江蘇省腫瘤醫(yī)院CT室(江蘇 南京 210009)

顧小榮 王美芹 姜久艷劉念龍

能譜CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用研究＊

江蘇省腫瘤醫(yī)院CT室(江蘇 南京 210009)

顧小榮 王美芹 姜久艷劉念龍

目的 探討能譜CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2014年6月-2016年3月我院腫瘤外科收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的50例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，所有病例患者術(shù)前均行能譜CT掃描，對(duì)所有病例患者CT能譜特征進(jìn)行回顧性分析，并與病理結(jié)果對(duì)照，進(jìn)而探討能譜CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 能譜CT顯示50例胃癌患者病變部位賁門部25例，胃底體部18例，胃竇部7例；低、中、高分化腺癌例數(shù)分別為31例、18例、1例；組織病理學(xué)檢查提示胃癌術(shù)前T分期中T1、T2、T3、T4期所占百分比數(shù)值分別為8.00%、18.00%、52.00%、22.00%。結(jié)論 能譜CT在胃癌術(shù)前分期中有較高的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)胃癌患者進(jìn)行較準(zhǔn)確的術(shù)前分期診斷，為其臨床及時(shí)、合理治療提供科學(xué)理論依據(jù)。

胃癌；能譜CT；術(shù)前分期；價(jià)值

胃癌為國(guó)內(nèi)最常見腫瘤之一，由于胃癌臨床癥狀常不典型或多被掩蓋，因而臨床對(duì)其準(zhǔn)確診斷存在一定困難，早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確分期和及時(shí)適當(dāng)治療可為胃癌患者爭(zhēng)取較好預(yù)后效果[1]；胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確診斷對(duì)合理綜合治療方案及外科手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的評(píng)價(jià)尤為重要，可見對(duì)術(shù)前分期方案進(jìn)行精準(zhǔn)、合理的研究是目前胃癌研究領(lǐng)域共同關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。目前手術(shù)方式是胃癌治療的有效方法之一，手術(shù)過(guò)程包括切除腫瘤、清掃鄰近脂肪及周圍淋巴結(jié)等，術(shù)前明確胃癌TNM分期，并準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫瘤惡性程度是選擇手術(shù)方案及判斷預(yù)后的重要依據(jù)[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，胃癌術(shù)前分期診斷的準(zhǔn)確率逐漸提高，臨床常用的多排螺旋CT、超聲內(nèi)鏡、MRI等診斷方法雖均具有一定診斷價(jià)值，但能譜CT作為一種雙能量成像設(shè)備，提供了全新的多參數(shù)成像診斷模式，實(shí)現(xiàn)物質(zhì)分離與鑒別，因而能譜CT在胃癌診斷中具有更顯著優(yōu)勢(shì)[4]，本研究旨在探討能譜CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2008年8月～2015年7月我院腫瘤外科收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的50例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前均行胃鏡活檢，經(jīng)病理證實(shí)為胃癌；②無(wú)肝腎功能不全；③無(wú)前列腺肥大、心動(dòng)過(guò)速；④患者及其家屬術(shù)前知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)過(guò)放化療；②胃腸道氣體偽影明顯，影響圖像觀察或病灶測(cè)量；③胃腔未充盈或充盈不佳。收集所有病例患者能譜CT掃描資料，其中男26例，女24例，年齡35～68歲，平均年齡(51.50±1.23)歲，所有病例患者術(shù)前均行能譜CT掃描，手術(shù)病理：印戎細(xì)胞癌10例，腺癌28例，胃周脂肪浸潤(rùn)12例。

對(duì)現(xiàn)代宇宙學(xué)界來(lái)說(shuō)，這是自1929年哈伯發(fā)現(xiàn)河外星系紅移即宇宙膨脹現(xiàn)象以來(lái)又一次劃時(shí)代的重大發(fā)現(xiàn)。彭齊亞斯和威爾遜追究令人討厭的噪聲，竟帶來(lái)了現(xiàn)代宇宙學(xué)發(fā)展的第二次高潮，他們獲得了1978年度的諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)，理由是他們的“貢獻(xiàn)是一項(xiàng)根本性的發(fā)現(xiàn)，使人們有可能得到很久以前——在宇宙形成時(shí)——所發(fā)生的宇宙變化過(guò)程的信息?！?/p>

