聽力障礙、視力障礙等發(fā)生率分別為19.7%、69.4%、55.8%、39.2%、28.7%、14.7%、23.0%、43.1%、49.5%和53.0%。病程＞10年組共病率明顯高于≤10年組（P＜0.05）；不同高血壓分級患者在體位性低血壓、GDS-15≥6分、聽力障礙方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。血壓控制達標(biāo)組體位性低血壓發(fā)生率明顯低于未達標(biāo)組（P＜0.05）；脈壓差≤60mm Hg組體位性低血壓、多重用藥、MBI≤95分、MMSE≤24分、聽力障礙的發(fā)生率均低于＞60mm Hg組（均P＜0.05）。 結(jié)論 老年高血壓患者各種老年綜合征發(fā)生率均較高；隨著高血壓病程的延長，易出現(xiàn)多種共病，且血壓未達標(biāo)者易出現(xiàn)體位性低血壓，脈壓差＞60mmHg者易出現(xiàn)體位性低血壓、日常生活活動能力下降、認(rèn)知功能下降和聽力障礙。建議盡早應(yīng)用CGA，根據(jù)結(jié)果進行有效干預(yù)，最大程度地維持和改善老年患者的功能狀況以及生活質(zhì)量。

老年綜合評估 高血壓 應(yīng)用

【Key words】 Comp rehensive geriatric assessment Hypertension App lication

高血壓是常見慢性病之一，患病率隨者人類年齡增長而明顯升高。老年高血壓患者因為其生理功能減退、身體儲備能力下降，易出現(xiàn)功能障礙伴老年綜合征，如跌倒、營養(yǎng)不良及認(rèn)知功能下降等。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的重要工具，它不同于傳統(tǒng)只針對單一器官或系統(tǒng)疾病的評價方式，而是采用多學(xué)科方法評估老年人軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，篩查出影響老年人疾病預(yù)后和增加病死率的老年綜合征，以期最大程度地改善患者的功能狀態(tài)，從而提高其生活質(zhì)量[1]。本研究應(yīng)用CGA對不同血壓控制情況的老年高血壓患者進行疾病、軀體功能、認(rèn)知、心理和社會等多層面評估，旨在揭示CGA的必要性，并為高血壓防治提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 采用典型抽樣方法，選取2013年11月至2016年11月在本院收治的457例老年（≥65歲）高血壓患者，其中男274例，女183例；年齡65～96（78.56± 7.18）歲；BMI（24.00±3.26）kg/m2；高血壓病程≤10年220例，＞10年237例；高血壓分級：Ⅰ級66例，2級178例，3級212例；使用降壓藥種類（鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑）：0種92例，1種186例；2種140例，≥3種39例；血壓控制達標(biāo)306例，未達標(biāo)151例；脈壓差≤60mmHg 206例，＞60mmHg 251例。所有患者符合《中國高血壓防治指南（2010版）》老年原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除各類繼發(fā)性高血壓患者、急性感染性疾病、急性心腦血管疾病、帕金森病，、惡性腫瘤、嚴(yán)重視力或聽力障礙、中重度認(rèn)知功能障礙、功能完全喪失或長期臥床者、無法判定療效或資料不全者。

1.2 方法 患者入院48h內(nèi)完成人口學(xué)資料、高血壓相關(guān)資料及CGA，記錄疾病譜、用藥清單，測定患者血壓并計算脈壓。CGA內(nèi)容包括視力障礙、聽力障礙、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降、抑郁、跌倒風(fēng)險、多重用藥和共病等。

1.2.1 認(rèn)知功能評估 應(yīng)用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）進行認(rèn)知功能篩查，根據(jù)不同的文化程度對應(yīng)的分值確定認(rèn)知功能障礙[2]。

1.2.2 心理情緒評估 應(yīng)用簡版老年抑郁量表15項（GDS-15）[3]進行評估，總分≥6分為抑郁，分值越高說明抑郁程度越嚴(yán)重，必要時請精神衛(wèi)生科醫(yī)師協(xié)助診斷。