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：病例患者檢查前禁食8h以上，檢查前10min注射10mg山莨菪堿并口服1000ml飲用水使胃腔充盈，患者仰臥位，采用由GE公司提供的寶石能譜CT掃描儀(Discovery CT750HD，GE Healthcare，Wisconsin，USA)進(jìn)行腹部掃描。先行常規(guī)上腹部平掃，掃描范圍為膈頂?shù)诫p腎下極，電壓為120kVp，自動(dòng)mAs調(diào)制，探測(cè)器寬度為0.625mm×64、層厚5mm、間隔5mm、螺距0.984，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6～0.8s。CT增強(qiáng)掃描以能譜掃描模式為主，CT掃描條件：0.7s/r的螺旋掃描速度，0.984的螺距，0.625mm×64mm的探測(cè)器寬度，瞬時(shí)高速切換的高低能量(140和80kVp)電壓，約600mA的管電流，指數(shù)為21.8mGy的腹部CT劑量。增強(qiáng)掃描為雙期動(dòng)態(tài)掃描，雙期動(dòng)態(tài)掃描條件：碘對(duì)比劑為碘普胺，劑量80～120ml，3.5ml/s的注射流率；以腹腔干水平腹主動(dòng)脈內(nèi)CT值監(jiān)測(cè)促發(fā)掃描為動(dòng)脈期掃描開始時(shí)間，達(dá)監(jiān)測(cè)閾值后延遲7s再行掃描，動(dòng)脈期結(jié)束后30s為門靜脈期開始時(shí)間；掃描完畢后，以能譜掃描數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)重建101組圖像(層厚1.25mm，層距1.25mm，能量范圍：40～140keV)。將動(dòng)脈期和靜脈期能譜圖像數(shù)據(jù)傳入ADW4.5(Advantage Worstation 4.5，GE Healthcare，USA)后處理工作站使用GSI軟件包進(jìn)行分析。

1.2.3 組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)為American癌癥聯(lián)合委員會(huì)頒布的第6版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 圖像處理及分析。

1.3.1 所有病例患者能譜CT表現(xiàn)，主要對(duì)病例患者術(shù)前分析診斷結(jié)果進(jìn)行分析。

在鄉(xiāng)村，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為只要記住一些好詞、好句，語(yǔ)文積累就大功告成；要么只強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言典范的積累，背古詩(shī)、名篇、名句，答考試默寫題時(shí)派上用場(chǎng)。在他們來(lái)看，背誦積累說(shuō)到底就是為了得分。通過(guò)積累獲得文化熏陶，提高個(gè)人道德修養(yǎng)，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，不是他們的目標(biāo)。這樣浮躁的社會(huì)，我們的學(xué)生也急功近利。這樣的思想，又怎能在語(yǔ)文考試中獲得高分？

1.3 分析指標(biāo)

輸水系統(tǒng)部分：提水泵站布置于距大壩約800 m處，泵站裝機(jī)3臺(tái)，單機(jī)560 kW，總裝機(jī)1 680 kW，其中一臺(tái)備用；提水流量1.089 m3/s，最大提水揚(yáng)程51.14 m；引水線路總長(zhǎng)16.019 km，設(shè)計(jì)引用流量1.089 m3/s，前后段輸水管道采取雙管布置，管徑均為DN800，前段輸水管道采用預(yù)制混凝土管，長(zhǎng) 1.116 km，后段輸水管道采用預(yù)應(yīng)力混凝土管，長(zhǎng)9.053 km，管道出口接水廠；中段輸水隧洞為城門洞形無(wú)壓隧洞，長(zhǎng)5.85 km，過(guò)水?dāng)嗝鏋? m×2 m。建3.5萬(wàn)kV變電站1座。

2.2 常規(guī)混能軸位圖像與術(shù)后病理評(píng)估胃癌T分期對(duì)比能譜CT常混能軸位圖像對(duì)胃壁T分期診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性值分別見表1。

1.2.2 CT圖像后處理分析：依據(jù)第6版標(biāo)準(zhǔn)的多排螺旋CT判斷胃癌浸潤(rùn)深度標(biāo)準(zhǔn)，由我院3名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師在得知胃鏡檢查結(jié)果前提下，將常規(guī)混能軸位薄層數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站(GE AW 4.4)，并采用GSI Viewer軟件分別行橫軸位、冠狀位、矢狀位并將MPR進(jìn)行多向調(diào)整，重建層厚和層間據(jù)以2.0mm為主，MPR多向調(diào)整操作步驟：固定點(diǎn)為原始薄層軸位圖像原發(fā)病灶最大層面，并繞X、Y、Z軸轉(zhuǎn)動(dòng)層面，力求以同層展示最大范圍胃癌病變，MPR重建圖像以與胃癌病灶長(zhǎng)軸方向相垂直，由該3名醫(yī)師對(duì)上述不同軸位圖像進(jìn)行第一次讀片，并分析胃癌術(shù)前分期情況。

2.1 所有研究對(duì)象均具有完整的臨床資料25例病變部位為賁門部，術(shù)前分期：2例T1期，6例T2期，12例T3期，5例T4期；18例為胃底體部(9例胃底部，9例胃體部)，術(shù)前分期：2例T1期，2例T2期，9例T3期，5例T4期；7例為胃竇部，術(shù)前分期：1例T2期，5例T3期，1例T4期。病理結(jié)果顯示：低、中、高分化腺癌例數(shù)分別為31例、18例、1例；組織病理學(xué)檢查提示胃癌術(shù)前T分期中T1、T2、T3、T4期所占百分比數(shù)值分別為8.00%、18.00%、52.00%、22.00% 。

將蜂蜜樣品置于40 ℃數(shù)顯恒溫水浴鍋中加熱20 min，過(guò)200目篩除去蜂蜜樣品中不溶性的雜質(zhì)，真空脫氣。

2 結(jié) 果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.2 CT常規(guī)混能軸位圖像與術(shù)后病理評(píng)估胃癌T分期對(duì)比。

2.3 圖像處理及分析見圖1-8。

3 討 論

胃癌為一種起源于胃粘膜上皮的常見惡性腫瘤，有較高發(fā)病率，為目前全世界發(fā)病率及死亡率均較高的惡性腫瘤之一[5]，多排螺旋CT成像已逐漸廣泛應(yīng)用于胃癌術(shù)前分期及分化程度的診斷中，但診斷過(guò)程中仍存在一定的問(wèn)題，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，能譜CT在胃癌診斷中的應(yīng)用逐漸廣泛，其具有一次掃描即可獲得高能量圖像、低能量圖像及混合圖像顯著優(yōu)點(diǎn)[6]。

能譜CT具有較多優(yōu)勢(shì)，如具有常規(guī)螺旋CT的不同后處理功能，并具有全新掃描技術(shù)和分析方法，目前其在臨床應(yīng)用中于不同層次能量水平下對(duì)疾病均有一定診斷價(jià)值[7]。目前能譜CT在胃癌應(yīng)用的研究涉及較多方面如對(duì)胃癌分化程度有定量評(píng)估作用，對(duì)患者病理類型有較好的術(shù)前評(píng)估作用，對(duì)胃癌前病變亦具有較好的術(shù)前評(píng)估作用，且有研究顯示功能CT成像在胃癌診治中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值[8]，但有關(guān)能譜CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用相關(guān)報(bào)告較少涉及，為此本研究主要目的是探討能譜CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值。Lv P[9]等研究認(rèn)為能譜CT在70keV條件下，具有較小的單能量圖像噪聲，可見在70keV條件下CT圖像可提供更優(yōu)的圖像信噪比。腫瘤穿透漿膜早期以及周圍炎癥反應(yīng)均會(huì)引起胃周脂肪間隙密度增高或漿膜面毛糙，只有漿膜面呈結(jié)節(jié)狀改變才可診斷為腫瘤穿透漿膜，由于部分容積效應(yīng)的影響，在CT上較難顯示[10]；此外腹腔內(nèi)脂肪含量少的患者可同時(shí)表現(xiàn)為脂肪間隙密度的增高，因而螺旋CT對(duì)胃漿膜面侵犯診斷準(zhǔn)確性不高，而能譜CT對(duì)胃癌病灶是否侵犯漿膜面的診斷有較高準(zhǔn)確性[11]。同時(shí)本次研究還顯示能譜CT聯(lián)合后處理重建技術(shù)可在一定程度上克服部分部分容積效應(yīng)，有效降低誤診率，以往的多排螺旋CT對(duì)胃癌T1期的檢出率不高。聯(lián)合多平面重組圖像對(duì)術(shù)前T1期胃癌診斷準(zhǔn)確率較單純軸位圖像高，但增長(zhǎng)幅度不大，可能與本次研究中樣本量較小有關(guān)。胃癌T2期病變胃壁浸潤(rùn)深度伴有進(jìn)一步局灶性增厚，但具有較清晰的外邊界光整和較清晰的病灶周圍脂肪間隙，與T3期病變可較好區(qū)別，最佳單能量軸位聯(lián)合矢狀位圖像和多向調(diào)整MPR圖像具有較高的診斷胃癌原發(fā)灶的T3分期效能，提示最佳單能量軸位聯(lián)合冠狀位圖像或常規(guī)混能量圖像聯(lián)合多向調(diào)整MPR圖像均具有較高診斷效能[12]。能譜CT之所以在胃癌術(shù)前分期中有較好的診斷價(jià)值，是因?yàn)槠鋺?yīng)用過(guò)程中采用快速的kV開關(guān)法，兩種能量可瞬時(shí)切換，有較好高低能量數(shù)據(jù)瞬時(shí)采集能力，并具有多參數(shù)成像技術(shù)，其可產(chǎn)生具有不同物質(zhì)特征性的吸收曲線，并可對(duì)物質(zhì)進(jìn)行分離，生成不同的等密度圖像，為臨床疾病診斷提供更為全面更為科學(xué)的參考信息，能譜CT在腫瘤鑒別及定性方面有著較廣泛的應(yīng)用前景，已成為胃癌診斷及術(shù)前分期評(píng)估中的一種新的方法[13]。