1.2.3 軀體功能評估 包括日常生活活動能力評定和平衡步態(tài)測試跌倒情況。應(yīng)用改良巴氏指數(shù)評定表（MBI）評估基本日常生活活動能力，總分≤95分為日常生活活動能力有缺陷[4]。應(yīng)用Tinetti平衡與步態(tài)量表（POMA）測試跌倒風(fēng)險，總分≤24分表示有跌倒風(fēng)險[5]。

1.2.4 營養(yǎng)不良評估 應(yīng)用簡易營養(yǎng)評價法簡表（MNA-SF）評估營養(yǎng)不良風(fēng)險，總分≤7分為營養(yǎng)不良[6]。

1.2.5 視力、聽力評估 運用Snellen視力表和音叉等評估視力、聽力問題。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSSl8.0統(tǒng)計軟件。計量資料為偏態(tài)分布，用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 457例高血壓患者檢出老年綜合征4.0（2.5，5.0）種，體位性低血壓、共病（患病種類≥5種）、多重用藥（服用藥物≥5種）、MBI≤95分、MMSE≤24分、GDS-15≥6分、MNA-SF≤11分、POMA≤24分、聽力障礙、視力障礙等發(fā)生率分別為19.7%（90/457）、69.4%（317/457）、55.8%（255/457）、39.2%（179/457）、28.7%（131/ 457）、14.7%（67/457）、23.0%（105/457）、43.1%（197/457）、49.5%（226/457）、53.0%（242/457）。

2.2 高血壓病程、分級與老年綜合征的關(guān)系 高血壓引起的靶器官損害存在時間效應(yīng)，多數(shù)高血壓并發(fā)癥發(fā)生在10年后，故本文以病程10年為界分成兩組比較老年綜合征患病情況。高血壓病程≤10年、＞10年的患者中分別檢出老年綜合征4（2，5）、4（3，6）種，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其中共病率為＞10年組高于≤10年組（P＜0.05）。高血壓分級為1、2、3級的患者中分別檢出老年綜合征3（2，5）、4（2，6）、4（3，5）種，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其中不同高血壓分級患者在體位性低血壓、GDS-15≥6分、聽力障礙方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 血壓控制是否達標(biāo)、脈壓差與老年綜合征的關(guān)系血壓控制達標(biāo)、未達標(biāo)的患者中分別檢出老年綜合征4（2，5）、4（3，6）種，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其中體位性低血壓發(fā)生率為達標(biāo)組低于未達標(biāo)組（P＜0.05）。脈壓差≤60mmHg、＞60mmHg的患者中分別檢出老年綜合征3（2，5）、4（3，6）種，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中脈壓差≤60mmHg組體位性低血壓、多重用藥、MBI≤95分、MMSE≤24分、聽力障礙的發(fā)生率均低于＞60mmHg組（均P＜0.05），見表2。

表1 高血壓病程和分級與老年綜合征的關(guān)系[例（%）]

表2 血壓控制是否達標(biāo)、脈壓差與老年綜合征的關(guān)系[例（%）]

3 討論

高血壓患者隨著年齡的增長、病程的延長，易出現(xiàn)多種共?。淮送?，心腦血管事件、失能、病死率亦明顯增加。以往我們更多關(guān)注高血壓疾病本身以及高血壓引起的器官、系統(tǒng)等損傷問題，較少去關(guān)注高血壓帶來的老年功能障礙問題，尤其是在高齡合并老年綜合征的問題。迄今為止，僅有一項專門針對老年高血壓患者降壓治療的隨機化臨床試驗（即HYVET研究）[7]，但這項研究所納入的受試者均為一般健康狀況良好者，排除了體質(zhì)虛弱、并存多種疾病、存在認(rèn)知功能障礙等健康狀況較差的患者，因此該研究結(jié)論不能簡單適用于高齡合并老年綜合征者。2016年歐洲高血壓學(xué)會與歐洲老年醫(yī)學(xué)聯(lián)盟針對體質(zhì)虛弱的高齡患者血壓管理發(fā)表了專家建議[8]，認(rèn)為高齡虛弱的高血壓患者具有諸多特殊性，其血壓管理策略不同于一般中青年高血壓患者。因此，制定降壓治療方案時，除了考慮血壓水平，還應(yīng)對患者進行認(rèn)知功能等老年綜合征的評估；降壓治療前應(yīng)認(rèn)真評估降壓治療所帶來的獲益風(fēng)險比，治療過程中應(yīng)密切關(guān)注體位性低血壓、跌倒和骨折等風(fēng)險。CGA是歐美、臺灣老年醫(yī)學(xué)科必備的臨床技能之一，也是中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會目前在國內(nèi)極力推廣的老年科核心技術(shù)之一，它是指對老年人的多種共病、多重用藥、軀體活動能力和平衡功能、認(rèn)知狀態(tài)、情緒問題和社會支持等多層面進行綜合評估[9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入組的老年高血壓病患者認(rèn)知功能損害、情緒障礙、聽力障礙、日常生活活動能力下降、體位性低血壓等老年綜合征發(fā)生率高。其中共病≥5種發(fā)生率高達69.4%，且高血壓病程＞10年者明顯高于≤10年者；39.2%的患者存在日常生活活動能力障礙，53.0%的患者存在視力障礙。這可能會影響老年高血壓患者的治療依從性和自我管理能力，從而影響患者生活質(zhì)量；因此，老年高血壓病管理需要進行日常生活活動能力等綜合評估，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。老年高血壓患者因動脈粥樣硬化，大血管彈性減弱，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加，故有收縮期血壓升高的特點。由于年齡不斷增大、長期慢性高血壓引起的壓力感受器敏感性下降，將會對血管和心室的順應(yīng)性造成影響，尤其是在體位變化時不能有效加快心率，從而導(dǎo)致心輸出量減少、外周血管阻力下降，最終引發(fā)體位性低血壓[10]。體位性低血壓是中老年人常見的臨床現(xiàn)象，已被認(rèn)為是跌倒、心血管事件、衰弱和病死的獨立危險因素[11-14]。樊曉寒等[15]發(fā)現(xiàn)中老年高血壓患者體位性低血壓發(fā)生率為23.8%，與本研究的19.7%相近。從理論上來講，降血壓治療會誘發(fā)或加重老年患者潛在的輕度或無癥狀的體位性低血壓，但國內(nèi)相關(guān)報道降血壓治療不會增加老年高血壓患者的體位性低血壓發(fā)生率[16]。本研究發(fā)現(xiàn)血壓控制達標(biāo)組體位性低血壓發(fā)生率低于未達標(biāo)組，與Bouhanick等[17]研究結(jié)果“高齡患者血壓控制在140mmHg以下者，體位性低血壓患病率低于血壓控制不佳者”相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)血壓分級3級組體位性低血壓發(fā)生率最高，脈壓差＞60mmHg組體位性低血壓發(fā)生率高于≤60mmHg組，與老年高血壓患者收縮壓升高、壓力感受器敏感性下降、自身血壓的調(diào)控機制受到影響等相關(guān)。老年高血壓患者伴有體位性低血壓，更易發(fā)生站立平衡障礙，增加跌倒的風(fēng)險[18]。張麗[19]研究發(fā)現(xiàn)老年人群跌倒率為30.94%，且隨著年齡增加而上升；而本研究發(fā)現(xiàn)43.1%的患者有平衡和步態(tài)測試異常，存在跌倒的風(fēng)險。因此，在臨床工作中合理確定老年高血壓患者的血壓控制達標(biāo)值，合理選擇降壓藥物，可以減少體位性低血壓的發(fā)生，進一步減少跌倒的風(fēng)險。