2)由液氮冷浸前后的掃描電鏡觀察可知，液氮對(duì)飽水煤樣的破壞程度遠(yuǎn)高于干燥煤樣，水結(jié)冰體積膨脹作用導(dǎo)致煤樣出現(xiàn)裂隙延伸、裂隙加寬等現(xiàn)象，使煤體滲透能力大幅度提高。

表1 常規(guī)混能軸位圖像與術(shù)后病理評(píng)估胃癌術(shù)前分期比較

圖1-6提示為賁門中分化腺癌，以最佳單能量分析，顯示58keV的最佳單能量水平。圖1-5提示最佳單能量軸位圖像，MPR多向調(diào)整，矢狀位圖像，冠狀位圖像；圖5和圖6分別為常規(guī)混能多向調(diào)整MPR圖像所顯示病灶及矢狀位圖像所顯示病灶；圖1-4病灶對(duì)比度較圖5-6明顯，依據(jù)圖1可診斷病灶為T2分期，并聯(lián)合圖2、圖3、圖4可診斷為T3期，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為病變侵及全肌層，并證實(shí)漿膜面受侵。依據(jù)圖7、8分別為最佳單能量軸位及多向調(diào)整MPR圖像，并可診斷為胃竇部中分化腺癌；圖7提示胃竇周圍脂肪間隙模糊圖像；圖8提示多向調(diào)整MPR對(duì)胃竇可全程顯示，周圍脂肪間隙清晰，可診斷為T2期，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為T2期。

綜上，能譜CT對(duì)胃癌術(shù)前分期診斷有較高的應(yīng)用價(jià)值，能譜CT聯(lián)合多種平面重組技術(shù)在胃癌T分期診斷中具有較高價(jià)值，為其臨床治療方案的制定提供科學(xué)合理依據(jù)。

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(本文編輯: 汪兵)

Application of Energy Spectrum CT in Preoperative Staging of Gastric Cancer

GU Xiao-rong, WANG Mei-qin, JIANG Jiu-yan, et al．, CT Room, Tumor Hospital of Jiangsu Province, Nanjing 210009, Jiangsu Province, China

Objective To investigate the application value of CT in preoperative staging of gastric cancer． Methods The clinical data of 50 patients with advanced gastric cancer confirmed by operation and pathology who were treated in our hospital during June 2014 - March 2016 were analyzed retrospectively． All patients underwent energy spectrum CT scan and the results were compared with the pathological results to explore the application value of energy spectrum CT in preoperative staging of gastric cancer． Results Energy spectrum CT showed that lesions in 50 cases of gastric cancer patients distributed in cardia in 25 cases, in fundus of stomach in 18 cases and in antrum in 7 cases． The numbers of cases with lowly, moderately and highly differentiated adenocarcinoma were 31, 18 and 1 case, respectively． Histopathological examination showed that the percentages of stage T1, T2, T3 and T4 in preoperative T stage were 8．00%, 18．00%, 52．00% and 22．00%, respectively． Conclusion Energy spectrum CT is of high application value in the preoperative staging of gastric cancer． It can provide a scientific basis for the timely and reasonable treatment of patients with gastric cancer．

Gastric cancer; Energy spectrum CT; Preoperative staging; Value

R445.3；R735.2

A

國(guó)家自然科學(xué)基金(81201215,81371715）

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.033

劉念龍

2017-05-02