老年高血壓患者脈壓差增大是卒中、心肌梗死、心力衰竭、病死的危險因素[20]。陳志祥[21]研究指出脈壓差≥60mmHg的老年高血壓患者，其心腦血管疾病發(fā)生率較高。脈壓差是反映動脈硬化的指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)與脈壓差＜60mmHg組比較，≥60mmHg組的老年綜合征更多，日常生活活動能力下降、認(rèn)知功能下降、多重用藥、聽力障礙等發(fā)生率更高。原因可能是老年高血壓患者易合并心腦血管疾病，從而導(dǎo)致日常生活活動能力下降；同時動脈硬化使腦白質(zhì)的高密度區(qū)增多及影響血脂的代謝等機制導(dǎo)致認(rèn)知功能的減退[22]；此外，血管栓塞或痙攣可以導(dǎo)致前庭系統(tǒng)缺血、缺氧，從而影響前庭系統(tǒng)功能，隨著病程及年齡的增加，聽力損害逐漸明顯[23]。

綜上所述，老年高血壓患者除了需要降血壓治療外，還應(yīng)要盡早進行CGA，盡早使血壓控制達標(biāo)，盡可能減小脈壓差，合理選擇藥物，減少體位性低血壓的發(fā)生；對于已出現(xiàn)老年綜合征的患者，還應(yīng)盡早篩查并干預(yù)存在的老年綜合征，兼顧疾病和功能狀況，最大程度地維持和改善老年患者的功能狀況以及生活質(zhì)量。

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Application of comprehensive geriatric assessment in elderly hypertensive patients

LU Peiying,SHEN Shanshan,CHEN Xujiao.Department of Geriatrics,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Objective To assess the app lication of com p rehensive geriatric assessment(CGA)in elderly hypertensive patients. Methods A totalof 457 elderly hypertensive patients aged 65 years or above were adm itted,and the associations of hypertension-related parameters,inc lud ing durations,stages,b lood p ressure control and pulse p ressure(PP),w ith geriatric synd romes were analyzed. Results Themed ian ofgeriatric synd romes was 4.0(2.5-5.0)in hypertensive patients.Among these patients,the p revalence oforthostatic hypotension(OH),comorbid ities(≥5 diseases),polypharmacy(≥5 d rugs),Mod ified Barthel Index(MBI)≤95,Min-MentalState Exam ination(MMSE)≤24,15-item Geriatric Dep ression Scale(GDS-15)≥6,MiniNutritional Assessment Short Form(MNA-SF)≤11,Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment(POMA)≤24,hearing and visual impairmentwas 19.7%,69.4%,55.8%,39.2%,28.7%,14.7%,23.0%,43.1%,49.5%and 53.0%,respectively.Patients w ith＞10 years durations had higher percentage of comorbidities than those w ith≤10 years duration(P＜0.05).There were significantly d ifferences in the incidences of OH,GDS-15≥6 and hearing im pairment in patients w ith different hypertension grades(all P＜0.05).The incidence ofOH was lower in well-controlled hypertension patients than thatofpoorly-controlled hypertensive patients (P＜0.05).Compared w ith patients w ith PP>60mm Hg,those w ith PP≤60mmHg had lower incidence ofOH,polypharmacy,MBI≤95,MMSE≤24 and hearing im pairment(all P＜0.05). Conclusion The elderly hypertensive patients have higher incidence of geriatric synd romes.Patients w ith longer durations aremore p rone to have comorbidities.Poorly-controlled hypertension patients are at g reater risk of OH.Furthermore,the incidence of OH,decreased activities of daily living,cognitive dec line and hearing im pairment is associated w ith PP＞60mm Hg in hypertensive patients.Therefore,early app lication of CGA may guide c linical p ractice to im p rove the quality of life in elderly hypertensive patients.

2017-01-06）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2017-433

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金項目（WKJ2013-2-001）；2015浙江省醫(yī)學(xué)重點創(chuàng)新學(xué)科（老年逆齡醫(yī)學(xué)）項目；2017年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2017KY174）

310013杭州，浙江醫(yī)院老年病綜合示范病房

陳旭嬌，E-mail：lily197459@163.com